LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG

KEMUNING RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :

Bekti nurpri setiyani

1811040069

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018
1. Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin,
2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah
di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab
stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi
arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun
(Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat disimpulkan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu
jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan
otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.
2. Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis
adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding
arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang
mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk
 vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan
otak.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
a. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
b. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan
berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
c. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau
kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual,
spesial dan kehilangan sensori.
d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius
transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin
simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan
defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi
ekstensif).

4. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK

Stroke hemoragik dapat menyebabkan
a. Infark Serebri
b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus
normotensive
c. Fistula caroticocavernosum
d. Epistaksis
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
5. Patofisiologi
Ada dua bentuk CVA bleeding
a. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema
di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus,
sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
b. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.
Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah
besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak
dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel
otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah
keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK
yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul
nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda
rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak
juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan
dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme
diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan
dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di
ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi
otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat
berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan
aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar
metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik
anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
 6. Pathway
peningkatan tekanan
iskemik

aneurisma

perdarahan
arachnoid /ventrikel

Hematoma Cerebral

PTIK/Herniasi cerebral

penurunan penekanan saluran vasopasme arteri

kesadaran pernafasan cerebral/saraf
cerebral

ketidakefektifan
pola nafas area grocca

kerusakan fungsi N.
VII dan N. XII

hambatan
komunikasi verbal
Resiko aspirasi resiko trauma resiko jatuh
7. Pemeriksaan Penunjang
1) Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri.
2) Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3) CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4) MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi
dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul
dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
6) Pemeriksaan laboratorium
 Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
 Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
 Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
 gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
  Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
a. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central
jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia
(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
c. Pengobatan
 Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
 Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
 Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi
umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.
9. Fokus Pengkajian
a. Pengkajian
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
b. Pengkajian Fokus:
1) Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2) Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3) Integritas Ego.
 Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4) Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
5) Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
6) Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7) Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
8) Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara
nafas, whezing, ronchi.
9) Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
10) Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
10. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a) Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
 b) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
c) Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
d) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
e) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik
f) Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
g) Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas
tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

11. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitoring neurologis
Perfusi jaringan diharapkan suplai aliran darah keotak lancar a. Monitor ukuran,
serebral b.d aliran dengan kriteria hasil: kesimetrisan, reaksi dan
darah ke otak - Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai bentuk pupil
terhambat. de-ngan hilang b. Monitor tingkat
- Berfungsinya saraf dengan baik kesadaran klien
- Tanda-tanda vital stabil c. Monitir tanda-tanda vital
d. Monitor keluhan nyeri
kepala, mual, muntah
e. Monitor respon klien
terhadap pengobatan
f. Hindari aktivitas jika
TIK meningkat
g. Observasi kondisi fisik
klien
 Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas
dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
intruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, a) Libatkan keluarga untuk

komunikasi verbal diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi membantu memahami /
b.d penurunan lagi dengan kriteria hasil: memahamkan informasi
sirkulasi ke otak  dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dari / ke klien
perawat b) Dengarkan setiap
 dapat mengerti dan memahami pesan- ucapan klien dengan
pesan melalui gambar penuh perhatian
  dapat mengekspresikan perasaannya secara c) Gunakan kata-kata
verbal maupun nonverbal sederhana dan pendek
dalam komunikasi
dengan klien
d) Dorong klien untuk
mengulang kata-kata
e) Berikan arahan /
perintah yang sederhana
setiap interaksi dengan
klien
f) Programkan speech-
language teraphy
g) Lakukan speech-
language teraphy setiap
interaksi dengan klien
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Kaji kamampuan klien
diri; diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, untuk perawatan diri
mandi,berpakaian, dengan kriteria hasil: 2. Pantau kebutuhan klien
makan,  Klien dapat makan dengan bantuan orang untuk alat-alat bantu
lain / mandiri dalam makan, mandi,
 Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang berpakaian dan toileting
lain 3. Berikan bantuan pada
 Klien dapat memakai pakaian dengan klien hingga klien
bantuan orang lain / mandiri sepenuhnya bisa mandiri

 Klien dapat toileting dengan bantuan alat 4. Berikan dukungan pada

 Kaji kamampuan klien untuk perawatan klien untuk

diri menunjukkan aktivitas

 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat normal sesuai

bantu dalam makan, mandi, berpakaian kemampuannya

dan toileting 5. Libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan
  Berikan bantuan pada klien hingga klien 2. perawatan diri klien
sepenuhnya bisa mandiri
 Berikan dukungan pada klien untuk
menunjukkan aktivitas normal sesuai
kemampuannya
 Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan
o perawatan diri klien

