Rdos Bab 8

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
tupoksi puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan
agenda paparan ka masyarakat
puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan
masyarakat untuk
mendapat umpan balik masyarakat
balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg
ung jawab
UKM/UKP memberi
pengarahan kepada
anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan (proses PDCA)
kepada pengguna pelayanan. dapat berupa
perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak
SK Kepala lanjutnya baik oleh
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
misalnya melalui dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring lokakarya mini mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang
Puskesmas tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
yang disampaikan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami
terkait. informasi kepada
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd
pelayanan kemudahan akses:
akses masuk
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pasien
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam pertemuan
maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas
pelayanan. program, dan
mekanisme lain
sesuai dengan SOP
yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang

dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
monitoring kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Hasil identifikasi orang

dengan kebutuhan
khusus dan tindak
lanjut dalam
pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Bukti pelaksanaan

Jadwal pemeliharaan
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi

prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi,
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan
Bukti pelaksanaan
kembali tata
peninjauan ulang
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan

panduan, dan penilaian kinerja
SOP tentang yang dikaitkan
penilaian kinerja dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh
kepala puskesmas dan
Kebijakan yang penanggung jawab
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP monitoring dan
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
serta masyarakat
dalam pelaksanaan
dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian
akuntabilitas kinerja
para penanggung
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen
kontrak/PKS
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
cek kondisi peralatan

medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian informasi
dari puskesmas
kepada masyarakat,
dan sebaliknya
bagaimana puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan

dan kinerja penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan

mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit
laporan audit internal

kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut

audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI

Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Kerangka acuan identifikasi

masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM
(perhatikan dalam usulan
perencanaan tiap-tiap UKM
yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
Laporan Hasil Lokmin

RUK/RPK Tahun lalu dan
tahun berjalan
Quisioner PKM,Kunjungan
PX
Hasil Quisioner dari PKM di

rekap o/ PKM
leflet,brosur,pengumuman
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
wawancara
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara

dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program inovasi. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jadual kegiatan, rencana
program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan

dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara

kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait lintas sektor
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.

evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian

informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala

hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
kegiatan UKM. jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
(lihat 1.2.6)
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)

lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
B
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.3.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program

orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Hasil evaluasi dan

pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan
tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan

SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan

perubahan rencana rencana kegiatan
kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Hasil monitoring.
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM

evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang
disusun oleh Puskesmas
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak

dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
gram Puskesmas (KMPP).

Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Tanyakan pada kepala

puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Tanyakan pada kepala

puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
PISPK / KPLDH bukti pelaksanaan

survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil

kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
#REF!
Cross check pada saat

wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.5.
SKOR
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang B
KEGIATAN YANG HARUS DILAKUKAN PUSKESMAS ✔

1. Analisa Kebutuhan sasaran.
2. Pertemuan Pembahasan analisis Kebutuhan
3. Pembuatan SK
4. Pembuatan SOP Pendaftaran.
Membuat Bagan Alur Pendaftaran

Pertemuan Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas
Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran
Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran

Melakukan Sosialisasi prosedur pendaftaran pada pasien dan
menyediakan media informasi pendaftaran
Melakukan Survey pelanggan dan mekanisme lain
Melakukan pertemuan pembahasan hasil survey dan komplain

pelanggan dan pelaksanaan tindak lanjut.
Melakukan identifikasi pasien dengan tepat dan benar
Menyediakan media informasi tentang pendaftaran
Mengevaluasi tentang penyampaian informasi pendaftaran kepada

pasien
Menyediakan media informasi tentang sarana pelayanan
Menyiapkan Logbook / media lain seperti papan yang berisi

tanggapan
Menyediakan media informasi tentang kerjasama dengan fasilitas

rujukan. Melakukan MOU dengan tempat rujukan.
Menyediakan media informasi tentang bentuk kerjasama dengan

fasilitas rujukan.
Melakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada
pasien/keluarga.

karyawan.

pasien/keluarga dan petugas
Pemenuhan kebutuhan petugas yang terlatih sesuai kompetensi
Pemenuhan kebutuhan petugas yang terlatih sesuai kompetensi
Mengingatkan untuk menerapkan tata nilai dalam proses

pendaftaran
Melakukan pertemuan koordinasi antara pendaftaran dengan unit

lain dan membuat SOP Koordinasi dan komunikasi
Melakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien/keluarga dan

petugas
Melakukan pertemuan tentang tahap dan prosedur pelayanan klinis
dan alur pelayanan pasien. Membuat SOP Alur Pelayanan Pasien.
Melakukan evaluasi pemahaman petugas.
Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang

tahapan/prosedur pelayanan klinis
memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien tentang

jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
mengadakan kerjasama dengan faskes lain untuk rujukan klinis,

rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif
mengadakan pertemuan membahas hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan
tindak lanjut
mengadakan pertemuan membahas, menganalisa dan

merencanakan tindak lanjut hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan
melaksanakan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

melakukan pertemuan untuk merumuskan prosedur pengkajian awal
yang paripurna (seluruh petugas pemberi layanan klinis)
mengevaluasi kinerja dan kompetensi tenaga klinis yang bekerja di

puskesmas
melakukan monitoring kepatuhan pada sop klinis / standar asuhan
membuat catatan rekam medis agar tidak melakukan pengulangan

yang tidak perlu
mengadakan pertemuan untuk membuat kesepakatan praktisi

klinis untuk menyusun form rekam medis
membuat sop tentang informasi yang di butuhkan untuk kajian

medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang di perlukan
melakukan koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis atau
pelaporan kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi
membuat triase pada pelayanan gawat darurat dan

melaksanakannya
mengikuti pelatihan triase untuk petugas igd (dokter dan perawat)
melakukan triase untuk menetukan prioritas pasien
melakukan stabilitasi pasien sebelum di tujuk dan melakukan

komunikasi ke faskes yang menjadi tujuan rujukan
melakukan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan

menyediakan tim kesehata antar profesi yang profesional untuk
melakukan pengkajian
membuat pendelegasian wewenang secara tertulis
memberikan/ mengikuti pelatihan bagi petugas yang di berikan

wewenang
mengadakan evaluasi kelengkapan peralatan di bandingkan standar
melaksanankan pemeliharaan peralatan dan kalibrasi

melaksanankan pemeliharaan sarana dan peralatan (strerilisasi,
tidak menggunakan ulang peralatan disposible, monitoring
Mengadakan pertemuan untuk menyusun layanan medis dan

layanan terpadu (tenaga klinis bersama Kepala Puskesmas),
dirumuskan dan dibuat SOP --> UANG
Melakukan sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan

prosedur penyusunan rencana layanan medis , dan layanan terpadu
Melaksanakan evaluasi layanan klinis / audit klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi/ audit klinis --> Pertemuan

tenaga klinis untuk membahas hasil audit
Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut

evaluasi/audit klinis --> tim audit klinis , secara berkesinambungan
KEGIATAN YANG PERLU DILAKUKAN
Melakukan penyusunan rencana layanan (apakah melibatkan pasien?
Menjelaskan? Menerima reaksi pasien? Memutuskan bersama
pasien?
Melakukan penyususnan rencana layanan untuk semua pasien

(pelaksanaan SOAP)
Melakukan pertemuan penyusunan rencana layanan dengan

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien dan dirumuskan dengan pembuatan
SOP
Melakukan identifikasi petugas pemberi layanan klinis yang ada di

FKTP (yang lebih dari 1 petugas)

Mengadakan pertemuan petugas pelaksana layanan klinis untuk
merumuskan prosedur pelaksanaan terpadu (dirumuskan menjadi
SOP), dan melaksanakan layanan klinis secara paripurna dan terpadu
(antar profesi) untuk kasus yang perlu penanganan tim/antar profesi
Mengadakan pertemuan untuk menyusun layanan terpadu sesuai

rencana layanan (Idem EP 1)
Melaksanakan layanan terpadu sesuai dengan rencana

Melakukan identifikasi risiko pada saat kajian pasien, dari mulai
masuk gerbang,pendaftaran,unit layanan
Melakukan penyampaian informasi tentang efek samping obat dan

risiko pengobatan kepada setiap pasien
Melakukan pendokumentasian dengan baik rencana layanan terpadu
melakukan pendidikan/konseling kepada pasien/keluarga
Memberikan informasi/konseling tentang tindakan

medis/pengobatan yang berisiko kepada pasien/keluarga pasien
(saksi petugas dan keluarga pasien)
Melakukan pendokumentasian informed consent pada rekam medis
Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan

menindaklanjutinya

Melakukan pertemuan internal untuk membahas prosedur rujukan
(dirumuskan menjadi SOP rujukan), termasuk faskes tujuan rujukan
berdasar kasus rujukan
Melakukan proses rujukan ke faskes rujukan berdasar kebutuhan
pasien
Melaksanakan persiapan rujukan pasien sesuai prosedur, Pertemuan

(EP 1)
Melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan

Memberikan informasi tentang rujukan dengan bahasa yang mudah
dipahami kepada pasien/keluarga pasien
sda (perhatikan isi informasi)
Melakukan MOU atau kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan

Membuat resume klinis yang memuat kondisi klinis pasien, tindakan
yang telah dilakukan di FKTP, serta kebutuhan pasien yang dirujuk
sda
sda
sda

Melakukan monitoring pasien selama proses rujukan oleh petugas
yang kompeten
Melakukan identifikasi kondisi pasien, serta menentukan petugas

pendamping rujukan yang mempunyai kompetensi sesuai dengan
kondisi pasien yang akan dirujuk
melakukan pertemuan untuk pembuatan pedoman dan SOP

pelayanan klinis
melakukan proses penyusunan dan penerapan rencana layanan

sesuai pedoman/SOP, Melakukan audit klinis
melaksanakan layanan sesuai dengan SOP
melaksanakan layanan sesuai rencana layanan

melakukan pendokumentasian pelayanan
melakukan perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai

perkembangan pasien
melakukan pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis
memberikan informasi pada pasien/keluarga sebelum memberikan

persetujuan tindakan (informed consent)
semua praktisi klinis menakukan pertemuan untuk mengidentifikasi

kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa tinggi
mengumpulkan data, melakukan pertemuan, membuat SK pelayanan

klinis, membuat SOP penanganan pasien gawat darurat

klinis, membuat SOP penanganan pasien berisiko tinggi
melakukan kerjasama atau MoU dengan sarana kesehatan lain untuk

pelayanan gawat darurat
mengumpulkan data, melakukan pertemuan, membuat Sk pelayanan
klinis, membuat pedoman atau panduan kewaspadaan universal,
membuat SOP kewaspadaan universal

klinis, membuat SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
melaksanakan pemberian obat/ cairan intravena sesuai SOP,

melakukan audit pemberian cairan intravena
melakukan pertemuan, membuat SK tetntang indikator untuk

memonitoring dan evaluasi pelayanan klinis, membuat indikator
untuk memantau dan menilai pelaksanaan pelayanan klinis
melaksanakan pemantauan dan penilaian layanan klinis
mengumpulkan data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
melakukan analisis terhadap indikator layanan klinis
melakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis untuk perbaikan

layanan klinis
mengumpulkan data, melakukan analisis data, membuat SK,

membuat SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan
mengumpulkan data, melakukan analisis data, membuat SK,
membuat SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan
melaksanakan identifikasi dan tindaklanjut terhadap keluhan pasien
mendokumentasikan keluhan dan tindak lanjut keluhan

