Nama Pasien
Jenis kelamin
Tanggal lahir
Alamat
Tanggal konseling
Nama Dokter
Diagnosa
Nama Obat, dosis dan cara
pemakaian
Riwayat alergi
Keluhan
Pasien pernah datang Ya/ tidak
konseling sebelumnya
Tindak lanjut
Pasien Apoteker
…………………. ..………………