Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.2. SKOR
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.4.2. SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi,
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan
Bukti pelaksanaan
kembali tata
peninjauan ulang
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
serta masyarakat
dalam pelaksanaan
dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian
akuntabilitas kinerja
para penanggung
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen
kontrak/PKS
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian informasi
dari puskesmas
kepada masyarakat,
dan sebaliknya
bagaimana puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
Jumlah 0
KRITERIA 4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program inovasi. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jadual kegiatan, rencana
program kegiatan.
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
B
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
SK penetapan
Penanggung jawab UKM
(lihat 2.3.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan
tiap program UKM.
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.5.
SKOR
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.4.2. SKOR
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang B
sda
sda
sda
Melaksanakan monitoring
Sesuai SOP
Sesuai SOP
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg hak
dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas pendaftaran,
bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Pedoman/SOP Triase
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
Rekam medis
1.SK/Kebijakan pelayanan
klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. 2. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. 3. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
REGULASI OBSERVASI
SOP layanan terpadu, jika bukti pertemuan (UANG), dan bukti
perlu pelayanan dengan pelaksanaan layanan dengan
pendekatan tim dalam rekam medik
pendekatan tim
REGULASI OBSERVASI
SOP Informed consent Bukti pelaksanaan informed
consent, format hasil informed
consent yang telah dilakukan
REGULASI OBSERVASI
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pertemuan --> UANG, serta
rujukan (dalam panduan media informasi ttg prosedur
rujukan disebutkan kriteria rujukan dan jejaring faskes rujukan
rujukan)
Bukti rujukan pasien pada rekam
medis dan format rujukan(cocokan
dengan kriteria rujukan),
mengamati proses rujukan bila
saat pendampingan ada pasien yg
dirujuk
SOP persiapan pasien rujukan Bukti pertemuan --> UANG (EP 1),
REGULASI OBSERVASI
SOP Rujukan memperhatikan cara pemberian
informasi rujukan kepada
pasien/keluarga pasien bila saat itu
ada kasus rujukan
REGULASI OBSERVASI
SOP Rujukan ,SK dan Panduan Bukti resume klinis pada rekam
memuat tentang resume medis dan form rujukan pasien
klinis rujukan
REGULASI OBSERVASI
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis kegiatan
kebijakan/panduan rujukan monitoring pasien pada rujukan
apakah ada ketentuan untuk langsung (form
melakukan monitoring kondisi monitoring/observasi pasien)
pasien pada pasien yang
dirujuk
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan
pelayanan klinis/pedoman
pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk
menghindari pengulangan
yang tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kelengkapan pendokumentasian
rekam medis baik tindakan,
pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak
perl
SOP pembedahan
proses pelayanan rawat jalan/rawat inap Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
yang memperhatikan hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pelayanan yang
pasien memperhatikan hak
dan kewajiban pasien
sda
observasi proses pelayanan klinis, telaah wawancara pada petugas:
rekam medis tertutup maupun terbuka acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan
proses pelaksanaan triase di ruang gawat pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan
darurat/ruang pelayanan triase
WAWANCARA SIMULASI
petugas pemberi layanan klinis proses pelayanan dengan
pendekatan tim
WAWANCARA SIMULASI
petugas dan pasien/keluarga format informed consent
atau logbook informed
consent
petugas
WAWANCARA SIMULASI
petugas dan pasien/keluarga pasien
petugas pemberi layanan klinis Telaah rekam medis dan
(bagaimana proses, kriteria rujukan, dan proses rujukan
bagaimana memastikan pasien diterima
di faskes tujuan rujukan)
WAWANCARA SIMULASI
petugas dan pasien/keluarga pasien Meminta praktisi klinis untuk Mintalah praktisi klinis
mensimulasikan pemberian untuk mensimulasikan
informasi rujukan (berikan proses rujukan (berikan
skenario kasus) skenario kasus)
petugas dan pasien/keluarga pasien sda (perhatikan isi informasi) sda (perhatikan isi
informasi)
WAWANCARA SIMULASI
petugas pemberi layanan klinis
WAWANCARA SIMULASI
Petugas pemberi layanan klinis simulasi proses rujukan pada
pasien kritis
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis dan
penunjang untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
sda
tanyakan informasi apa saja
yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda sda
Puskesm:
Kab./Ko :
Tanggal :
Surveior:
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan membuat SK dan sop
prosedur untuk permintaan permintaanpemeriksaan
pemeriksaan, penerimaan penerimaan dan pengambilan
spesimen, pengambilan dan spesimen dan penyimpanan
Kebijakan/panduan
penyimpan spesimen pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur
pemeriksaan laboratorium
membuat sop pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan Membuat sop monitoring
secara berkala terhadap kepatuhan terhadap prosedur dan
pelaksanaan prosedur tersebut melakukan monitoring kepatuhan Bukti monitoring
terhadap prosedur pemeriksaan kepatuhan terhadap
lab prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan membuat SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
tindak lanjut terhadap tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah medis SOP pengelolaan pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
apakah sesuai dengan prosedur limbah
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
membuat kebijakan pelayanan lab penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu membuat pemantauan pelaporan
melaporkan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan lab Bukti Hasil
yang urgen/gawat darurat pemantauan pelaporan
diukur. hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif
digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur kolaboratif untuk
SOP pelaporan hasil
untuk pelaporan hasil yang membuat SOP pelaporan hasil menentukan kriteria
pemeriksaan dan pemeriksaan
kritis dan pemeriksaan hasil lab yang krities,
mensosialisasikannya laboratorium yang
diagnostik dan menyusun
kritis,
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut
menetapkan nilai ambang panduan/SOP
kritis untuk setiap tes pelaporan hasil
membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan dan laboratorium yang
mensosialisasikannya kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut
menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis Panduan/SOP
dari pemeriksaan diagnostik pelaporan hasil
harus dilaporkan pemeriksaan
Puskesmas membuat Panduan ./
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut
menetapkan apa yang dicatat
di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
membuat SOP pelaporan hasil
pemeriksaan dan kritis menyebutkan
mensosialisasikannya bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia
esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
membuat kebijakan pelayanan lab
dan jenis reagensia esensial tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai/rentang nilai Kebijakan tentang
rujukan untuk setiap rentang nilai yang
pemeriksaan yang membuat kebijakan rentang nilai
rujukan hasil pemeriksaan lab menjadi rujukan hasil
dilaksanakan pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Pemeriksaan yang
dilakukan oleh laboratorium Mewajibkan lab yang
luar harus mencantumkan bekerja sama untuk Laporan hasil
membuat sop laporan hasil
rentang nilai pemeriksaan mencantumkan rentang pemeriksaan
nilai (lihat pada laboratorium luar
dokumen PKS)
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan membuat SOP pengendalian mutu Kebijakan/panduan
prosedur pengendalian mutu lab dan mensosialisasikannya pelayanan lab memuat
pelayanan laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program membuat KAK program
keselamatan/keamanan keselamatan laboratorium
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang Kerangka
potensial di laboratorium dan acuan/rencana program Bukti pelaksanaan
di area lain yang mendapat keselamatan/keamanan program
pelayanan laboratorium. laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian Ketua Tim Mutu dan Tim
dari program keselamatan di membuat program mutu dan
Keselamatan pasien yang Program mutu
Puskesmas puskesmas dan
didalamnya mencakup program
keselamatan / keamanan Keselamatan Pasien di
laboratorium Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang Membuat SK dan panduan Data hasil analisis
digunakan untuk menilai dan Farmasi serta melakukan analisis kebutuhan obat;
mengendalikan penyediaan kebutuhan obat-obatan yang UANG; SK pelayanan
dan penggunaan obat harus tersedia di Puskesmas; Kebijakan/Panduan farmasi; SOP penilaian
melakukan pertemuan untuk pelayanan farmasi, dan pengendalian
membahas kebijakan/ panduan yang didalamnya penyediaan dan
pelayanan farmasi yang memuat metoda untuk penggunaan obat
didalamnya memuat metode menilai,
untuk menilai, mengendalikan
penyediaan obat dan penggunaan mengendalikan
obat; membuat SOP penilaian dan penyediaan dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat.SOP
penggunaan obat penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas melakukan pertemuan yang Kebijakan pelayanan
yang berhak memberikan membahas kebijakan pelayanan farmasi yang
resep farmasi yang di dalamnya memuat didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja yang ketentuan tentang siapa
berhak memberi resep
saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan pertemuan untuk membahas Kebijakan pelayanan
penyimpanan obat tentang Kebijakan pelayanan farmasi yang
farmasi yang didalamnya memuat didalamnya memuat
tentang persyaratan penyimpanan tentang persyaratan
obat; Membuat SOP penyimpanan penyimpanan obat.