4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Ajarkan klien untuk

mobilitas fisik b.d selama, diharapkan klien dapat melakukan latihan rentang gerak
kerusakan pergerakan fisik dengan kriteria hasil : aktif pada sisi ekstrimitas
neurovas-kuler o Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop yang sehat
o Pasien berpartisipasi dalam program 2. Ajarkan rentang gerak
latihan pasif pada sisi
o Pasien mencapai keseimbangan saat duduk ekstrimitas yang parese /
o Pasien mampu menggunakan sisi tubuh plegi dalam toleransi
yang tidak sakit untuk kompensasi nyeri
hilangnya fungsi pada sisi yang 3. Topang ekstrimitas
parese/plegi dengan bantal untuk
mencegah atau
mangurangi bengkak
4. Ajarkan ambulasi sesuai
dengan tahapan dan
kemampuan klien
5. Motivasi klien untuk
melakukan latihan sendi
seperti yang disarankan
 6 Libatkan keluarga untuk
membantu klien latihan
sendi
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama, 1. Beri penjelasan pada klien
integritas kulit b.d diharapkan pasien mampu mengetahui dan tentang: resiko adanya
immobilisasi fisik mengontrol resiko dengan kriteria hasil : luka tekan, tanda dan
o Klien mampu menge-nali tanda dan gejala gejala luka tekan,
adanya resiko luka tekan tindakan pencegahan agar
o Klien mampu berpartisi-pasi dalam tidak terjadi luka tekan)
pencegahan resiko luka tekan (masase 2. Berikan masase
sederhana, alih ba-ring, manajemen sederhana
nutrisi, manajemen tekanan). a. Ciptakan lingkungan
yang nyaman
b. Gunakan lotion,
minyak atau bedak
untuk pelicin
c. Lakukan masase
secara teratur
d. Anjurkan klien untuk
rileks selama masase
e. Jangan masase pada
area kemerahan utk
menghindari
kerusakan kapiler
f. Evaluasi respon klien
terhadap masase

3. Lakukan alih baring

a. Ubah posisi klien
setiap 30 menit- 2 jam
 b. Pertahankan tempat
tidur sedatar mungkin
untuk mengurangi
kekuatan geseran
c. Batasi posisi semi
fowler hanya 30 menit
d. Observasi area yang
tertekan (telinga, mata
kaki, sakrum,
skrotum, siku,
ischium, skapula)
4. Berikan manajemen
nutrisi
a. Kolaborasi dengan
ahli gizi
b. Monitor intake nutrisi
c. Tingkatkan masukan
protein dan
karbohidrat untuk
memelihara ke-
seimbangan nitrogen
positif

5. Berikan manajemen
tekanan
a. Monitor kulit adanya
kemerahan dan pecah-
pecah
b. Beri pelembab pada
kulit yang kering dan
pecah-pecah
 c. Jaga sprei dalam
keadaan bersih dan
kering
d. Monitor aktivitas dan
mobilitas klien
b. - Beri bedak atau
kamper spritus pada
area yang tertekan
6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan perawatan, Aspiration Control
berhubungan diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien Management :
dengan penurunan dengan kriteria hasil : a. Monitor tingkat
tingkat kesadaran o Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi kesadaran, reflek batuk
pernafasan normal dankemampuan menelan
o Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi b. Pelihara jalan nafas
aspirasi c. Lakukan saction bila
diperlukan
d. Haluskan makanan yang
akan diberikan
e. Haluskan obat sebelum
pemberian
7 Resiko Injuri Setelah dilakukan tindakan perawatan, Risk Control Injury
berhubungan diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien a. menyediakan lingkungan
dengan penurunan dengan kriteria hasil: yang aman bagi pasien
tingkat kesadaran o bebas dari cedera b. memberikan informasi
o mampu menjelaskan factor resiko dari mengenai cara mencegah
lingkungan dan cara untuk mencegah cedera
cedera c. memberikan penerangan
o menggunakan fasilitas kesehatan yang ada yang cukup
 d. menganjurkan keluarga
untuk selalu menemani
pasien
8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan perawatan, Respiratori Status
efektif diharapkan pola nafas pasien efektif dengan Management
berhubungan kriteria hasil : - Pertahankan jalan nafas
dengan penurunan o Menujukkan jalan nafas paten ( tidak yang paten
kesadaran merasa tercekik, irama nafas normal, a. Observasi tanda-tanda
frekuensi nafas normal,tidak ada suara hipoventilasi
nafas tambahan b. Berikan terapi O2
o Tanda-tanda vital dalam batas normal c. Dengarkan adanya
kelainan suara
tambahan
d. Monitor vital sign

DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba MedikaKumar V, Cotran RS, Robbins SL.
Buku ajar patologi. 7 nd ed , Vol. 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC, 2007

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4.

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC