Anda di halaman 1dari 10

PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN


NOMOR : / PER/ DIR/ DDS/ III/ 2019

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU
KLATEN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas


pelayanan kesehatan perlu mengatur Rumah Sakit
dengan Peraturan;
b. Bahwa Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu Klaten Nomor
039.1/PER/DIR/DDS/VIII/2015 tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien perlu
disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan
pelayanan di rumah sakit, sehingga perlu disempurnakan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Direktur Rumah Sakit tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI
No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua
Satu Klaten Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam peraturan direktur ini yang dimaksud dengan:


1. Peningkatan mutu adalah Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan
proses perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat
RS dan manajemen mutu total dari proses penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
2. Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur
presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan
sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam
hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.
3. Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien
(kepentingan klinis).
4. Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah
sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.
5. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya.
6. RCA (Root Cause Analysis / RCA) adalah metode evaluasi terstruktur,
bersifat retrospektif untuk mengidentifikasi akar masalah dari kejadian yang
tidak diharapkan untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali
7. FMEA adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dengan demikian maka
tindakan koreksi bisa langsung diambil sebelum masalah itu muncul
8. Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan,
pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk
mencapai sasaran secaraefektif dan efesien
9. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
10. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

Pasal 2
Pengaturan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit bertujuan
untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit penerapan budaya keselamatan
dan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan

BAB II
PENGORGANISASIAN

Pasal 3
1. Direktur rumah sakit membentuk Komite PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan sesuai dengan uraian tugas.
2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap- tiap unit
kerja.
3. Individu di dalam komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggung jawab data telah dilatih serta kompeten.
4. Rumah sakit memiliki pedoman peningktan mutu dan keselamatan pasien

BAB III
SISTEM MANAJEMEN DATA

Pasal 4
1. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik.
2. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi.
3. Data yang dimaksud meliputi data indikator mutu unit, data indikator mutu
prioritas, indikator nasional, data dari pelaporan insiden keselamatan pasien,
data insiden kecelakaan di rumah sakit, data indikator ponek, dan data hasil
pengukuran budaya keselamatan.
4. Integrasi seluruh data diatas baik ditingkat rumah sakit maupun unit kerja
meliputi: pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dann publikasi indikator
mutu.
5. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit.
6. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah
sakit sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan.
7. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan.

BAB IV
PELATIHAN PMKP

Pasal 5
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh
narasumber yang kompeten.
2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan
telah mengikuti pelatihan PMKP.
3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data
telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen
data.
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan
mereka sehari-hari.

BAB V
EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

Pasal 6
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
2. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan melakukan
evaluasi 5 (lima) indikator mutu prioritas pelayanan dan 5 (lima) evaluasi
pelayanan kedokteran di setiap KSM .
3. Evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat
(1) ditetapkan oleh Ketua Kelompok Staf Medis paling sedikit 5 (lima)
prioritas sebagai panduan standardisasi proses asuhan klinis yang dimonitor
oleh Komite Medik dan Ketua KSM.
4. 5 (lima) evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal
ayat (2) dapat berupa panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order.
5. PPK dan CP tersebut dievaluasi oleh Sub Komite Mutu Profesi Medik dan
dimonitoring oleh Ketua KSM.
6. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis pada
panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit.

BAB VI
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Pasal 7
1. Indikator mutu terdiri dari indikator prioritas pelayanan, indikator mutu unit
dan indikator mutu nasional.
2. Komite PMKP memfasilitasi pemilihan- pemilihan indikator mutu.
3. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para Kepala Bidang dalam
memilih dan menetapkan pemilihan indikator prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki.
4. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan
indikator area klinis, area managemen dan sasaran keselamatan pasien.
5. Semua unit layanan memilih indikator mutu yang terkait dengan unit
masing-masing
6. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil/ kamus indikator

BAB VII
PENGUKURAN MUTU

Pasal 8
1. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan.
2. Pengukuran indikator mutu tersebut dilakukan menggunakan formulir-
formulir pengumpulan data indikator.
3. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data
dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian
indikator mutu.
4. Direktur rumah sakit dan komite PMKP melakukan supervisi terhadap
proses pengumpulan dan analisis data.
BAB VIII
ANALISIS DATA

Pasal 9
1. Analisa data meliputi:
a) Membandingkan data di dalam RS, dng data nasional/propinsi, dan
praktik terbaik sangat penting
b) Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
c) Melakukan analisis semua KTD
d) Pemantauan nyaris salah/KNC
2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan.
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistik yang
sesuai dengan kebutuhan.
4. Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu .
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite PMKP dan penanggung jawab data
di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik.
6. Hasil analisis data disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi,
dan kepala unit untuk di tindak lanjuti.
7. Hasil analisa apabila belum tercapai maka dilakukan rencana perbaikan
dengan menggunkan metode PDSA.
8. Hasil indikator apabila sudah tercapai maka dipertahankan dan dievaluasi
konsistensi capaian untuk dilakukan monitoring lanjut atau bisa diganti
indikator baru.

BAB IX
VALIDASI DATA

Pasal 10
1. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area
klinis yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi.
2. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web
site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai
dengan regulasi.
3. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data

BAB X
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 11
1. Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal
2. Sistem pelaporan insiden antara lain:
a. Kebijakan
b. Alur pelaporan
c. Formulir pelaporan
d. Prosedur pelaporan
e. Insiden yang harus dilaporkan
f. Siapa saja yang membuat laporan
g. Batas waktu pelaporan
3. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian sentinel antara lain:
a. Kematian yang tidak diduga
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien
atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien
d. Terjangkit penyakit krinik atau penyakit fatal akibat tranfusi darah
atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja atas pasien, anggota staf,
dokter, mahasiswa, pengunjung dan pihak ketiga ketika berada di
lingkungan rumah sakit.
4. Setiap kejadian sentinel rumah sakit harus melaporkan dan melakukan
analisis akar masalah.
5. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian tidak diinginkan (KTD) antara lain:
a. Semua rekasi tranfusi yang sudah dikonfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi.
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
f. Kejadian lainnya misal infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular
6. Setiap kejadian KTD dilakukan grading resiko untuk penyelesaian masalah
apakah dilakukan analisa akar masalah atau hanya cukup investigasi
sederhana.
7. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cidera
(KNC) dan kejadian tidak cidera (KTC).

BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 12
1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu.
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien.
3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien.
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan.
5. Bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat
rencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan.
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.

BAB XII
MANAJEMEN RISIKO

Pasal 13
1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko setiap tahunnya.
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko ditingkat rumah sakit
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada,
4. Rumah Sakit telah melakukan analisis efek modus kegagalan / FMEA
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan dan
melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan
(FMEA).

Ditetapkan di : Klaten
Pada tanggal : 4 Maret 2019
Rumah Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu Klaten
Direktur

dr. Endah Prasetyowati, MPH.


NIP. 2008 09 51

Tembusan kepada Yth:


1. Ketua Komite Medik
2. Ketua Komite Keperawatan
3. Para Kepala Bidang
4. Para Kepala Unit
5. Pertinggal