obat SOP penyimpanan obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada Membuat SOP pelabelan obat; cek bukti pelabelan observasi cara
pasien disertai dengan label melakukan pelabelan obat sesuai obat pelabelan obat
obat yang jelas (mencakup dengan SOP sesuai dengan
nama, dosis, cara pemakaian daftar tilik dalam
SOP pelabelan
obat dan frekuensi obat
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai melaksanakan pemberian SOP pemberian lakukan
dengan informasi penggunaan informasi penggunaan obat informasi penggunaan observasi pada
obat yang memadai dengan tentang efek samping dan efek obat saat pemberian
bahasa yang dapat dimengerti yang tidak diharapkan obat pada pasien
apakah disertai
oleh pasien/keluarga pasien penjelasan
menggunakan
bahasa yang
dapat
dimengerti oleh
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan
efek samping obat membuat SOP pelaporan efek SOP pelaporan efek
samping obat samping obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat pelaksanaan tindak lanjut, SOP tindak lanjut efek Bukti tindak lanjut
dan KTD ditindaklanjuti dan pencatatan kejadian efek samping samping obat dan KTD terhdap kejadian efek
didokumentasikan obat, KTD dan tindak lanjut samping obat dan
KTD
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk membuat SOP identifikasi dan SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan obat dan KNC pemberian obat dan
pemberian obat dan KNC KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat Pelaksanaan pelaporan kesalahan
dan KNC dilaporkan tepat kesalahan pemberian obat dan Laporan kesalahan
waktu menggunakan prosedur KNC sesuai waktu yang ditentukan pemberian obat dan
baku KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas Meenetapkan petugas SK Penanggung jawab
kesehatan yang bertanggung penanggung jawab tindak lanjut tindak lanjut terhadap
jawab mengambil tindakan terhadap pelaporan insiden pelaporan insiden
untuk pelaporan diidentifikasi kesalahan pemberian obat kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia Penyediaan obat-obat emergency Kebijakan pelayanan bukti
pada unit-unit dimana akan di unit layanan; membuat SOP farmasi didalamnya ketersediaan
diperlukan atau dapat terakses penyediaan dan penyimpanan, memuat ketentuan obat emergensi
segera untuk memenuhi monitoring, dan pengantian tentang penyediaan pada unti
obat0obat emergency di unit kerja dan penyimpanan, pelayanan
kebutuhan yang bersifat monitoring dan
emergensi penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang pelaksanaan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
menetapkan bagaimana obat emergency di unit layanan; farmasi didalamnya
emergensi disimpan, dijaga membuat SOP penyediaan, memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan penyimpanan, monitoring, dan tentang penyediaan
penggantian obat- obat dan penyimpanan,
atau pencurian emergency di unit kerja monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor Pastikan sudah ada SOP SOP monitoring bukti pelaksanaan
dan diganti secara tepat waktu monitoring penyediaan obat penyediaan obat monitoring dan
sesuai kebijakan Puskesmas emergrnsi dan lakukan emergency di unit kerja penggantian obat
setelah digunakan atau bila pelaksanaan monitoring emergensi
penyediaan obat emergency di
kedaluwarsa atau rusak unit kerja
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
Kelengkapan berkas
yang berlaku.
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Kebijakan pelayanan Bukti evaluasi thd
radiodiagnostik (yang pelayanan
didalamnya memuat radiodiagnostik,
juga tentang jenis-jenis termasuk di
pelayanan yang dalamnya: monitoring
disediakan). SOP compliance rate
pelayanan prosedur pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
Kerangka
keamanan dan antisipasi Bukti pelaksanaan
acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di program pengamanan
program dan SOP
dalam atau di luar unit kerja radiasi
pengamanan radiasi
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan
diagnostik SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyarata
n petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh
pengalaman yang memadai petugas yang
menginterpretasi hasil kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten Bukti verifikasi dan
yang memadai, memverifikasi laporan oleh petugas
dan membuat laporan hasil yang kompeten
pemeriksaan
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan tentang harapan SK tentang ketetapan
waktu pelaporan hasil kerangka waktu
pemeriksaan. pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil monitoring, dan
hasil pemeriksaan diukur, tindak lanjut
dimonitor, dan ditindak lanjuti monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan PKM membuat Rencana Program
peralatan radiologi dan pemeliharaan peralatan radiologi Rencana program
pemeliharan peralatan bukti pelaksanaan
dilaksanakan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
inventarisasi peralatan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi cek isi program apakah bukti inspeksi dan
dan testing peralatan termasuk inspeksi dan testing
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
dan perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan
semua perbekalan penting SK tentang film,
ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain Hasil evaluasi
tersedia terhadap ketersediaan Ketersediaan
X-ray film, reagensia film, reagensia,
dan perbekalan yang dan perbekalan
lain
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan
dibawah pimpinan seseorang radiodiagnostik
yang kompeten didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 6 6. Penanggung jawab
pelayanan memantau dan me- Hasil pemantauan dan
review pelayanan radiologi review pelayanan
yang disediakan radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu Lakukan wawancara:
untuk pelayanan bagaimana kontrol
radiodiagnostik, dan mutu dilakukan dalam
dilaksanakan. Rencana program pelayanan
Bukti pelaksanaan radiodiganostik
pengendalian mutu
program control mutu
radiodiagnostik
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode pertemuan pembahasan
klasifikasi diagnosis dan penetapan standar kode klasifikasi
terminologi lain yang diagnosa dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan dan menetapkan SK
tentang stadarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis kode klasifikasi UANG, SK, Cek
diagnosis dan penulisan dalam
terminologi yang rekam medis
digunakan
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan pertemuan merumuskan Kebijakan pengelolaan UANG, SK, SOP
prosedur akses petugas kebijakan pengelolaan rekam rekam medis yang
terhadap informasi medis medis yang memuat tentang didalamnya berisi
ketentuan akses terhadap rekam tentang ketentuan akses
medis, menetapkan SK, membuat
SOP dan sosialisasi terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap membuat uraian tugas dan Ketetapan tentang buku peminjaman
informasi yang dibutuhkan tanggung jawab petugas rekam pemberian hak akses rekam medis,
dilaksanakan sesuai dengan medis kepada praktisi dokumentasi sesuai
tugas dan tanggung jawab kesehatan yang boleh ketentuan (surat
mengakses peminjaman,dll)
EP 3 3. Akses petugas terhadap membuat daftar tilik akses SOP daftar tilik dan hasil Amati siapa saja Tanyakan pada
informasi dilaksanakan sesuai petugas terhada rekam medis analisa yang dapat petugas rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur mengakses tentang siapa saja
rekam medis yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai pertemuan untuk membahas UANG, SK, SOP lakukan Tanyakan pada
rekam medis bagi setiap tentang ketentuan penyimpanan observasi petugas rekam medis
pasien dengan metoda dan pemrosesan rekam medis bagaimana cara bagaimana
identifikasi yang baku identifikasi cara/metoda
Kebijakan pengelolaan rekam medis. identifikasi rekam
rekam medis yang Lakukan medis
didalamnya berisi observasi
ketentuan tentang apakah setiap
keharus tiap pasien pasien
mempunyai satu rekam mempunyai
rekam medis
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup pertemuan membahas tentang isi
diagnosis, pengobatan, hasil rekam medis
pengobatan, dan kontinuitas Cek apakah dalam Cek pada telaah
asuhan yang diberikan Kebijakan pengelolaan rekam medis,
rekam medis kelengkapan
diagnosis,
didalamnya memuat pengobatan, hasil
tentang ketentuan pengobatan, dan
tentang isi rekam kontinuitas asuhan
medis (SOAP)
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan monitoring kelengkapan dan bukti pelaksanaan
tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dengan penilaian kelengkapan
ketepatan isi rekam medis daftar tilik dan ketepatan isi
rekam medis, hasil
dan tindak lanjut
penilaian
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan 1. membuat denah lingkungan Program/jadual Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara fisik puskesmas pemantauan fisik pemantauan
rutin. 2. membuat jadwal lingkungan puskesmas. lingkungan fisik
pemantauan lingkungan fisik pkm SOP pemantauan fisik puskesmas
3. membuat lingkungan puskesmas
sop pemantuan fisik lingkungan
4.
membuat form pemnatuan
5. pemantauan kondisi
lingkungan fisik secara rutin
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, 1. membuat denah linstalasi listrik, Program/jadual Bukti pelaksanaan
ventilasi, gas dan sistem lain air, ventilasi, gas dan sistem lain pemantauan sistem pemantauan sistem
yang digunakan dipantau 2. utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas membuat jadwal pemantauan pemantauan
lingkungan fisik pkm
yang diberi tanggung jawab 3. membuat sop
pemantuan fisik lingkungan
4.
membuat form pemantauan
5. pemantauan kondisi
EP 3 3. Tersedia sarana untuk melaksanakan pelatihan Program pelatihan UANG, APAR, SOP Adanya Mintalah simulasi
menangani masalah listrik/api penggunaan APAR, simulasi jika penanggulangan pelatihan penggunaan APAR
apabila terjadi kebakaran terjadi kebakaran, kebakaran. SOP penanggulangan
pengadaan/penyediaan APAR, penanggulangan kebakaran.
membuat SOP kebakaran Ketersediaan
APAR
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan 1. pertemuan membahas kebijakan
prosedur inventarisasi, dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya, 2. SK, Panduan
menetapkan SK dan sosialisasi, 3. pengelolaan bahan
membuat SOP berbahaya dan SOP
inventarisasi, UANG, SK, SOP
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan 1. pertemuan membahas kebijakan
prosedur pengendalian dan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah pembuangan limbah berbahaya, 2.
berbahaya menetapkan SK dan sosialisasi, 3. SK, Panduan, dan SOP
membuat SOP pengendalian dan UANG, SK, SOP
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, 1. membuat daftar tilik, 2. SOP Bukti pelaksanaan Lakukan Mintalah simulasi
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, 3. pertemuan penanganan bahan observasi: bagaimana penanganan
terhadap pelaksanaan pembahasan hasil monitoring, berbahaya.Bukti peletakan/penyi jika terjadi tumpahan,
kebijakan dan prosedur mengevaluasi dan menindak pemantauan terhadap mpanan bahan ada jika terjadi paparan
lanjuti berbahaya thd bahan berbahaya
penanganan bahan berbahaya pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk membuat kerangka acuan
menjamin lingkungan fisik program keamanan lingkungan
yang aman fisik, dan rencana programnya
serta sosialisasi program kemanan Rencana program UANG, Kerangka
lingkungan fisik keamanan lingkungan Acuan Program
fisik Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
membuat ceklist pelaksanaan bukti pelaksanaan
prosedur sterilisasi, monitoring Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil
pelaksanaan dengan daftar tilik, SOP pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak
membahas hasil pemantauan dan sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan
menindaklanjuti
EP 4 4. Apabila memperoleh
bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik,
membuat SOP saat memperoleh
tehnis, maupun petugas yang bantuan peralatan dari mulai SOP tentang SOP, tanda terima
berkaitan dengan menerima sampai alat diterima penanganan bantuan penyerahan alat,
operasionalisasi alat tersebut oleh petugas dan bisa peralatan buktin pelatihan
dapat dipenuhi mengoperasionalkannya
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi menginventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
peralatan yang ada di ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung
jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang KaPus menunjuk petugas yang SK penanggung jawab
sejenis secara teratur, dan ada bertanggung jawab, menetapkan
pengelolaan peralatan SK, UANG
buktinya SK dan uraian tugasnya, serta
sosialisasi dan kalibrasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan membuat analisa kebutuhan Pola ketenagaan dan Bukti
kebutuhan tenaga klinis di tenaga klinis dan menentukan persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
Puskesmas dengan persyaratan persyaratan kompetensi dan tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
kompetensi dan kualifikasi. kualifikasi pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai pertemuan untuk membahas cara UANG, SK, SOP
kualifikasi tenaga untuk menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan, Kebijakan, panduan,
sesuai dengan kewenangan dan SOP penilaian
menetapkan SK, SOP dan
sosialisasi kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 4 4. Ada upaya untuk pertemuan untuk membahas cara Rencana bukti pelaksanaan
meningkatkan kompetensi meningkatkan kompetensi petugas pengembangan/pening diklat untuk
tenaga klinis agar sesuai klinis, membuat SOP dan katan kompetensi staf meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi sosialisasi klinis kompetensi klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja membuat SOP penilaian kinerja SOP penilaian kinerja UANG, instrumen
tenaga kesehatan yang tenaga klinis dan sosialisasi, tenaga klinis. penilaian, Bukti
memberikan pelayanan klinis membuat instrumen penilaian Instrumen penilaian pelaksanaan evaluasi
secara berkala kinerja dan mengevaluasi kinerja kinerja tenaga klinis kinerja tenaga klinis
tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan melaksanakan analisis dan tindak
tindak lanjut terhadap hasil lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti analisis, bukti
evaluasi kinerja tenaga klinis
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi
mengenai peluang pendidikan
dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan menyampaikan informasi Bukti penyediaan
pelayanan klinis mengenai peluang pendidikan dan informasi tentang
pelatihan bagi tenaga kesehatan peluang pendidikan
yang memberikan pelayanan klinis dan pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari
manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang Bukti-bukti dukungan
tersebut manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
pimpinan mengijinkan untuk
mengikuti pendidikan dan kesempatan untuk
pelatihan mengikuti
diklat/seminar/worksh
op (surat ijin, surat
tugas, kuitansi
pembayaran)
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1
1. Setiap tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan membuat uraian tugas dan Uraian tugas petugas
wewenang setiap tenaga
klinis mempunyai uraian kesehatan yang memberikan pemberi pelayanan SK, UANG
tugas dan wewenang yang pelayanan klinis, menetapkan SK klinis dan kewenangan
didokumentasikan dengan dan sosialisasi klinis
jelas
EP 2
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
Pedoman Kredensialing TNP2K
9.1.1.
Elemen Penilaian kegiatan yang dilakukan puskesmas Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga 1. mengadakan pertemuan tenaga klinis Kebijakan kepala 1. bukti pertemuan kepala puskesmas
klinis dalam merencanakan yang dipimpin kepala puskesmas untuk puskesmas yang (UANG) 1. bagaimana
dan mengevaluasi mutu menyusun indikator mutu klinis dan mewajibkan semua 2. SK tentang peran anda dalam
layanan klinis dan upaya indikator prioritas serta rencana praktisi klinis kewajiban tenaga peningkatan mutu?
monitoring dan evaluasinya. Hal ini klinis dalam 2.
peningkatan keselamatan kemudian ditetapkan dalam bentuk SK. berperan aktif dalam apa kebijakan yang
peningkatan mutu
pasien. 2. membentuk tim PMKP upaya peningkatan klinis dan keselamatan anda buat untuk
3. tim PMKP membuat formulir mutu mulai dari pasien. peningkatan mutu?
laporan kejadian dan register resiko yang perencanaan 3. Dokumen 3. apa
dibagikan ke setiap PJ unit. jika ada pelaksanaan, Eksternal : Pedoman dokumen eksternal
kejadian segera diselidiki, dianalisis, dibuat monitoring dan Keselamatan Pasien yang digunakan
laporan dan rencana tindaklanjutnya. evaluasi. (lihat pada (Rumah Sakit), PMK dalam pembuatan
4. melaksanakan pokok pikiran) 11 thn 2017 ttg kebijakan tersebut?
rencana tindak lanjut serta monitoring dan keselamatan pasien
evaluasi tindak lanjut
4. register resiko dan
laporan kejadian per
bulan dari setiap unit
layanan, analisis dan
rencana tindak
lanjutnya serta hasil
monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
tindak lanjut.
5. SK dan SOP
penanganan kasus
KNC, KPC, KTD,
KTC.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan mengadakan pertemuan tenaga klinis SK penetapan 1. Bukti pertemuan
standar mutu klinis untuk yang dipimpin kepala puskesmas untuk indicator-indikator (UANG)
monitoring dan penilaian menyusun indikator mutu klinis dan mutu/kinerja klinis 2. SK tentang
mutu klinis. indikator prioritas serta rencana penetapan indikator
monitoring dan evaluasinya. mutu layanan klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan 1. tim PMKP menerima laporan dari setiap Bukti identifikasi,
dokumentasi terhadap Unit layanan kemudian melakukan dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan identifikasi bersama PJ unit atas kejadian pelaporan kasus
(KTD), Kejadian Tidak yang dilaporkan. 2. membuat KTD, KTC, KPC,
analisis dan rencana tindak lanjut atas
Cedera (KTC), Kondisi kejadian yang diidentifikasi KNC, analisis dan
Potensial Cedera (KPC), tindak lanjutnya
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan mengadakan pertemuan tenaga klinis SK dan SOP 1. bukti pertemuan
prosedur penanganan KTD, yang dipimpin kepala puskesmas untuk penanganan KTD, (UANG)
KTC, KPC, KNC, dan risiko menetapkan SK prosedur penanganan KTC, KPC, KNC. 2. SK dan SOP
dalam pelayanan klinis. KTD, KPC, KNC,KTC dan risiko dalam penanganan KTD,
pelayanan klinis KTC, KNC, KPC dan
risiko dalam
pelayanan klinis
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, 1. tim PMKP menerima laporan dari Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan analisis setiap Unit layanan kemudian melakukan tindak lanjut KTD,
dan tindak lanjut. identifikasi bersama PJ unit atas kejadian KTC, KPC, KNC
yang dilaporkan. 2. membuat
analisis dan rencana tindak lanjut atas
kejadian yang diidentifikasi
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan Melakukan evaluasi kinerja dengan cara 1. formulir evaluasi
perbaikan perilaku dalam melakukan survey terhadap perilaku mandiri petugas
pelayanan klinis oleh tenaga petugas klinis menggunakan pedoman / klinis
klinis dalam pelayanan klinis SOP pelaksanaan evaluasi mandiri
yang mencerminkan budaya Pedoman 2. bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi
perbaikan yang mandiri dan rekan perilaku petugas
berkelanjutan. (self evaluation, peer dalam pelayanan
review) terhadap klinis,
perilaku petugas 3. bukti pelaksanaan
klinis evaluasi, dan tindak
lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan pertemuan dengan kepala puskesmas SK tata nilai budaya penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
keselamatan pasien untuk menyusun tata nilai budaya mutu mutu dan dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
diterapkan dalam pelayanan dan keselamatan pasien bersama seluruh keselamatan pasien klinis klinis
Kebijakan yang
klinis karyawan yang dituangkan dalam SK tata
nilai budaya mutu dan keselamatan pasien menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya pertemuan kepala puskesmas, ketua tim 1. bukti pertemuan
yang cukup untuk kegiatan mutu dan tim PMKP untuk membuat KAK, (UANG)
perbaikan mutu layanan RUK, RPK perbaikan mutu dan Rencana program 2. KAK, RUK, RPK
klinis dan upaya keselamatan keselamatan pasien peningkatan mutu perbaikan Mutu dan
RKA untuk kegiatan
pasien. dan keselamatan perbaikan mutu
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan pertemuan tim PMKP dan tenaga klinis 1. Bukti pertemuan
peningkatan mutu layanan untuk menyusun program peningkatan penyusunan
klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien program
yang disusun dan peningkatan mutu
klinis yang
direncanakan oleh tenaga melibatkan praktisi
klinis. klinis 2. hasil
Program penyusunana
peningkatan mutu program PMKP
klinis dan (KAK,RUK,RPK)
keselamatan pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut 1. pelaksanaan RUK, RPK program kegiatan Bukti Pelaksanaan,
dilaksanakan sesuai rencana, peningkatan mutu layanan klinis evaluasi, tindak
dievaluasi, dan ditindak 2. monitoring, lanjut program
lanjuti evaluasi dan tindak lanjut hasil kegiatan peningkatan mutu
tersebut
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi pertemuan tenaga klinis dan kepala Kebijakan penetapan 1. bukti pertemuan Bagaimana proses
fungsi dan proses pelayanan puskesmas untuk menentukan area area prirotias dengan (UANG) penetapan area
yang prioritas untuk prioritas untuk perbaikan mutu dan mempertimbangkan 2. Bukti prioritas
diperbaiki dengan kriteria keselamatan pasien berdasarkan 3H+1P 3H+1P penghitungan
yang ditetapkan dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi 1. pertemuan seluruh karyawan untuk bukti peretemuan
tentang komitmen dan penggalangan komitmen peningkatan (UANG)
pemahaman terhadap mutu layanan klinis Dokumentasi
peningkatan mutu dan 2. membuat jadwal kegiatan sosialiasi penggalangan
peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan secara pasien secara periodik komitmen,
berkesinambungan Dokumentasi
ditingkatkan dalam organisasi pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan 1. melakukan sosialisasi kepada karyawan 1.bukti peretemuan pemahaman
manajemen memahami tentang peningkatan mutu dan (UANG) pentingnya
pentingnya peningkatan mutu keselamatan pasien dalam layanan klinis 2. Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan dalam 2. dan pelatihan dan keselamatan
mengikutsertakan karyawan untuk pasien dalam
layanan klinis pelatihan peningkatan mutu dan peningkatan mutu pelayanan klinis
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
3.