Membuat SK tentang menejemen risiko, membuat SOP layanan klinis

membuat SK tentang pelayanan klinis dan SOP pelayanan klinis
melakukan pertemuan untuk menintegrasikan dalam pelayanan

klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu
membuat SK tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya

memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
membuat SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan, membuat form penyampaian informasi
hak menolak dan melanjutkan pengobatanmelaksanakan pemberian
informasi tentang hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung

jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung

jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak
petugas memberikan informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
Melakukan analisa kebutuhan adanya layanan anastesi lokal dan

sedasi serta membuat SOP pelayanan anastesi lokal dan sedasi.
Menyiapkan petugas sesuai kompetensi dan atau mengirimkan

petugas untuk dilatih
Membuat SK dan SOP pelayanan anastesi lokal dan sedasi sehingga

dapat dilaksanakan
Melaksanakan monitoring
Melakuan pencatatan pemberian anastesi lokal dan sedasi pada

rekam medis pasien
Melakukan proses kajian pembedahan sebelum tindakan

Melakukan penyusunan rencana asuhan pembedahan.
Melakukan penjelasan secara rinci sebelum melaksanakan

pembedahan
Mendapatkan persetujuan berupa informed consent
Melakukan penyusunan SOP pembedahan
Melakukan pencatatan operasi dalam medrek pasen

Melakukan monitoring status fisiologis pasen yang dituangkan dalam
rekam medis
Melaksanakan penyuluhan /pendidikan kesehatan terhadap

pasien/keluarga
Menyiapkan pedoman/materi penyuluhan kesehatan
Melaksanakan penyuluhan /pendidikan kesehatan terhadap

pasien/keluarga
Melakukan Monev terhadap efektifitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga
Pembuatan SOP Penyediaan bahan makanan
Sesuai SOP
Sesuai SOP
Tersedianya variasi makanan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
Terlaksana Edukasi pada keluarga
Proses penyiapanan dan distribusi makanan

Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
Makanan didistribusikan dan sesuai waktu yang ditentukan
Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
Terlaksana komunikasi da koordinasi dalam pemberian nutrisi pada

pasien dengan risiko nutrisi
Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
Pencatatan respons pasien pada medrek
Pelaksanaan pemulangan dan tindak lanjut sesuai kriteria yang

ditetapkan
Tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yang dirujuk balik
Penyampaian alternatif pelayanan pada pasien yang perlu dirujuk

tetapi tidak mungkin dirujuk
Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
Melakukan pengecekan dengan menanyakan pada pasien tentang

informasi yang diberikan
Terlaksananya evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
Melakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses

rujukan
Terlaksananya pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan

rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan
rujukan
Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria
Pelaksanaan persetujuan rujukan

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REGULASI DOKUMEN BUKTI

1. UANG
SK Kepala Puskesmas 2. SK Kebijakan Layanan Klinis
tentang Kebijakan 3. SOP Pendaftaran
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi,
bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
Daftar Hadir , Natulen dan

dokumentasi
Panduan / prosedur / SOP Hasil-hasil survey

survey pelanggan
Bukti pelaksanaan pertemuan

pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan (UANG).
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
SOP pendaftaran, SOP Rekam Medis
identifikasi pasien
Media informasi di tempat

pendaftaran
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster,

pada pasien/masyarakat (lihat ketersediaan informasi
1.1.1) tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan

petugas ketika diminta informasi
oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
SK tentang Hak dan Ketersediaan media informasi ttg
Kewajiban. SOP hak dan kewajiban pasien, bukti
penyampaian hak dan sosialisasi --> UANG
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien/pelanggan pada petugas
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg hak
dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas pendaftaran,
bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi

koordinasi dalam pelayanan
klinis
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien Bukti pertemuan (UANG) Hasil
evaluasi pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
Bukti penyampaian informasi ttg

tahapan pelayanan klinis kepada
pasien
Brosur, papan pengumuman

tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan

dengan sarana kesehatan rujukan.pelayanan klinis dengan
untuk rujukan klinis, fasiltas pelayanan kesehatan
rujukan diagnostik, dan yang bekerjasama
rujukan konsultatif,
Bukti pelaksanaan pertemuan

dan hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain
--> UANG
Bukti pertemuan (UANG)
Bukti adanya pelaksanaan

tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan. (Form
identifikasi dan tindak lanjut
hambatan), PDCA
SOP pengkajian awal klinis Bukti pertemuan (UANG),
(screening) kelengkapan rekam medis
Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian tenaga

pola ketenagaan, dan yang ada dengan persyaratan
kondisi ketenagaan yang kompetensi
memberikan pelayanan
klinis
SOP pelayanan medis, SOP

asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan

klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
perlu
Kebijakan yang Bukti pelaksanaan pertemuan

menetapkan informasi yang dan kesepakatan isi rekam medis
harus ada pada rekam
medis
SOP kajian awal yang

memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi
koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam
tentang informasi kajian rekam medis
kepada petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase
Bukti pelaksanaan pelatihan dan

bukti sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan pasien

emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
bukti kelengkapan STR, SIP, SIK

petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis
Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris peralatan klinis

di Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
Jadual pemeliharaan, jadual

SOP pemeliharaan kalibrasi Bukti pelaksanaan
peralatan, SOP sterilisasi pemeliharaan alat dan kalibrasi
peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana
(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin Bukti pelaksanaan pemeliharaan
keamanan peralatan yang sarana, dan peralatan.Bukti
digunakan termasuk tidak pengecekan peralatan yang telah
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disterilisasi.ukti monitoring
disposable. penggunaan peralatan
disposable
Rekam medis
1.SK/Kebijakan pelayanan
klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. 2. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. 3. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
Bukti pelaksanaan sosialisasi

(UANG)
SK/Kebijakan audit klinis,

panduan audit klinis, dan Bukti evaluasi kesesuaian
SOP audit klinis layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis/daftar
tilik), dan Rekam Medik
hasil evaluasi/audit klinis -->
PDCA, dokumentasi pertemuan
--> UANG
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut -->
PDCA berkesinambungan
REGULASI OBSERVASI
Rekam medik, informed consent/
informed refusal, (bukti konseling),
bukti pertemuan penyusunan
rencana layanan (UANG)
Bukti SOAP pada rekam medis
SK/ kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan biologis,

klinis memuat bagaimana psikologis, social, spiritual, dan
proses penyusunan rencana tata nilai dalam rekam medis
layanan dilakukan dengan pasien dan bukti pertemuan -->
mempertimbangkan UANG
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya
pasien, disertai Form kajian
kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam
medis pasien
SK Kepala Puskesmas bukti pemberian informasi tentang

hak memilih tenaga kesehatan (leaflet,
tentang hak dan kewajiban brosur hak dan kewajiban), media
pasien yang di dalamnya informasi nama nama petugas
memuat hak untuk memilih pemberi layanan klinis per ruang
layanan
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
REGULASI OBSERVASI
SOP layanan terpadu, jika bukti pertemuan (UANG), dan bukti
perlu pelayanan dengan pelaksanaan layanan dengan
pendekatan tim dalam rekam medik
pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari

berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis
SOP kajian pasien
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
SOP penyampaian informasi
tentang efek samping dan Bukti catatan risiko pengobatan
risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti
edukasi/pemahaman pasien ttg
efek samping dan risiko
pengobatan (logbook)
Dokumentasi SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan pendidikan pasien

pada rekam medis/buku
(termasuk bukti pemahaman
pasien)
REGULASI OBSERVASI
SOP Informed consent Bukti pelaksanaan informed
consent, format hasil informed
consent yang telah dilakukan
Daftar tindakan yang memerlukan

informed consent, dan formulir
informed consent
Kebijakan Layanan Klinis (di

atas), panduan dan SOP
informed consent
Bukti dokumentasi informed

consent
SOP evaluasi Informed Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
consent pelaksanaan informed consent
(audit thd pelaksanaan informed
consent) --> PDCA
berkesinambungan
REGULASI OBSERVASI
Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pertemuan --> UANG, serta
rujukan (dalam panduan media informasi ttg prosedur
rujukan disebutkan kriteria rujukan dan jejaring faskes rujukan
rujukan)
Bukti rujukan pasien pada rekam
medis dan format rujukan(cocokan
dengan kriteria rujukan),
mengamati proses rujukan bila
saat pendampingan ada pasien yg
dirujuk
SOP persiapan pasien rujukan Bukti pertemuan --> UANG (EP 1),
Bukti pelaksanaan komunikasi

dengan faskes yang menjadi tujuan
rujukan
REGULASI OBSERVASI
SOP Rujukan memperhatikan cara pemberian
informasi rujukan kepada
pasien/keluarga pasien bila saat itu
ada kasus rujukan
SOP Rujukan (memuat isi Bukti catatan rujukan dalam rekam

informasi rujukan alasan medis apakah meliputi yang
rujukan, sarana yang dituju, diminta pada EP 2
kapan harus dilakukan)
Bukti perjanjian kerjasama dengan

fasilitas rujukan
REGULASI OBSERVASI
SOP Rujukan ,SK dan Panduan Bukti resume klinis pada rekam
memuat tentang resume medis dan form rujukan pasien
klinis rujukan
sda (memuat pembuatan sda, periksa isi resume klinis

resume klinis pasien rujukan apakah memuat kondisi pasien
yang memuat kondisi klinis
pasien,tindakan yang telah
dilakukan di FKTP, serta
kebutuhan pasien yang
dirujuk)
sda sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan
sda sda, periksa isi resume klinis

apakah memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
REGULASI OBSERVASI
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis kegiatan
kebijakan/panduan rujukan monitoring pasien pada rujukan
apakah ada ketentuan untuk langsung (form
melakukan monitoring kondisi monitoring/observasi pasien)
pasien pada pasien yang
dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring dilakukan

kebijakan/panduan rujukan oleh staf yang kompeten, adakah
apakah ada persyaratan kriteria tertentu untuk petugas
kompetensi untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa
klinis yang yang dilakukan petugas selama
mendampingi/memonitoring mendampingi
kondisi pasien selama proses
rujukan
Panduan Praktik Klinis dan UANG

SOP pelayanan klinis
Acuan yang digunakan untuk

menyusun PPK maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP
Bukti kelengkapan SOAP pada

rekam medis, cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien (pada saat
telaah rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan

tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
form informed consent Bukti pelaksanaan informed
consent
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan pelayanan klinis

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan, panduan, dan
SOP kewaspadaan universal
thd infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan SOP

pemberian obat/cairan
intravena
SK ttg indikator untuk

pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap layanan klinis
dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan

indikator
Bukti analisis thd indikator yang

dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
analisis hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan dan

SOP identifikasi keluhan
pasien dan penanganan
keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP
untuk analisis dan tindak
lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)

kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak

lanjut thd keluhan pelanggan
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan
pelayanan klinis/pedoman
pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk
menghindari pengulangan
yang tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kelengkapan pendokumentasian
rekam medis baik tindakan,
pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak
perl
Kebijakan, panduan, SOP Form penyampaian informasi

penolakan/tidak melanjutkan jika menolak atau tidak
pengobatan
melanjutkan pengobatan dan
form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, dan
bukti form yang terisi jika ada
pasien yang menolak atau tidak
bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
sda
Ketersediaan pelayanan sesuai

dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah petugas

yang kompeten
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan
di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
bukti pelaksanaan monitoring

dalam rekam medis
bukti pencatatan dalam rekam

medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan
Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum dilakukan
pembedahan
membuktikan adanya rencana
asuhan tindakan bedah

membuktikan adanya penjelasan
oleh dokter ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga
bukti informed consent pada kasus

pembedahan (lihat pada saat
telaah rekam medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan rekam medis berisi

laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi
monitoring selama dan setelah
pembedahan
Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam medis

pelayanan klinis memuat thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
kewajiban praktisi klinis pasien/keluarga
untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
Bukti catatan dalam rekam medis

thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan cek

catatan ttg metoda yang digunakan
dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada
pasien
Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan
pada pasien (cek dalam rekam
medis apakah ada catatan petugas
menanyakan pemahaman thd apa
yang disampaikan)
SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan diit

pada pasien pasien
bukti catatan asesmen status gizi

pasien pada rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika disediakan

variasi menu, disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien/hasil
asesmen status gizi

ttg edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada kasus-kasus
yang memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga menyediakan
makanan sendiri
SOP penyiapan makanan

dan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi
makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada

SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada

Bukti pelaksanaan monitoring

status gizi pada rekam medis
ttg respons pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak

lanjut

juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

rujukan balik
SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian informasi
pasien yang memerlukan tentang (dan penyediaan)
rujukan tetapi tidak alternative pelayanan pada
mungkin dilakukan pasien yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd pelaksanaan
pasien/rujukan yang prosedur penyampaian informasi
didalamnya memuat tindak lanjut pada saat
penyampaian informasi tindak pemulangan/rujukan
lanjut pada saat pemulangan
atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi

rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien pada
dilaksanakan identifikasi saat rujukan
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan

yang menyatakan
informasisebagaimana diminta
pada EP 2 sudah diberikan
Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan sesuai

rujukan yang memuat kriteria kriteria rujukan
rujukan
Pasien (LKPP).

Mengamati Petugas dalam melayani Petugas Petugas diminta
pasien selama proses pendaftaran Pasien mempraktekan proses
pendaftaran
Keluarga Pasien
Bagan alur pendaftaran

Memonitoring dengan Daftar Tilik secara pemahaman petugas ttg
berkelanjutan prosedur pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, leaflet, pemahaman pasien ttg

poster, dsb prosedur pendaftaran (bisa
berupa Pretest, Postest atau
bukti tanda tangan
pemahaman pasien)
Kotak saran, lembar quesioner, hasil

wawancara (instrumen survey)
Petugas dapat menjelaskan
proses survey tersebut
Media tindak lanjut Penanggung jawab
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
wawancara pada pasien:

apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada pasien:

apakah mudah mendapat
informasi seperti yang
diminta pada EP 3
Ketersediaan informasi tentang

fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
bukti pemahaman pasien mengenai hak
dan kewajiban pasien/keluarga
proses pelayanan rawat jalan/rawat inap Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
yang memperhatikan hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pelayanan yang
pasien memperhatikan hak
pemahaman petugas simulasi petugas

pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
kewajiban pasien pelayanan
observasi proses pendaftaran:

keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran 5S1H
proses pelaksanaan koordinasi
Proses pemberian pelayanan yang

memperhatikan hak dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas ttg
prosedur pelayanan klinis
wawancara pasien ttg

pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan
Kepala Puskesmas/Staf Lainnya
sda
observasi proses pelayanan klinis, telaah wawancara pada petugas:
rekam medis tertutup maupun terbuka acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan
telaah rekam medis tertutup maupun

terbuka: dilihat pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan penunjang dtindakan
dan pengobatan yang diberikan
telaah rekam medis tertutup maupun

terbuka:Isi rekam medis meliputi
informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
pengamatan proses koordinasi dalam proses koordinasi antar
pemberian pelayanan, telaah rekam petugas pemberi pelayanan
medis tertutup dan telaah rekam medis klinis dan dengan petugas
terbuka kesahatan yang lain
proses pelaksanaan triase di ruang gawat pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan
darurat/ruang pelayanan triase
proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan

memprioritaskan pasien triase
berdasar urgensi
Bukti resume medis pasien yang proses rujukan pasien,

dirujuk yang menunjukkan kondisi bagaimana proses rujukan
jika pasien dalam kondisi
stabil pada saat dirujuk (telaah rekam tidak stabil
medis)
Bukti rekam medis pada kasus yang wawancara pada petugas
ditangani antar profesi bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF, dsb
petugas layanan klinis
Petugas layanan klinis pemahaman petugas

tentang kebijakan dan
prosedur penyusunan
rencana asuhan
Petugas layanan klinis
Petugas layanan klinis, Tim Audit Klinis
Petugas layanan klinis, Tim Audit Klinis

WAWANCARA SIMULASI
petugas dapat informasi proses bermain peran, kita sebagai
penyusunan rencana asuhan: pasien
keterlibatan pasien dalam penyusunan
rencana asuhan
petugas pemberi layanan klinis
kepala puskesmas, staf dan proses pendaftaran

pasien/keluarga
WAWANCARA SIMULASI
petugas pemberi layanan klinis proses pelayanan dengan
pendekatan tim
petugas pemberi layanan klinis proses pelayanan terpadu
petugas pemberi layanan klinis proses pelayanan terpadu

petugas Proses kajian awal pada
pasien
petugas dan pasien/keluarga Proses edukasi pasien ttg

efek samping dan risiko
pengobatan
petugas pemberi layanan klinis telaah rekam medis
petugas dan pasien/keluarga telaah rekam medis, buku

konseling
WAWANCARA SIMULASI
petugas dan pasien/keluarga format informed consent
atau logbook informed
consent
petugas pemberi layanan klinis Telaah rekam medis
petugas
WAWANCARA SIMULASI
petugas dan pasien/keluarga pasien
petugas pemberi layanan klinis Telaah rekam medis dan
(bagaimana proses, kriteria rujukan, dan proses rujukan
bagaimana memastikan pasien diterima
di faskes tujuan rujukan)
Petugas pemberi layanan klinis
WAWANCARA SIMULASI
petugas dan pasien/keluarga pasien Meminta praktisi klinis untuk Mintalah praktisi klinis
mensimulasikan pemberian untuk mensimulasikan
informasi rujukan (berikan proses rujukan (berikan
skenario kasus) skenario kasus)
petugas dan pasien/keluarga pasien sda (perhatikan isi informasi) sda (perhatikan isi
informasi)
Kepala Puskesmas dan staf
WAWANCARA SIMULASI

WAWANCARA SIMULASI
Petugas pemberi layanan klinis simulasi proses rujukan pada
pasien kritis
Petugas pemberi layanan klinis
tanyakan referensi untuk

pembuatan pedoman dan
SOP pelayanan klinis
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Observasi pada saat pelayanan pasien

Amati Proses pemberian obat/cairan Tanyakan bagaimana proses
intravena (jika ada kasus) pemberian obat/cairan
intravena
Tanyakan bagaimana proses

layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis dan
penunjang untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang

proses jika pasien dilakukan oleh petugas,
menolak/tidak melanjutkan jika pasien
pengobatan menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi apa saja

yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
sda
tanyakan informasi apa saja
yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
sda
sda sda
Amati proses pemberian anestesi dan tanyakan bagaimana

monitoring selama pemberian anestesi pelaksanaan anestesi dan
(jika ada kasus) monitoringnya
Tanyakan pada dokter
bagaimana proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada
pasien
lakukan observasi pelaksanaan Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

pendidikan/penyuluhan pada pasien, melakukan pelaksanaan edukasi
perhatikan metoda dan media yang penyuluhan/pendidikan pasien (surveior dapat
digunakan pada pasien jika pasien memberikan skenario
mempunyai kasus)
keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi proses penyediaan
makanan pada pasien rawat inap:
perhatikan apakah disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara pada

pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana
edukasi tentang diit
diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
proses penyiapan makanan apakah

pembusukan, perhatikan higiene dalam
penyiapan makanan
proses penyimpanan makanan apakah
pembusukan
Tanyakan pada pasien

dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesm:
Kab./Ko :
Tanggal :
Surveior:
8.1.1. kegiatan yang harus dilakukan

Elemen Penilaian Puskesmas ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pertemuan untuk pembahasan SK tentang jenis-jenis sk,sop,brosur
pemeriksaan laboratorium jenis - jenis pemeriksaan pemeriksaan pelayanan
yang dapat dilakukan di laboratorium, terbentuk sk jenis laboratorium yang laboratorium,
Puskesmas pemeriksan lab ,sop premeriksaan tersedia, SOP Puskesmas
lab,pembuatan brosur,menyiapkan memepersiapkan
dokumen panduanpemeriksaan pemeriksaan bukti pertemuan
lab laboratorium, brosur ( UANG )
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah melakukan credensialing petugas
petugas kesehatan yang laboratorium,perencanaan
kompeten sesuai kebutuhan kebutuhan tenaga laboraturium
dan jam buka pelayanan Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Pembentukan tim untuk

dilakukan oleh analis/petugas ujikompetensi, menyiapkan sop uji
yang terlatih dan kompetensi petugas lab
Pemenuhan
berpengalaman persyaratan
kompetensi (cek profil
Persyaratan kompetensi
kepegawaian petugas
analis/petugas
laboratorium apakah
laboratorium
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pelaksanaan interpretasi hasil persyaratan Tanyakan siapa
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laborratorium oleh kompetensi petugas yang
dilakukan oleh petugas yang tenaga yang kompeten analis/petugas melakukan interpertasi
terlatih dan berpengalaman laboratorium yang hasil, apakah sesuai
melakukan interpretasi dengan persyaratan
hasil pemeriksaan lab kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan membuat SK dan sop
prosedur untuk permintaan permintaanpemeriksaan
pemeriksaan, penerimaan penerimaan dan pengambilan
spesimen, pengambilan dan spesimen dan penyimpanan
Kebijakan/panduan
penyimpan spesimen pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur
pemeriksaan laboratorium
membuat sop pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan Membuat sop monitoring
secara berkala terhadap kepatuhan terhadap prosedur dan
pelaksanaan prosedur tersebut melakukan monitoring kepatuhan Bukti monitoring
terhadap prosedur pemeriksaan kepatuhan terhadap
lab prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap membuat sop dan melakukan

ketepatan waktu penyerahan evaluasi tindak lanjut
hasil pemeriksaan pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil lab Bukti Hasil evaluasi
laboratorium dan tindak lanjut hasil
evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan Membuat sop pelayanan di luar

prosedur pemeriksaan di luar jam kerja
Kebijakan pelayanan
jam kerja (pada Puskesmas
rawat inap atau pada lab (didalamnya
Puskesmas yang menyediakan termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur membuat kebijakan dan prosedur
untuk pemeriksaan yang pemeriksaan lab
berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lab (didalamnya
lainnya) termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan membuat sop keselamatan bukti

dan keselamatan kerja, dan kerja,dan pengunaan APD ketersediaan
alat pelindung diri bagi APD di
Kebijakan pelayanan laboratorium
petugas laboratorium lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan melakukan monitoring Bukti monitoring

terhadap penggunaan alat pemantauan terhadap penggunaan APD dan
pelindung diri dan pelaksanaan penggunaan APD tindak lanjutnya
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur membuat SOP pengelolaan bahan
pengelolaan bahan berbahaya berbahaya beracun dan limbah SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun,
dan beracun, dan limbah medis
SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan
limbah hasil
laboratorium
pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur membuat SOP pengelolaan reagen
pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan membuat SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
tindak lanjut terhadap tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah medis SOP pengelolaan pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
apakah sesuai dengan prosedur limbah
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
membuat kebijakan pelayanan lab penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu membuat pemantauan pelaporan
melaporkan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan lab Bukti Hasil
yang urgen/gawat darurat pemantauan pelaporan
diukur. hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium Melaporkan hasi pemantauan

dilaporkan dalam kerangka pemeriksaan lab
Bukti Hasil
waktu guna memenuhi
pemantauan pelaporan
kebutuhan pasien
hasil pemeriksaan
laboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif
digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur kolaboratif untuk
SOP pelaporan hasil
untuk pelaporan hasil yang membuat SOP pelaporan hasil menentukan kriteria
pemeriksaan dan pemeriksaan
kritis dan pemeriksaan hasil lab yang krities,
mensosialisasikannya laboratorium yang
diagnostik dan menyusun
kritis,
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut
menetapkan nilai ambang panduan/SOP
kritis untuk setiap tes pelaporan hasil
membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan dan laboratorium yang
mensosialisasikannya kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis Panduan/SOP
dari pemeriksaan diagnostik pelaporan hasil
harus dilaporkan pemeriksaan
Puskesmas membuat Panduan ./
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
menetapkan apa yang dicatat
di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
membuat SOP pelaporan hasil
pemeriksaan dan kritis menyebutkan
mensosialisasikannya bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
Bukti monitoring
dimodifikasi berdasarkan hasil
pemeriksaan hasil lab
monitoring
kritis, tindak lanjut
memonitor hasil pemeriksaan lab monitoring, rapat-
dan menginventarisir hasil rapat mengenai
pemeriksaan monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia
esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
membuat kebijakan pelayanan lab
dan jenis reagensia esensial tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan

bahan lain tersedia, dan ada Kebijakan pelayanan
proses untuk menyatakan jika lab memuat juga
reagen tidak tersedia tentang menyatakan
membuat kebijakan pelayanan lab
dan jenis reagensia esensial kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan

dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau Bukti peletakan
membuat SOP penyimpanan dan SOP penyimpanan dan
instruksi penyimpanan dan distribusi reagen sesuai
distribusi reagensia
distribusi yang ada pada dengan prosedur
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis

yang dilaksanakan untuk bukti evaluasi dan
mengevaluasi semua reagensia mencari referensi paduan tertulis Panduan tertulis untuk
tindak lanjut thd
agar memberikan hasil yang untuk evaluasi evaluasi reagensi,
pengelolaan reagen
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan Kelengkapan

diberi label secara lengkap dan memberi label reagensia Pelabelan reagensia
akurat sesuai prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai/rentang nilai Kebijakan tentang
rujukan untuk setiap rentang nilai yang
pemeriksaan yang membuat kebijakan rentang nilai
rujukan hasil pemeriksaan lab menjadi rujukan hasil
dilaksanakan pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini

harus disertakan dalam catatan
klinis pada waktu hasil bukti form laporan
membuat form hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan lab mencantumkan
rentang nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang
dilakukan oleh laboratorium Mewajibkan lab yang
luar harus mencantumkan bekerja sama untuk Laporan hasil
membuat sop laporan hasil
rentang nilai pemeriksaan mencantumkan rentang pemeriksaan
nilai (lihat pada laboratorium luar
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya
Bukti pelaksanaan dan
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut berkala Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan membuat SOP pengendalian mutu Kebijakan/panduan
prosedur pengendalian mutu lab dan mensosialisasikannya pelayanan lab memuat
pelayanan laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau membuat bukti pelaksanan Bukti pelaksanaan

validasi instrumen/alat ukur kalibrasi kalibarasi dan catatan
tepat waktu dan oleh pihak validasi instrumen
yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi membuat catatan bukti kalibrasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan membuat bukti pelaksanan
penyimpangan dilakukan perbaikan
Bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan membuat bukti pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme memuat SOP rujukan Lab dan
rujukan spesimen dan pasien mensosialisasikannya
bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan tanyakan bagaimana
SOP rujukan Bukti pelaksanaan proses rujukan lab ke
bahwa pelayanan tersebut laboratorium rujukan lab
diberikan sesuai dengan luar
kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi membuat dokumentasi PMI dan

dilakukannya pemantapan PME bukti pelaksanaan
mutu internal dan eksternal PMI dan PME
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program membuat KAK program
keselamatan/keamanan keselamatan laboratorium
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang Kerangka
potensial di laboratorium dan acuan/rencana program Bukti pelaksanaan
di area lain yang mendapat keselamatan/keamanan program
pelayanan laboratorium. laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian Ketua Tim Mutu dan Tim
dari program keselamatan di membuat program mutu dan
Keselamatan pasien yang Program mutu
Puskesmas puskesmas dan
didalamnya mencakup program
keselamatan / keamanan Keselamatan Pasien di
laboratorium Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium membuat SOP keselamatan dan

melaporkan kegiatan SOP pelaporan insiden
pelaksanaan program keselamatan lab
keselamatan kepada pengelola SOP pelaporan program
program keselamatan di keselamatan dan SOP bukti pelaporan
Puskesmas sekurang- pelaksanaan program
pelaporan insiden keselamatan
kurangnya setahun sekali dan keselamatan pasien di
bila terjadi insiden pelayanan lab
laboratorium,.
keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan membuat kebijakan pelayanan lab

prosedur tertulis tentang dan pembuangan bahan
penanganan dan pembuangan berbahaya
bahan berbahaya Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, membuat bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut managemen resiko di lab Bukti pelaksanaan
risiko keselamatan di manajemen risiko di
laboratorium laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan
lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan membuat bukti pelaksanan

orientasi untuk prosedur dan orientasi keselamatan pasien
praktik keselamatan/keamanan
Bukti pelaksanaan
kerja orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keaman
an kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat membuat bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk pendidikan dan pelatihan bagi
prosedur baru dan penggunaan petugas lab
bahan berbahaya yang baru, Bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang baru. pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang Membuat SK dan panduan Data hasil analisis
digunakan untuk menilai dan Farmasi serta melakukan analisis kebutuhan obat;
mengendalikan penyediaan kebutuhan obat-obatan yang UANG; SK pelayanan
dan penggunaan obat harus tersedia di Puskesmas; Kebijakan/Panduan farmasi; SOP penilaian
melakukan pertemuan untuk pelayanan farmasi, dan pengendalian
membahas kebijakan/ panduan yang didalamnya penyediaan dan
pelayanan farmasi yang memuat metoda untuk penggunaan obat
didalamnya memuat metode menilai,
untuk menilai, mengendalikan
penyediaan obat dan penggunaan mengendalikan
obat; membuat SOP penilaian dan penyediaan dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat.SOP
penggunaan obat penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur membuat SOP penyediaan dan

penyediaan dan penggunaan penggunaan obat
obat SOP penyediaan dan
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang menentukan penanggung jawab SK Penanggung jawab
bertanggung jawab pelayanan obat pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas membuat Kebijakan Pelayanan
yang menjamin ketersediaan SK/Kebijakan Pelayanan farmasi farmasi yang
obat-obat yang seharusnya ada yang didalamnya memuat didalamnya memuat
kebijakan untuk menjamin kebijakan untuk
ketersediaan obat. SOP tentang menjamin ketersediaan
penyediaan obat yang menjamin obat. SOP tentang
ketersediaan obat (contoh: dalam penyediaan obat yang
SOP menyebutkan bila stok menjamin ketersediaan
minimal mencapai batas ambang, obat (contoh: dalam
maka pengadaan harus dilakukan, SOP menyebutkan bila
jika sampai obat tidak ada dalam stok minimal mencapai
stok, apa yang harus dilakukan) batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat- sda
obatan selama tujuh hari
dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang Kebijakan pelayanan
memberikan pelayanan gawat farmasi yang di
darurat dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka pelayanan
obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium penyusunan formularium obat Tersedia formularium
obat Puskesmas obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan dilakukan monitoring antara

tindak lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat dengan
dibandingkan dengan formularium Hasil evaluasi dan
formularium tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan Bukti Hasil evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi
tindak lanjut kesesuaian dan tindak lanjut tentang dan tindak lanjut
peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan kesesuain peresepan
formularium. formularium thd formularium
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas melakukan pertemuan yang Kebijakan pelayanan
yang berhak memberikan membahas kebijakan pelayanan farmasi yang
resep farmasi yang di dalamnya memuat didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja yang ketentuan tentang siapa
berhak memberi resep
saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas melakukan pertemuan yang

yang menyediakan obat membahas tentang Kebijakan
dengan persyaratan yang jelas pelayanan farmasi yang Kebijakan pelayanan
didalamnya memuat tentang farmasi yang
petugas yang berhak menyediakan didalamnya memuat
obat tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas Membuat surat pendelegasian
yang diberi kewenangan dalam wewenang jika petugas yang
penyediaan obat tidak dapat berwenang tidak ada; membuat
dipenuhi, petugas tersebut rencana usulan pelatihan khusus
farmasi agar persyaratan petugas Kebijakan pelayanan
mendapat pelatihan khusus terpenuhi faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan

proses peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
Kepala Puskesmas membuat dan
farmasi memuat
menetapkan SK/Kebijakan
ketentuan tentang
pelayanan farmasi memuat
peresepan, pemesanan,
ketentuan tentang peresepan,
dan pengelolaan obat.
pemesanan, dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
SOP peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan
pengelolaan obat
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk penataan obat dengan sistem observasi
menjaga tidak terjadinya FIFO, FEFO; Membuat SOP penataan obat
pemberian obat yang menjaga tidak terjadinya dengan sistem
kedaluwarsa kepada pasien pemberian obat kadaluarsa FIFO dan FEFO
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan pelaksanaan pengawasan oleh Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota pengawasan dan
pengelolaan obat oleh Dinas tindak lanjut
Kesehatan Kabupaten/Kota puskesmas thd hasil
secara teratur pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa mengadakan pertemuan yang
yang berhak menuliskan resep membahas tentang Kebijakan
Kebijakan pelayanan
untuk obat-obat tertentu (misal pelayanan faramasi yang
faramasi yang
psikotropika dan narkotika) didalamnya memuat ketentuan
didalamnya memuat
yang berhak meresepkan obat-obat
ketentuan yang berhak
psikotropika dan narkotika;
meresepkan obat-obat
Membuat SOP peresepan
psikotropika dan
psikotropika dan narkotika
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur mengadakan pertemuan yang

penggunaan obat-obatan membahas tentang Kebijakan
pasien rawat inap, yang pelayanan farmasi yang
dibawa sendiri oleh pasien/ didalamnya memuat ketentuan Kebijakan pelayanan
keluarga pasien tentang rekonsiliasi obat; farmasi yang
Membuat SOP penggunaan obat didalamnya memuat
yang dibawa sendiri oleh ketentuan tentang
pasien/keluarga rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan membuat SOP pengawasan dan bukti pelaporan lakukan

psikotropika/narkotika dan pengendalian penggunaan SOP pengawasan dan penggunaan obat observasi
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika pengendalian psiktropika dan penyimpanan
berbahaya diawasi dan penggunaan narkotika psikotropika dan
psikotropika dan narkotika
dikendalikan secara ketat
narkotika
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan pertemuan untuk membahas Kebijakan pelayanan
penyimpanan obat tentang Kebijakan pelayanan farmasi yang
farmasi yang didalamnya memuat didalamnya memuat
tentang persyaratan penyimpanan tentang persyaratan
obat; Membuat SOP penyimpanan penyimpanan obat.
obat SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan pelaksanaan penyimpanan obat lakukan

sesuai dengan persyaratan sesuai SOP observasi
penyimpanan
obat:
penyimpanan di
tempat
pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada Membuat SOP pelabelan obat; cek bukti pelabelan observasi cara
pasien disertai dengan label melakukan pelabelan obat sesuai obat pelabelan obat
obat yang jelas (mencakup dengan SOP sesuai dengan
nama, dosis, cara pemakaian daftar tilik dalam
SOP pelabelan
obat dan frekuensi obat
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai melaksanakan pemberian SOP pemberian lakukan
dengan informasi penggunaan informasi penggunaan obat informasi penggunaan observasi pada
obat yang memadai dengan tentang efek samping dan efek obat saat pemberian
bahasa yang dapat dimengerti yang tidak diharapkan obat pada pasien
apakah disertai
oleh pasien/keluarga pasien penjelasan
menggunakan
bahasa yang
dapat
dimengerti oleh
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan melaksanakan pemberian SOP pemberian lakukan

penjelasan tentang informasi penggunaan obat informasi penggunaan observasi pada
kemungkinan terjadi efek tentang efek samping dan efek obat memuat tentang saat pemberian
samping obat atau efek yang yang tidak diharapkan pemberian informasi obat pada pasien
efek samping obat atau apakah disertai
tidak diharapkan efek yang tidak penjelasan
diharapkan sesuai dengan
EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan menjelaskan tentang SOP pemberian lakukan
petunjuk tentang penyimpanan penyimpanan obat di rumah informasi penggunaan observasi pada
obat di rumah obat memuat tentang saat pemberian
pemberian informasi obat pada pasien
cara penyimpanan obat
di rumah apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan Membuat SK dan SOP Kebijakan, panduan,

prosedur penanganan obat penanganan obat kadaluarsa SOP penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak pelaksanaan penanganan obat bukti penanganan

dikelola sesuai kebijakan dan kadaluarsa sesuai dengan obat
prosedur. kebijakan dan SOP kadaluwaras/rusak
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan
efek samping obat membuat SOP pelaporan efek SOP pelaporan efek
samping obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat

didokumentasikan dalam Bukti catatan efek
pendokumentasian efek samping
rekam medis obat dalam rekam medis samping obat dalam
rekam medis
prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
Kebijakan pelayanan
termasuk kesalahan pemberian
farmasi yang
obat Kepala Puskesmas Membuat
didalamnya memuat
Kebijakan pelayanan farmasi yang
ketentuan tentang
didalamnya memuat ketentuan
pencatatan,
tentang pencatatan, pemantauan,
pemantauan, pelaporan
pelaporan efek samping obat, dan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek
pemantauan, pelaporan
samping obat, KTD,
efek samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat pelaksanaan tindak lanjut, SOP tindak lanjut efek Bukti tindak lanjut
dan KTD ditindaklanjuti dan pencatatan kejadian efek samping samping obat dan KTD terhdap kejadian efek
didokumentasikan obat, KTD dan tindak lanjut samping obat dan
KTD
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk membuat SOP identifikasi dan SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan obat dan KNC pemberian obat dan
pemberian obat dan KNC KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat Pelaksanaan pelaporan kesalahan
dan KNC dilaporkan tepat kesalahan pemberian obat dan Laporan kesalahan
waktu menggunakan prosedur KNC sesuai waktu yang ditentukan pemberian obat dan
baku KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas Meenetapkan petugas SK Penanggung jawab
kesehatan yang bertanggung penanggung jawab tindak lanjut tindak lanjut terhadap
jawab mengambil tindakan terhadap pelaporan insiden pelaporan insiden
untuk pelaporan diidentifikasi kesalahan pemberian obat kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan perbaikan pengelolaan dan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat dan pelayanan obat jika terjadi perbaikan jika terjadi
KNC digunakan untuk kesalahan pemberian obat dan kesalahan pemberian
memperbaiki proses KNC obat dan KNC
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia Penyediaan obat-obat emergency Kebijakan pelayanan bukti
pada unit-unit dimana akan di unit layanan; membuat SOP farmasi didalamnya ketersediaan
diperlukan atau dapat terakses penyediaan dan penyimpanan, memuat ketentuan obat emergensi
segera untuk memenuhi monitoring, dan pengantian tentang penyediaan pada unti
obat0obat emergency di unit kerja dan penyimpanan, pelayanan
kebutuhan yang bersifat monitoring dan
emergensi penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang pelaksanaan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
menetapkan bagaimana obat emergency di unit layanan; farmasi didalamnya
emergensi disimpan, dijaga membuat SOP penyediaan, memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan penyimpanan, monitoring, dan tentang penyediaan
penggantian obat- obat dan penyimpanan,
atau pencurian emergency di unit kerja monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor Pastikan sudah ada SOP SOP monitoring bukti pelaksanaan
dan diganti secara tepat waktu monitoring penyediaan obat penyediaan obat monitoring dan
sesuai kebijakan Puskesmas emergrnsi dan lakukan emergency di unit kerja penggantian obat
setelah digunakan atau bila pelaksanaan monitoring emergensi
penyediaan obat emergency di
kedaluwarsa atau rusak unit kerja
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
Kelengkapan berkas
yang berlaku.
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Kebijakan pelayanan Bukti evaluasi thd
radiodiagnostik (yang pelayanan
didalamnya memuat radiodiagnostik,
juga tentang jenis-jenis termasuk di
pelayanan yang dalamnya: monitoring
disediakan). SOP compliance rate
pelayanan prosedur pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
Kerangka
keamanan dan antisipasi Bukti pelaksanaan
acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di program pengamanan
program dan SOP
dalam atau di luar unit kerja radiasi
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan Bukti

merupakan bagian dari pelaksanaan
program keselamatan di program
Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang- Cek apakah program
keamanan dan
kurangnya sekali setahun atau keselamatan
bila ada kejadian pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur

tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan Kebijakan pelayanan
yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur SK dan SOP penangan
penanganan dan pembuangan dan pembuangan bahan
bahan infeksius dan infeksius dan
berbahaya. berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi

yang diidentifikasi diimbangi SOP manajemen risiko
dengan prosedur atau peralatan pelayanan Bukti pelaksanaan
khusus untuk mengurangi radiodiagnostik, SOP FMEA dan
risiko (seperti apron timah, penggunaan peralatan penyusunan register
badge radiasi dan yang khusus untuk risiko pelayanan
sejenis) mengurangi risiko radiodiagnostik
radiasi

radiodiagnostik diberi Kerangka acuan
orientasi tentang prosedur dan program orientasi bukti pelaksanaan
praktik keselamatan pelayanan program orientasi
radiodiagnostik

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan
diagnostik SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyarata
n petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh
pengalaman yang memadai petugas yang
menginterpretasi hasil kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten Bukti verifikasi dan
yang memadai, memverifikasi laporan oleh petugas
dan membuat laporan hasil yang kompeten
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah Bukti pemenuhan

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan staf (cek
kebutuhan pasien dengan pola
ketenagaan)
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan tentang harapan SK tentang ketetapan
waktu pelaporan hasil kerangka waktu
pemeriksaan. pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil monitoring, dan
hasil pemeriksaan diukur, tindak lanjut
dimonitor, dan ditindak lanjuti monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi sda: lihat hasil

dilaporkan dalam kerangka monitoring apakah
waktu untuk memenuhi memenuhi kerangka
kebutuhan pasien waktu yang
ditetapkan
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan PKM membuat Rencana Program
peralatan radiologi dan pemeliharaan peralatan radiologi Rencana program
pemeliharan peralatan bukti pelaksanaan
dilaksanakan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
inventarisasi peralatan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi cek isi program apakah bukti inspeksi dan
dan testing peralatan termasuk inspeksi dan testing
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
dan perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk Cek isi program apakah bukti monitoring dan

monitoring dan tindak lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program
pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang dokumentasi

adekuat untuk semua testing, pelaksanaan testing,
perawatan dan kalibrasi perawatan, dan
peralatan kalibrasi
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan
semua perbekalan penting SK tentang film,
ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain Hasil evaluasi
tersedia terhadap ketersediaan Ketersediaan
X-ray film, reagensia film, reagensia,
dan perbekalan yang dan perbekalan
lain
EP 3 3. Semua perbekalan di cek

simpan dan didistribusi sesuai Bukti monitoring penyimpanan
dengan pedoman penyimpanan dan dan distribusi
distribusi sesuai perbekalan
dengan SOP
EP 4 4. Semua perbekalan hasil
dievaluasi secara periodik monitoring.evaluasi,
untuk akurasi dan hasilnya. dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi
label secara lengkap dan Pemberian label pada
akurat semua perbekalan
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan
dibawah pimpinan seseorang radiodiagnostik
yang kompeten didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi bukti profil

dilaksanakan oleh petugas kepegawaian petugas
yang kompeten. radiodiagnostik sesuai
persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

pelayanan radiologi radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mengembangkan, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
melaksanakan, radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
mempertahankan kebijakan SOP pelayanan lanjut
dan prosedur, ditetapkan dan radiodiagnostik yang
dilaksanakan. disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
melakukan pengawasan Bukti pelaksanaan
administrasi ditetapkan dan monitoring ketertiban
dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
pelayanan radiologi
mempertahankan program Rencana program
kontrol mutu ditetapkan dan pengendalian mutu
dilaksanakan. pelayanan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik (yang program pengendalian
terintegrasi dengan mutu, pelaporan,
rencana program mutu tindak lanjut
puskesmas dan
keselamatan pasien)
pelayanan memantau dan me- Hasil pemantauan dan
review pelayanan radiologi review pelayanan
yang disediakan radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu Lakukan wawancara:
untuk pelayanan bagaimana kontrol
radiodiagnostik, dan mutu dilakukan dalam
dilaksanakan. Rencana program pelayanan
Bukti pelaksanaan radiodiganostik
pengendalian mutu
program control mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu

termasuk validasi metode tes.
Cek apakah dalam
rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program control mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

termasuk pengawasan harian rencana program program control mutu
hasil pemeriksaan. pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

termasuk perbaikan cepat bila rencana program program control mutu
ditemukan kekurangan. pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
termasuk pendokumentasian rencana program program control mutu
hasil dan langkah-langkah termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode pertemuan pembahasan
klasifikasi diagnosis dan penetapan standar kode klasifikasi
terminologi lain yang diagnosa dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan dan menetapkan SK
tentang stadarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis kode klasifikasi UANG, SK, Cek
diagnosis dan penulisan dalam
terminologi yang rekam medis
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode mengumpulkan data minimal 10 SK tentang standarisasi

klasifikasi diagnosis dan besar penyakit kode klasifikasi
terminologi yang disusun oleh diagnosis dan
Puskesmas (minimal 10 besar terminologi yang
penyakit) digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan pertemuan untuk membuat Keputusan tentang UANG, SK, cek dalam
singkatan-singkatan yang pembakuan singkatan yang pembakuan singkatan rekam medis
digunakan dalam pelayanan dilakukan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan pertemuan merumuskan Kebijakan pengelolaan UANG, SK, SOP
prosedur akses petugas kebijakan pengelolaan rekam rekam medis yang
terhadap informasi medis medis yang memuat tentang didalamnya berisi
ketentuan akses terhadap rekam tentang ketentuan akses
medis, menetapkan SK, membuat
SOP dan sosialisasi terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap membuat uraian tugas dan Ketetapan tentang buku peminjaman
informasi yang dibutuhkan tanggung jawab petugas rekam pemberian hak akses rekam medis,
dilaksanakan sesuai dengan medis kepada praktisi dokumentasi sesuai
tugas dan tanggung jawab kesehatan yang boleh ketentuan (surat
mengakses peminjaman,dll)
EP 3 3. Akses petugas terhadap membuat daftar tilik akses SOP daftar tilik dan hasil Amati siapa saja Tanyakan pada
informasi dilaksanakan sesuai petugas terhada rekam medis analisa yang dapat petugas rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur mengakses tentang siapa saja
rekam medis yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses Cek apakah dalam sda sda

informasi tersebut kebijakan atau
mempertimbangkan tingkat pedoman pengelolaan
kerahasiaan dan keamanan rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
informasi Puskesmas melakukan hak akses
pengecekan apakah dalam mempertimbangkan
kebijakan/pedomana pengelolaan kerahasiaan dan
rekam medis terdapat ketentuan keamanan
bahwa adanya hak akses terhadap
kerahasiaan dan keamanan RM
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai pertemuan untuk membahas UANG, SK, SOP lakukan Tanyakan pada
rekam medis bagi setiap tentang ketentuan penyimpanan observasi petugas rekam medis
pasien dengan metoda dan pemrosesan rekam medis bagaimana cara bagaimana
identifikasi yang baku identifikasi cara/metoda
Kebijakan pengelolaan rekam medis. identifikasi rekam
rekam medis yang Lakukan medis
didalamnya berisi observasi
ketentuan tentang apakah setiap
keharus tiap pasien pasien
mempunyai satu rekam mempunyai
rekam medis
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, pertemuan untuk membahas UANG, SK, SOP

penyimpanan, dan tentang sistem pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan dan dokumentasi Cek apakah dalam
petugas untuk menemukan yang memudahkan petugas untuk Kebijakan pengelolaan
menemukan rekam medis, rekam medis
rekam pasien tepat waktu menetapkan SK, membuat sop
maupun untuk mencatat didalamnya memuat
pelayanan yang diberikan tentang sistem
kepada pasien pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pertemuan untuk membahas UANG, SK, SOP
penyimpanan berkas rekam tentang prosedur penyimpanan
medis dengan kejelasan masa berkas rekam medis dengan
retensi sesuai peraturan kejelasan masa retensi rekam Cek apakah dalam
medis, menetapkan SK, membuat
perundangan yang berlaku. sop Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup pertemuan membahas tentang isi
diagnosis, pengobatan, hasil rekam medis
pengobatan, dan kontinuitas Cek apakah dalam Cek pada telaah
asuhan yang diberikan Kebijakan pengelolaan rekam medis,
rekam medis kelengkapan
diagnosis,
didalamnya memuat pengobatan, hasil
tentang ketentuan pengobatan, dan
tentang isi rekam kontinuitas asuhan
medis (SOAP)
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan monitoring kelengkapan dan bukti pelaksanaan
tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dengan penilaian kelengkapan
ketepatan isi rekam medis daftar tilik dan ketepatan isi
rekam medis, hasil
dan tindak lanjut
penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga pertemuan membahas tentang SOP

kerahasiaan rekam medis prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis, membuat SOP SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan 1. membuat denah lingkungan Program/jadual Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara fisik puskesmas pemantauan fisik pemantauan
rutin. 2. membuat jadwal lingkungan puskesmas. lingkungan fisik
pemantauan lingkungan fisik pkm SOP pemantauan fisik puskesmas
3. membuat lingkungan puskesmas
sop pemantuan fisik lingkungan
4.
membuat form pemnatuan
5. pemantauan kondisi
lingkungan fisik secara rutin
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, 1. membuat denah linstalasi listrik, Program/jadual Bukti pelaksanaan
ventilasi, gas dan sistem lain air, ventilasi, gas dan sistem lain pemantauan sistem pemantauan sistem
yang digunakan dipantau 2. utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas membuat jadwal pemantauan pemantauan
lingkungan fisik pkm
yang diberi tanggung jawab 3. membuat sop
pemantuan fisik lingkungan
4.
membuat form pemantauan
5. pemantauan kondisi
EP 3 3. Tersedia sarana untuk melaksanakan pelatihan Program pelatihan UANG, APAR, SOP Adanya Mintalah simulasi
menangani masalah listrik/api penggunaan APAR, simulasi jika penanggulangan pelatihan penggunaan APAR
apabila terjadi kebakaran terjadi kebakaran, kebakaran. SOP penanggulangan
pengadaan/penyediaan APAR, penanggulangan kebakaran.
membuat SOP kebakaran Ketersediaan
APAR

prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan 1. pertemuan untuk membahas
perbaikan inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
2. menetapkan SK pemeliharaan, UANG, SK, SOP
3. perbaikan sarana dan
membuat SOP peralatan
4. membuat jadwal
pemeliharaan alat
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, membuat jadwal monitoring
pemeliharaan, dan perbaikan pelaksanaan dengan daftar tilik
alat dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang pemantauan,
ditetapkan Program/jadual
pemeliharaan alat pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi mendokumentasikan pelaksanaan, SOP dan jadwal

pelaksanaan, hasil dan tindak hasil dan tindak lanjut inspeksi,
lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemeliharaan dan Dokumen pelaksanaan
pemeliharaan dan perbaikan perbaikan yang telah dilakukan. pemantauan
yang telah dilakukan. pemeliharaan dan
perbaikan
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan 1. pertemuan membahas kebijakan
prosedur inventarisasi, dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya, 2. SK, Panduan
menetapkan SK dan sosialisasi, 3. pengelolaan bahan
membuat SOP berbahaya dan SOP
inventarisasi, UANG, SK, SOP
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan 1. pertemuan membahas kebijakan
prosedur pengendalian dan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah pembuangan limbah berbahaya, 2.
berbahaya menetapkan SK dan sosialisasi, 3. SK, Panduan, dan SOP
membuat SOP pengendalian dan UANG, SK, SOP
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, 1. membuat daftar tilik, 2. SOP Bukti pelaksanaan Lakukan Mintalah simulasi
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, 3. pertemuan penanganan bahan observasi: bagaimana penanganan
terhadap pelaksanaan pembahasan hasil monitoring, berbahaya.Bukti peletakan/penyi jika terjadi tumpahan,
kebijakan dan prosedur mengevaluasi dan menindak pemantauan terhadap mpanan bahan ada jika terjadi paparan
lanjuti berbahaya thd bahan berbahaya
penanganan bahan berbahaya pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, 1. membuat daftar tilik, 2. SOP

evaluasi dan tindak lanjut monitoring, 3. pertemuan
terhadap pelaksanaan pembahasan hasil monitoring,
kebijakan dan prosedur mengevaluasi dan menindak Bukti pelaksanaan
lanjuti penangana limbah
penanganan limbah berbahaya
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya,
UANG
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk membuat kerangka acuan
menjamin lingkungan fisik program keamanan lingkungan
yang aman fisik, dan rencana programnya
serta sosialisasi program kemanan Rencana program UANG, Kerangka
lingkungan fisik keamanan lingkungan Acuan Program
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang KaPus menunjuk petugas yang UANG, SK

bertanggung jawab dalam bertanggung jawab, menetapkan
SK dan sosialisasi SK penanggung jawab
perencanaan dan pelaksanaan
pengelolaan keamanan
program untuk menjamin
lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup KAP

perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan Cek apakah Rencana
petugas, pemantauan, dan Membuat kerangka acuan program keamanan
evaluasi program keamanan lingkungan lingkungan fisik
fisik yang mencakup Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, perencanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi , pendidikan dan
sosialisasi program kemanan pelatihan petugas,
lingkungan fisik pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, memonitoring pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program, mengevaluasi dan
menindaklanjuti program.Bukti
terhadap pelaksanaan program monitoring, evaluasi
tersebut. dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan 1. pertemuan untuk membuat Kebijakan pengelolaan
prosedur untuk memisahkan kebijakan dan prosedur untuk alat yang habis
alat yang bersih dan alat yang memisahkan alat yang bersih dan digunakan, yang
kotor, alat yang memerlukan alat yang kotor, alat yang didalamnya berisi
memerlukan sterilisasi, alat yang
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih ketentuan tentang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat- pemilahan alat yang
lanjut (tidak siap pakai), serta alat yang membutuhkan bersih dan kotor,
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk sterilisasi alat,
persyaratan khusus untuk peletakannya, 2. menetapkan SK, peralatan yang
peletakannya SOP dan sosialisasi membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP UANG, SK, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan
membuat SOP sterilisasi alat dan Kebijakan, panduan, UANG, SK, SOP
sosialisasi dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
membuat ceklist pelaksanaan bukti pelaksanaan
prosedur sterilisasi, monitoring Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil
pelaksanaan dengan daftar tilik, SOP pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak
membahas hasil pemantauan dan sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan
menindaklanjuti
EP 4 4. Apabila memperoleh
bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik,
membuat SOP saat memperoleh
tehnis, maupun petugas yang bantuan peralatan dari mulai SOP tentang SOP, tanda terima
berkaitan dengan menerima sampai alat diterima penanganan bantuan penyerahan alat,
operasionalisasi alat tersebut oleh petugas dan bisa peralatan buktin pelatihan
dapat dipenuhi mengoperasionalkannya
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi menginventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
peralatan yang ada di ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung
jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang KaPus menunjuk petugas yang SK penanggung jawab
sejenis secara teratur, dan ada bertanggung jawab, menetapkan
pengelolaan peralatan SK, UANG
buktinya SK dan uraian tugasnya, serta
sosialisasi dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
pertemuan untuk membahas SOP testing, dan perawatan
kontrol peralatan, testing dan secara rutin. SOP
perawatan secara rutin, membuat
kontrol peralatan, UANG, SOP, jadwal
jadwal, pengendalian dan
monitoring peralatan, uji fungsi, testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
Bukti pelaksanaan
mendokumentasikan pelaksanaan perawatan dan uji
pemantauan fungsi. Bukti
monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
pertemuan untuk membahas dengan yang ada pada
kebijakan dan prosedur pokok pikiran antara
penggantian dan perbaikan alat
yang rusak agar tidak mengganggu lain termasuk ketentuan UANG, SK, SOP
pelayanan, menetapkan SK, SOP penggantian dan
dan sosialisasi perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan membuat analisa kebutuhan Pola ketenagaan dan Bukti
kebutuhan tenaga klinis di tenaga klinis dan menentukan persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
Puskesmas dengan persyaratan persyaratan kompetensi dan tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
kompetensi dan kualifikasi. kualifikasi pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai pertemuan untuk membahas cara UANG, SK, SOP
kualifikasi tenaga untuk menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan, Kebijakan, panduan,
sesuai dengan kewenangan dan SOP penilaian
menetapkan SK, SOP dan
sosialisasi kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
membentuk tim kredensial Bukti pelaksanaan

3. Dilakukan proses kredensial beserta uraian tugasnya, SK Tim Kredensial, SOP kredensial, bukti bukti
EP 3 yang mencakup sertifikasi dan menetapkan SK Tim Kredensial, Kredensial sertifikasi dan lisensi
lisensi membuat SOP proses kredensial
dan sosialisasi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk pertemuan untuk membahas cara Rencana bukti pelaksanaan
meningkatkan kompetensi meningkatkan kompetensi petugas pengembangan/pening diklat untuk
tenaga klinis agar sesuai klinis, membuat SOP dan katan kompetensi staf meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi sosialisasi klinis kompetensi klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja membuat SOP penilaian kinerja SOP penilaian kinerja UANG, instrumen
tenaga kesehatan yang tenaga klinis dan sosialisasi, tenaga klinis. penilaian, Bukti
memberikan pelayanan klinis membuat instrumen penilaian Instrumen penilaian pelaksanaan evaluasi
secara berkala kinerja dan mengevaluasi kinerja kinerja tenaga klinis kinerja tenaga klinis
tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan melaksanakan analisis dan tindak
tindak lanjut terhadap hasil lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti analisis, bukti
evaluasi kinerja tenaga klinis
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang pertemuan untuk membahas Lakukan wawancara,

memberikan pelayanan klinis peningkatan mutu pelayanan bagaimana peran
berperan aktif dalam klinis, petugas klinis melaksanakan UANG, Bukti-bukti petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan program perbaikan yang telah keterlibatan tenaga peningkatan mutu
direncanakan klinis dalam kegiatan layanan klinis
klinis
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi
mengenai peluang pendidikan
dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan menyampaikan informasi Bukti penyediaan
pelayanan klinis mengenai peluang pendidikan dan informasi tentang
pelatihan bagi tenaga kesehatan peluang pendidikan
yang memberikan pelayanan klinis dan pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari
manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang Bukti-bukti dukungan
tersebut manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
pimpinan mengijinkan untuk
mengikuti pendidikan dan kesempatan untuk
pelatihan mengikuti
diklat/seminar/worksh
op (surat ijin, surat
tugas, kuitansi
pembayaran)
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan

yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan bukti pelaksanaan
evaluasi penerapan hasil membuat SOP evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak
pelatihan di tempat kerja. lanjut , sosialisasi hasil pelatihan lanjut (UANG)
ke petugas lainnya, mengevaluasi
dan menindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan
pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti dokumen
pendidikan dan pelatihan yang pelaksanaan
dilakukan oleh tenaga mendokumentasikan pelaksanaan pendidikan dan
kesehatan. kegiatan pendidikan dan pelatihan pelatihan. Cek file
yang dilakukan oleh tenaga kepegawaian ttg
kesehatan. kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1
1. Setiap tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan membuat uraian tugas dan Uraian tugas petugas
wewenang setiap tenaga
klinis mempunyai uraian kesehatan yang memberikan pemberi pelayanan SK, UANG
tugas dan wewenang yang pelayanan klinis, menetapkan SK klinis dan kewenangan
didokumentasikan dengan dan sosialisasi klinis
jelas
EP 2
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
SK tentang pemberian
persyaratan untuk
pertemuan untuk membahas kewenangan khusus
menjalankan kewenangan
ketentuan untuk penetapan jika tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, UANG, SK
persyaratan petugas yang tenaga kesehatan yang
ditetapkan petugas kesehatan diberikan kewenangan khusus memenuhai
dengan persyaratan tertentu
persyaratan.
untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan membuat SOP penilaian petugas Cek dalam Bukti pelaksanaan
tersebut diberi kewenangan yang diberi kewenangan khusus kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
khusus, dilakukan penilaian dan sosialisasi kredensial apakah juga pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus
keterampilan yang terkait untuk tenaga petugas yang diberi
dengan kewenangan khusus kesehatan yang diberi kewenangan khusus
yang diberikan kewenangan khusus (UANG)
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan membuat SOP evaluasi dan tindak SOP evaluasi dan Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan tugas tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan dan kewenangan klinis, membuat pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
wewenang bagi setiap tenaga daftar tilik tugas dan kewenangan tugas dan wewenagn
klinis
kesehatan setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
Pedoman Kredensialing TNP2K
9.1.1.
Elemen Penilaian kegiatan yang dilakukan puskesmas Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga 1. mengadakan pertemuan tenaga klinis Kebijakan kepala 1. bukti pertemuan kepala puskesmas
klinis dalam merencanakan yang dipimpin kepala puskesmas untuk puskesmas yang (UANG) 1. bagaimana
dan mengevaluasi mutu menyusun indikator mutu klinis dan mewajibkan semua 2. SK tentang peran anda dalam
layanan klinis dan upaya indikator prioritas serta rencana praktisi klinis kewajiban tenaga peningkatan mutu?
monitoring dan evaluasinya. Hal ini klinis dalam 2.
peningkatan keselamatan kemudian ditetapkan dalam bentuk SK. berperan aktif dalam apa kebijakan yang
peningkatan mutu
pasien. 2. membentuk tim PMKP upaya peningkatan klinis dan keselamatan anda buat untuk
3. tim PMKP membuat formulir mutu mulai dari pasien. peningkatan mutu?
laporan kejadian dan register resiko yang perencanaan 3. Dokumen 3. apa
dibagikan ke setiap PJ unit. jika ada pelaksanaan, Eksternal : Pedoman dokumen eksternal
kejadian segera diselidiki, dianalisis, dibuat monitoring dan Keselamatan Pasien yang digunakan
laporan dan rencana tindaklanjutnya. evaluasi. (lihat pada (Rumah Sakit), PMK dalam pembuatan
4. melaksanakan pokok pikiran) 11 thn 2017 ttg kebijakan tersebut?
rencana tindak lanjut serta monitoring dan keselamatan pasien
evaluasi tindak lanjut
4. register resiko dan
laporan kejadian per
bulan dari setiap unit
layanan, analisis dan
rencana tindak
lanjutnya serta hasil
monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
tindak lanjut.
5. SK dan SOP
penanganan kasus
KNC, KPC, KTD,
KTC.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan mengadakan pertemuan tenaga klinis SK penetapan 1. Bukti pertemuan
standar mutu klinis untuk yang dipimpin kepala puskesmas untuk indicator-indikator (UANG)
monitoring dan penilaian menyusun indikator mutu klinis dan mutu/kinerja klinis 2. SK tentang
mutu klinis. indikator prioritas serta rencana penetapan indikator
monitoring dan evaluasinya. mutu layanan klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan 1. tim PMKP melakukan pengumpulan 1. formulir register

data, analisis, dan pelaporan data dalam bentuk laporan kejadian dan resiko dan laporan
mutu klinis dilakukan secara register resiko setiap bulan dari PJ unit kejadian
berkala. layanan 2.
2. Tim PMKP melakukan analisis dan
membuat rencana tindak lanjut. bukti pertemuan
3. hasil tersebut dilaporkan kepada Ka tim (UANG)
Mutu/ WMM dan kepala puskesmas 3. hasil analisis dari
data formulir register
resiko dan laporan
kejadian serta
rencana tindak
lanjutnya
4. bukti
konsultasi tim
PMKP kepada
WMM dan kepala
puskesmas
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas pertemuan tenaga klinis bersama kepala
bersama tenaga klinis puskesmas untuk melakukan evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil analisis yang Bukti kegiatan
tindak lanjut terhadap hasil dilaporkan oleh tim PMKP analisis dan tindak
monitoring dan penilaian lanjut thd hasil
mutu klinis. monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
(UANG)
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan 1. tim PMKP menerima laporan dari setiap Bukti identifikasi,
dokumentasi terhadap Unit layanan kemudian melakukan dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan identifikasi bersama PJ unit atas kejadian pelaporan kasus
(KTD), Kejadian Tidak yang dilaporkan. 2. membuat KTD, KTC, KPC,
analisis dan rencana tindak lanjut atas
Cedera (KTC), Kondisi kejadian yang diidentifikasi KNC, analisis dan
Potensial Cedera (KPC), tindak lanjutnya
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan mengadakan pertemuan tenaga klinis SK dan SOP 1. bukti pertemuan
prosedur penanganan KTD, yang dipimpin kepala puskesmas untuk penanganan KTD, (UANG)
KTC, KPC, KNC, dan risiko menetapkan SK prosedur penanganan KTC, KPC, KNC. 2. SK dan SOP
dalam pelayanan klinis. KTD, KPC, KNC,KTC dan risiko dalam penanganan KTD,
pelayanan klinis KTC, KNC, KPC dan
risiko dalam
pelayanan klinis
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, 1. tim PMKP menerima laporan dari Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan analisis setiap Unit layanan kemudian melakukan tindak lanjut KTD,
dan tindak lanjut. identifikasi bersama PJ unit atas kejadian KTC, KPC, KNC
yang dilaporkan. 2. membuat
analisis dan rencana tindak lanjut atas
kejadian yang diidentifikasi
EP 8 8. Risiko-risiko yang pertemuan tenaga klinis bersama kepala 1. SK manajemen

mungkin terjadi dalam puskesmas untuk mengidentifikasi risiko- Risiko klinis
pelayanan klinis risiko yang mungkin terjadi lalu membuat 2. panduan
diidentifikasi, dianalisis dan register resiko serta menganalisis dan manajemen risiko
membuat RCA jika ada kejadian yang fatal klinis 1. bukti pertemuan
ditindaklanjuti. dan FMEA (bila diperlukan) (UANG)
2. Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko mengidentifikasi risiko-risiko yang 1. Bukti analisis dan
dan upaya-upaya untuk mungkin terjadi lalu membuat register upaya
meminimalkan risiko resiko oleh tim PKMP dan tim mutu meminimalkan
pelayanan klinis risiko
2. register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis membuat dan melaksanakan KAK, RUK,

risiko, adanya kejadian KTD, RPK untuk memperbaiki sarana /
KTC, KPC, dan KNC, upaya prasarana dan atau SOP pelayanan terkait
peningkatan keselamatan dengan kejadian yang ada pada register Bukti analisis dan
risiko Tindak lanjut
pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan terhadap insiden
ditindaklanjuti keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan Melakukan evaluasi kinerja dengan cara 1. formulir evaluasi
perbaikan perilaku dalam melakukan survey terhadap perilaku mandiri petugas
pelayanan klinis oleh tenaga petugas klinis menggunakan pedoman / klinis
klinis dalam pelayanan klinis SOP pelaksanaan evaluasi mandiri
yang mencerminkan budaya Pedoman 2. bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi
perbaikan yang mandiri dan rekan perilaku petugas
berkelanjutan. (self evaluation, peer dalam pelayanan
review) terhadap klinis,
perilaku petugas 3. bukti pelaksanaan
klinis evaluasi, dan tindak
lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan pertemuan dengan kepala puskesmas SK tata nilai budaya penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
keselamatan pasien untuk menyusun tata nilai budaya mutu mutu dan dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
diterapkan dalam pelayanan dan keselamatan pasien bersama seluruh keselamatan pasien klinis klinis
Kebijakan yang
klinis karyawan yang dituangkan dalam SK tata
nilai budaya mutu dan keselamatan pasien menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga pertemuan dengan kepala puskesmas SK tentang

klinis dalam kegiatan untuk menyusun tata nilai budaya mutu keterlibatan tenaga
peningkatan mutu yang dan keselamatan pasien bersama tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan
ditunjukkan dalam klinis yang dituangkan dalam SK tentang peningkatan mutu praktisi klinis dalam
keterlibatan tenaga klinis dalam menyusun indicator
penyusunan indikator untuk peningkatan mutu
menilai perilaku dalam perilaku petugas
pemberian pelayanan klinis klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya pertemuan kepala puskesmas, ketua tim 1. bukti pertemuan
yang cukup untuk kegiatan mutu dan tim PMKP untuk membuat KAK, (UANG)
perbaikan mutu layanan RUK, RPK perbaikan mutu dan Rencana program 2. KAK, RUK, RPK
klinis dan upaya keselamatan keselamatan pasien peningkatan mutu perbaikan Mutu dan
RKA untuk kegiatan
pasien. dan keselamatan perbaikan mutu
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan pertemuan tim PMKP dan tenaga klinis 1. Bukti pertemuan
peningkatan mutu layanan untuk menyusun program peningkatan penyusunan
klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien program
yang disusun dan peningkatan mutu
klinis yang
direncanakan oleh tenaga melibatkan praktisi
klinis. klinis 2. hasil
Program penyusunana
peningkatan mutu program PMKP
klinis dan (KAK,RUK,RPK)
keselamatan pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut 1. pelaksanaan RUK, RPK program kegiatan Bukti Pelaksanaan,
dilaksanakan sesuai rencana, peningkatan mutu layanan klinis evaluasi, tindak
dievaluasi, dan ditindak 2. monitoring, lanjut program
lanjuti evaluasi dan tindak lanjut hasil kegiatan peningkatan mutu
tersebut
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi pertemuan tenaga klinis dan kepala Kebijakan penetapan 1. bukti pertemuan Bagaimana proses
fungsi dan proses pelayanan puskesmas untuk menentukan area area prirotias dengan (UANG) penetapan area
yang prioritas untuk prioritas untuk perbaikan mutu dan mempertimbangkan 2. Bukti prioritas
diperbaiki dengan kriteria keselamatan pasien berdasarkan 3H+1P 3H+1P penghitungan
yang ditetapkan dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi 1. pertemuan seluruh karyawan untuk bukti peretemuan
tentang komitmen dan penggalangan komitmen peningkatan (UANG)
pemahaman terhadap mutu layanan klinis Dokumentasi
peningkatan mutu dan 2. membuat jadwal kegiatan sosialiasi penggalangan
peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan secara pasien secara periodik komitmen,
berkesinambungan Dokumentasi
ditingkatkan dalam organisasi pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan 1. melakukan sosialisasi kepada karyawan 1.bukti peretemuan pemahaman
manajemen memahami tentang peningkatan mutu dan (UANG) pentingnya
pentingnya peningkatan mutu keselamatan pasien dalam layanan klinis 2. Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan dalam 2. dan pelatihan dan keselamatan
mengikutsertakan karyawan untuk pasien dalam
layanan klinis pelatihan peningkatan mutu dan peningkatan mutu pelayanan klinis
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
3.
sertifikat hasil
pelatihan
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama pertemuan tenaga klinis dan kepala Bukti keterlibatan
dengan tenaga klinis puskesmas untuk menentukan area praktisi klinis dalam
menetapkan pelayanan prioritas untuk perbaikan mutu dan proses penetapan
prioritas yang akan diperbaiki keselamatan pasien berdasarkan 3H+1P area prioritas
pelayanan klinis
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama membuat RUK dan RPK untuk perbaikan Rencana program Bukti keterlibatan
dengan tenaga klinis pelayanan prioritas sesuai dengan sasaran peningkatan mutu praktisi klinis dalam
menyusun rencana perbaikan yang telah ditetapkan klinis pada area proses penyusunan
pelayanan prioritas yang prioritas program
peningkatan mutu
ditetapkan dengan sasaran pada area priroitas
yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama melaksanakan RUK dan RPK pelayanan

dengan tenaga klinis klinis yang telah dibuat
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis Bukti pelaksanaan
sesuai dengan rencana kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan terhadap hasil pelaksanaan RUK dan RPK
kegiatan perbaikan pelayanan perbaikan layanan klinis dan membuat RTL
Bukti evaluasi
klinis
terhadap
pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan mengadakan pertemuan tenaga klinis dan
klinis disusun dan dibakukan kepala puskesmas untuk penyusunan SOP
didasarkan atas prioritas pelayanan klinis SOP klinis (medis, bukti Pertemuan-
fungsi dan proses pelayanan keperawatan, pertemuan
kebidanan, farmasi, penyusunan sop
gizi, dsb) klinis (UANG)
EP 2 2. Standar tersebut disusun penyusunan SOP pelayanan klinis dibuat
berdasarkan acuan yang jelas berasarkan peraturan eksternal. PMK 75,
PMK 43, PMK 11, PMK 27, PMK 97, PMK
269. SPM RS dan lain-lain Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang pedoman eksternal / PMK2 yang