sertifikat hasil
pelatihan
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama pertemuan tenaga klinis dan kepala Bukti keterlibatan
dengan tenaga klinis puskesmas untuk menentukan area praktisi klinis dalam
menetapkan pelayanan prioritas untuk perbaikan mutu dan proses penetapan
prioritas yang akan diperbaiki keselamatan pasien berdasarkan 3H+1P area prioritas
pelayanan klinis
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama membuat RUK dan RPK untuk perbaikan Rencana program Bukti keterlibatan
dengan tenaga klinis pelayanan prioritas sesuai dengan sasaran peningkatan mutu praktisi klinis dalam
menyusun rencana perbaikan yang telah ditetapkan klinis pada area proses penyusunan
pelayanan prioritas yang prioritas program
peningkatan mutu
ditetapkan dengan sasaran pada area priroitas
yang jelas
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan mengadakan pertemuan tenaga klinis dan
klinis disusun dan dibakukan kepala puskesmas untuk penyusunan SOP
didasarkan atas prioritas pelayanan klinis SOP klinis (medis, bukti Pertemuan-
fungsi dan proses pelayanan keperawatan, pertemuan
kebidanan, farmasi, penyusunan sop
gizi, dsb) klinis (UANG)
EP 2 2. Standar tersebut disusun penyusunan SOP pelayanan klinis dibuat
berdasarkan acuan yang jelas berasarkan peraturan eksternal. PMK 75,
PMK 43, PMK 11, PMK 27, PMK 97, PMK
269. SPM RS dan lain-lain Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan 1. mengadakan pertemuan untuk
indikator mutu layanan klinis penyusunan indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama dalam lokmin dipimpin oleh kepala
puskesmas 2.
kepala puskesmas menetapkan indikator
mutu layanan klinis berdasarkan hasil
rapat yg dituangkan dalam bentuk SK Bukti pertemuan
SK tentang indikator
indikator mutu layanan klinis penyusunan
mutu layanan klinis
indikator (UANG)
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu 1. pertemuan tenaga klinis, tim mutu, tim bukti pertemuan
layanan klinis dan PMKP dan kepala puskesmas untuk
keselamatan pasien yang menetapkan target mutu layanan klinis
akan dicapai dan keselamatan pasien
2. kepala puskesmas menuangkan SK Penetapan target
hasil pertemuan tersebut dalam bentuk SK yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan 1. pertemuan tim mutu, tim PMKP dan bukti pertemuan pertimbangan dalam
dengan mempertimbangkan kepala puskesmas untuk menetapkan penyusunan menetapkan target
pencapaian mutu klinis target mutu layanan klinis dan indikator dan dasar untuk tiap indikator
sebelumnya, pencapaian keselamatan pasien penetapan target
pada pertemuan
optimal pada sarana tersebut
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis PJ unit layanan klinis mengisi formulir simulasi identifikasi
dan keselamatan pasien penilaian unitnya masing-masing. Formulir pasien, simulasi cuci
dikumpulkan secara periodik tersebut dilaporkan kepada tim PMKP tangan, simulasi
setiap bulan asesmen jatuh,
Bukti pengumpulan simulasi
data mutu layanan pemasangan gelang,
dsb
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis 1.PJ unit layanan klinis mengisi formulir
dan keselamatan pasien penilaian unitnya masing-masing. Formulir
didokumentasikan tersebut dilaporkan kepada tim PMKP
setiap bulan 2. tim PMKP
mengumpulkan data tersebut dan Bukti dokumentasi
membuat laporan rekapitulasi pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis 1. tim PMKP membuat analisa dari data
dan keselamatan pasien yang telah dikumpulkan dari PJ-PJ unit
dianalisis untuk menentukan layanan. Analisa tersebut meliputi
rencana dan langkah-langkah perumusan masalah dan mencari
penyebab masalah kemudian menentukan
perbaikan mutu layanan langkah perbaikan yang dituangkan dalam Bukti analisis,
klinis dan keselamatan pasien RUK perbaikan mutu layanan klinis dan penyusunan strategi
keselamatan pasien dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang 1. kepala puskesmas bersama tim mutu,
bertanggung jawab untuk tim PMKP, PJ UKP, dan PJ unit layanan
peningkatan mutu layanan melakukan pertemuan untuk menentukan
klinis dan keselamatan pasien penanggungjawab dan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
2. kepala puskesmas menuangkan Penetapan
hasil pertemuan dalam bentuk SK. SK penanggung jawab
tersebut memuat siapa saja yang menjadi mutu klinis dan
penanggungjawab beserta uraian tugas keselamatan pasien
nya dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan kepala puskesmas menetapkan SK
mutu layanan klinis dan penanggungjawab dan tim peningkatan
keselamatan pasien yang mutu layanan klinis dan keselamatan SK pembentukan tim
berfungsi dengan baik pasien peningkatan mutu
Bukti-bukti
layanan klinis dan pelaksanaan
keselamatan pasien. kegiatan tim mutu
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 4 4. Ada rencana dan program tim PKMP bersama tim peningkatan mutu simulasi identifikasi
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien pasien, simulasi cuci
klinis dan keselamatan pasien membuat rencana dan program tangan, simulasi
peningkatan mutu layanan klinis Rencana dan asesmen jatuh,
yang dilaksanakan sesuai
program tim simulasi
dengan rencana yang disusun Bukti-bukti pemasangan gelang,
peningkatan mutu
layanan klinis dan pelaksanaan dsb
program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
bukti pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu 1.PJ unit layanan klinis mengisi formulir bukti pengumpulan
layanan klinis dan penilaian unitnya masing-masing. Formulir data monitoring
keselamatan dikumpulkan tersebut dilaporkan kepada tim PMKP mutu/kinerja
secara teratur setiap bulan 2. tim PMKP pelayanan klinis dan
mengumpulkan data tersebut dan keselamatan pasien
membuat laporan rekapitulasi
EP 2 2. Dilakukan analisis dan 1. tim PMKP membuat analisa dari data bukti analisis
diambil kesimpulan untuk yang telah dikumpulkan dari PJ-PJ unit terhadap masalah
menetapkan masalah mutu layanan. Analisa tersebut meliputi mutu klinis dan
layanan klinis dan masalah perumusan masalah dan mencari keselamatan pasien
penyebab masalah kemudian menentukan
keselamatan pasien langkah perbaikan yang dituangkan dalam
RUK perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis 1. tim PMKP membuat analisa dari data bukti analisis
penyebab masalah yang telah dikumpulkan dari PJ-PJ unit penyebab masalah
layanan. Analisa tersebut meliputi
perumusan masalah dan mencari
penyebab masalah kemudian menentukan
langkah perbaikan yang dituangkan dalam
RUK perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Ditetapkan program- tim PKMP bersama tim peningkatan mutu rencana program
program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perbaikan mutu
yang dituangkan dalam membuat rencana dan program klinis dan
rencana perbaikan mutu peningkatan mutu layanan klinis dalam keselamatan pasien
bentuk RUK dan RPK perbaikan mutu
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap 1. tim /penaggungjawab pemantauan Tindak lanjut hasil RUK, RPK, hasil
hasil pemantauan upaya kegiatan melakukan kegiatan pemantauan audit internal monitoring dan
peningkatan mutu layanan dan mengumpulkan data 2. membuat terhadap pelayanan evaluasi RUK dan
klinis dan keselamatan pasien analisa dari data yang ada, merumuskan klinis RPK yang
masalah dan membuat rencana tindak dilaksanakan,
lanjut. 3. rencana tindak lanjut berupa rencana tindak
RUK dan RPK yang kemudian dilaksanakan lanjut terhadap hasil
monev tersebut.
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat melakukan monitoring dan evaluasi Bukti dokumentasi
peningkatan setelah terhadap laporan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan kegiatan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien. peningkatan mutu
klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan pertemuan untuk mensosialisasikan hasil - SK, panduan, SOP bukti pertemuan
prosedur distribusi informasi hasil upaya peningkatan mutu layanan pendisribusian (UANG)
dan komunikasi hasil-hasil klinis dan keselamatan pasien informasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan melakukan sosialisasi dan komunikasi hasil bukti pelaksanaan wawancara kepada
peningkatan mutu layanan kegiatan perbaikan peningkatan mutu dan sosialiasiasi karyawan mengenai
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam pertemuan hasil sosialisasi
disosialisasikan dan oleh tim PMKP kepada seluruh karyawan
dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi melakukan evaluasi kepada kepada bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan karyawan mengenai pemahaman hasil evaluasi terhadap
sosialisasi dan komunikasi sosisaliasi tersebut kegiatan sosialisasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil tim PMKP membuat laporan mengenai bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien yang disahkan oleh kepala puskesmas dan ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan diserahkan ke seksi mutu dinas kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%