menjadi acuan dalam digunakan di sahkan oleh puskesmas
penyusunan standar dalam bentuk dokumen terkendali Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur pertemuan untuk menetapkan prosedur

penyusunan standar/prosedur penyusunan SOP layanan klinis dengan
layanan klinis acuan dokumen eksternal contohnya :
permenpan 035, buku pedoman
akreditasi, atau perwal/perbup tentang
tata cara penyusunan SOP/ tata naskah SOP tentang
dinas prosedur penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan pertemuan untuk menetapkan prosedur
standar/prosedur layanan penyusunan SOP layanan klinis dengan
klinis sesuai dengan prosedur acuan dokumen eksternal contohnya :
permenpan 035, buku pedoman
akreditasi, atau perwal/perbup tentang Bukti proses
tata cara penyusunan SOP/ tata naskah penyusunan Proses penyusunan
dinas standar/prosedur SOP klinis
layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan 1. mengadakan pertemuan untuk
indikator mutu layanan klinis penyusunan indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama dalam lokmin dipimpin oleh kepala
puskesmas 2.
kepala puskesmas menetapkan indikator
mutu layanan klinis berdasarkan hasil
rapat yg dituangkan dalam bentuk SK Bukti pertemuan
SK tentang indikator
indikator mutu layanan klinis penyusunan
mutu layanan klinis
indikator (UANG)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran 1. kepala puskesmas bersama tim PMKP

keselamatan pasien membuat pertemuan untuk menetapkan
sebagaimana tertulis dalam sasaran-sasaran keselamatan pasien SK tentang sasaran-
2. hasil pertemuan bukti pertemuan
Pokok Pikiran. sasaran keselamatan (UANG)
tersebut dituangkan dalam bentuk SK
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran 1. tim PMKP bersama tim audit melakukan
mutu layanan klinis penilaian kepada setiap unit layanan
mencakup aspek penilaian 2. tim audit
pasien, pelayanan penunjang melakukan audit klinis kepada unit
layanan sesuai dengan perencanaan audit
diagnosis, penggunaan obat Bukti pengukuran
antibiotika, dan pengendalian mutu layanan klinis
infeksi nosokomial yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran 1. melakukan pemantauan sasaran-

terhadap indikator-indikator sasaran keselamatan pasien dengan cara
keselamatan pasien monitoring kepatuhan petugas terhadap
sebagaimana tertulis dalam SOP pelayanan sesuai dengan sasaran
keselamatan pasien yang telah ditetapkan Bukti pengukuran
Pokok Pikiran 2. sasaran keselamatan
melakukan analisa dan menentukan pasien, bukti
rencana tindak lanjut. monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu 1. pertemuan tenaga klinis, tim mutu, tim bukti pertemuan
layanan klinis dan PMKP dan kepala puskesmas untuk
keselamatan pasien yang menetapkan target mutu layanan klinis
akan dicapai dan keselamatan pasien
2. kepala puskesmas menuangkan SK Penetapan target
hasil pertemuan tersebut dalam bentuk SK yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan 1. pertemuan tim mutu, tim PMKP dan bukti pertemuan pertimbangan dalam
dengan mempertimbangkan kepala puskesmas untuk menetapkan penyusunan menetapkan target
pencapaian mutu klinis target mutu layanan klinis dan indikator dan dasar untuk tiap indikator
sebelumnya, pencapaian keselamatan pasien penetapan target
pada pertemuan
optimal pada sarana tersebut
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target dalam pertemuan pembahasan untuk Bukti pertemuan

tersebut melibatkan tenaga menetapkan target mutu layanan klinis penyusunan
profesi kesehatan yang terkait dan keselamatan pasien, tenaga profesi indikator melibatkan
kesehatan harus memberikan masukan praktisi klinis
terkait pelayanan di bidang profesinya
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis PJ unit layanan klinis mengisi formulir simulasi identifikasi
dan keselamatan pasien penilaian unitnya masing-masing. Formulir pasien, simulasi cuci
dikumpulkan secara periodik tersebut dilaporkan kepada tim PMKP tangan, simulasi
setiap bulan asesmen jatuh,
Bukti pengumpulan simulasi
data mutu layanan pemasangan gelang,
dsb
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis 1.PJ unit layanan klinis mengisi formulir
dan keselamatan pasien penilaian unitnya masing-masing. Formulir
didokumentasikan tersebut dilaporkan kepada tim PMKP
setiap bulan 2. tim PMKP
mengumpulkan data tersebut dan Bukti dokumentasi
membuat laporan rekapitulasi pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis 1. tim PMKP membuat analisa dari data
dan keselamatan pasien yang telah dikumpulkan dari PJ-PJ unit
dianalisis untuk menentukan layanan. Analisa tersebut meliputi
rencana dan langkah-langkah perumusan masalah dan mencari
penyebab masalah kemudian menentukan
perbaikan mutu layanan langkah perbaikan yang dituangkan dalam Bukti analisis,
klinis dan keselamatan pasien RUK perbaikan mutu layanan klinis dan penyusunan strategi
keselamatan pasien dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang 1. kepala puskesmas bersama tim mutu,
bertanggung jawab untuk tim PMKP, PJ UKP, dan PJ unit layanan
peningkatan mutu layanan melakukan pertemuan untuk menentukan
klinis dan keselamatan pasien penanggungjawab dan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
2. kepala puskesmas menuangkan Penetapan
hasil pertemuan dalam bentuk SK. SK penanggung jawab
tersebut memuat siapa saja yang menjadi mutu klinis dan
penanggungjawab beserta uraian tugas keselamatan pasien
nya dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan kepala puskesmas menetapkan SK
mutu layanan klinis dan penanggungjawab dan tim peningkatan
keselamatan pasien yang mutu layanan klinis dan keselamatan SK pembentukan tim
berfungsi dengan baik pasien peningkatan mutu
Bukti-bukti
layanan klinis dan pelaksanaan
keselamatan pasien. kegiatan tim mutu
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas kepala puskesmas menetapkan SK tim

dan tanggung jawab tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Dalam SK tersebut
dicantumkan uraian tugas tim peningkatan Uraian tugas dan
mutu layanan dan keselamatan pasien tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program tim PKMP bersama tim peningkatan mutu simulasi identifikasi
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien pasien, simulasi cuci
klinis dan keselamatan pasien membuat rencana dan program tangan, simulasi
peningkatan mutu layanan klinis Rencana dan asesmen jatuh,
yang dilaksanakan sesuai
program tim simulasi
dengan rencana yang disusun Bukti-bukti pemasangan gelang,
peningkatan mutu
layanan klinis dan pelaksanaan dsb
program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
bukti pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu 1.PJ unit layanan klinis mengisi formulir bukti pengumpulan
layanan klinis dan penilaian unitnya masing-masing. Formulir data monitoring
keselamatan dikumpulkan tersebut dilaporkan kepada tim PMKP mutu/kinerja
secara teratur setiap bulan 2. tim PMKP pelayanan klinis dan
mengumpulkan data tersebut dan keselamatan pasien
membuat laporan rekapitulasi
EP 2 2. Dilakukan analisis dan 1. tim PMKP membuat analisa dari data bukti analisis
diambil kesimpulan untuk yang telah dikumpulkan dari PJ-PJ unit terhadap masalah
menetapkan masalah mutu layanan. Analisa tersebut meliputi mutu klinis dan
layanan klinis dan masalah perumusan masalah dan mencari keselamatan pasien
keselamatan pasien langkah perbaikan yang dituangkan dalam
RUK perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis 1. tim PMKP membuat analisa dari data bukti analisis
penyebab masalah yang telah dikumpulkan dari PJ-PJ unit penyebab masalah
layanan. Analisa tersebut meliputi
perumusan masalah dan mencari
langkah perbaikan yang dituangkan dalam
RUK perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Ditetapkan program- tim PKMP bersama tim peningkatan mutu rencana program
program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perbaikan mutu
yang dituangkan dalam membuat rencana dan program klinis dan
rencana perbaikan mutu peningkatan mutu layanan klinis dalam keselamatan pasien
bentuk RUK dan RPK perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu membuat KAK peningkatan mutu layanan pertimbangan-

layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien perteimbangan
keselamatan pasien disusun dalam menyusun
dengan mempertimbangkan program mutu klinis
dan keselamatan
peluang keberhasilan, dan pasien
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung kepala puskesmas menetapkan SK kejelasan

jawab untuk melaksanakan penanggungjawab dan tim peningkatan penanggung jawab
kegiatan perbaikan yang mutu layanan klinis dan keselamatan untuk tiap kegiatan
direncanakan pasien program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung 1. kepala puskesmas bersama tim mutu, SK penanggung
jawab untuk memantau dan tim audit mengadakan pertemuan jawab untuk
pelaksanaan kegiatan untuk menetapkan tim / memantau
perbaikan penanggungjawab pemantauan kegiatan pelaksanaan
perbaikan 2. kepala kegiatan perbaikan
puskesmas menetapkan (auditor internal)
penanggungjawab pemantauan perbaikan
dalam SK. SK tersebut memuat nama
penanggungjawab dan tim serta uraian
tugasnya
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap 1. tim /penaggungjawab pemantauan Tindak lanjut hasil RUK, RPK, hasil
hasil pemantauan upaya kegiatan melakukan kegiatan pemantauan audit internal monitoring dan
peningkatan mutu layanan dan mengumpulkan data 2. membuat terhadap pelayanan evaluasi RUK dan
klinis dan keselamatan pasien analisa dari data yang ada, merumuskan klinis RPK yang
masalah dan membuat rencana tindak dilaksanakan,
lanjut. 3. rencana tindak lanjut berupa rencana tindak
RUK dan RPK yang kemudian dilaksanakan lanjut terhadap hasil
monev tersebut.
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat melakukan monitoring dan evaluasi Bukti dokumentasi
peningkatan setelah terhadap laporan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan kegiatan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien. peningkatan mutu
klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi melakukan monitoring dan evaluasi bukti pelaksanaan

terhadap hasil penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan evaluasi penilaian
dengan menggunakan mutu layanan klinis dan keselamatan kinerja pelayanan
indikator-indikator mutu pasien. klinis dan
keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak melakukan tindak lanjut berupa bukti tindak lanjut
lanjuti untuk perubahan perubahan SOP apabila SOP pelayanan terhadap hasil
standar/prosedur pelayanan. tersebut belum sesuai penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
EP 4 4. Dilakukan tim PMKP membuat laporan hasil bukti dokumentasi

pendokumentasian terhadap pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
keseluruhan upaya layanan klinis kegiatan
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan pertemuan untuk mensosialisasikan hasil - SK, panduan, SOP bukti pertemuan
prosedur distribusi informasi hasil upaya peningkatan mutu layanan pendisribusian (UANG)
dan komunikasi hasil-hasil klinis dan keselamatan pasien informasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan melakukan sosialisasi dan komunikasi hasil bukti pelaksanaan wawancara kepada
peningkatan mutu layanan kegiatan perbaikan peningkatan mutu dan sosialiasiasi karyawan mengenai
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam pertemuan hasil sosialisasi
disosialisasikan dan oleh tim PMKP kepada seluruh karyawan
dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi melakukan evaluasi kepada kepada bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan karyawan mengenai pemahaman hasil evaluasi terhadap
sosialisasi dan komunikasi sosisaliasi tersebut kegiatan sosialisasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil tim PMKP membuat laporan mengenai bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien yang disahkan oleh kepala puskesmas dan ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan diserahkan ke seksi mutu dinas kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Rdos Bab 8

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdos Bab 8

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

Upaya apa yang

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil