MAESTRÍA EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

2017 - 01
GRUPO 6

ASIGNATURA: Gerencia de Contratos en los Servicios de Salud

PROFESOR: Jorge Armando Ruiz Portal

TÍTULO: La Corrupción en el Sector Salud: Casos en el Seguro

Integral de Salud (Sis)

El presente trabajo ha sido realizado de acuerdo a los reglamentos de ESAN por:

NOMBRE: ANGÉLICA FLORES FUENTES (1708279): ………….………………..

NOMBRE: MEI LIN LAOS CHANG (1709461): …………………………...

NOMBRE: JESSICA VARGAS ORE (1712923): ………..………………….

 LA CORRUPCIÓN EN EL SECTOR SALUD
CASOS EN EL SISTEMA INTEGRAL DE SALUD (SIS)

1. ¿Cuál es la relación contractual que sustenta la relación entre el SIS y los

prestadores privados (atenciones de emergencia)?

El Seguro Integral de Salud (SIS) es un Organismo Público Ejecutor adscrito al

Ministerio de Salud. Asimismo, se constituye en una Institución Administradora de
Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) pública, en virtud de lo dispuesto en el
artículo 7 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 020-2014-
SA, con las funciones de recibir, captar y/o gestionar fondos para la cobertura de
las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier
modalidad

La Ley Nº 27604 señala en su artículo 3, que toda persona tiene derecho a recibir
en cualquier establecimiento de salud, atención médico quirúrgica de emergencia
cuando lo necesite, estando los establecimientos de salud sin excepción obligados
a prestar esta atención, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y
salud, complementándose en el artículo 39, que estos establecimientos de salud,
después de atendida la emergencia, tienen derecho a que se les reembolse el
monto de los gastos en que hayan incurrido, de acuerdo a la evaluación del caso
que realice el Servicio Social respectivo.

Las atenciones en emergencia en IPRESS Privadas se iniciaron en el mes de mayo

de 2014, a propósito de la huelga médica nacional indefinida, mediante Resolución
Jefatural Nº 134-2015/SIS, se aprobó la Directiva Nº 001-2015-
SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR-V.01, Directiva Administrativa que Establece los
Procesos de Atención y Procedimiento de Pago de las Prestaciones de Salud
Brindadas a los Asegurados del Seguro Integral de Salud en Condición de
Emergencia por las IPRESS Privada, y se dispuso que los asegurados del Seguro
Integral de Salud (SIS) con enfermedades que ponen en riesgo su vida o con
complicaciones serias en su salud, con daños clasificados como prioridad I o II
sean atendidos con solo presentar su DNI en clínicas privadas y después de ser
atendida la emergencia, estos establecimientos tiene derecho a que les reembolse
el monto de los gastos que hayan incurrido.

Entre los cinco diagnósticos más usuales atendidos en emergencia en las

entidades privadas son: Colecistitis aguda (17%); situaciones de partos (9.6%);
abdomen agudo (8%); apendicitis (6%) y hernia inguinal (5%).
2. ¿Considera que los mecanismos de pago estuvieron claramente
identificados en la relación de estas instituciones? Sustente su respuesta

Una vez que la IPRESS privada, verifica y confirma la condición de asegurado SIS
en estado ACTIVO se procede a brindar la atención. En caso requiera
hospitalización, se solicitará autorización para continuidad de tratamiento
mediante correo electrónico a la UDR/GMR de su jurisdicción.

La IPRESS privada deberá remitir a la UDR/GMR los expedientes debidamente

foliados para solicitar el pago de la atención, debiendo adjuntar:
 Impresión de la consulta en línea del asegurado SIS con el estado activo.
 Copia DNI del paciente.
 Copia legible de la historia clínica de la atención brindada.
 Copia de las autorizaciones de continuidad de tratamiento.
 Declaración jurada de atención en emergencia recibida por la IPRESS.
 Comunicación que acredite coordinación de referencia del asegurado SIS
de ser necesario.
 Pre liquidación de la IPRESS privada con el detalle de los consumos por
día y consolidados.
La UDR/GMR verificará las tarifas de las prestaciones aprobadas, tomando como
referencia el tarifario de procedimientos, en un plazo no mayor a 15 días. Una vez
que el monto solicitado ha sido aprobado por la UDR/GMR, la IPRESS enviara la
carta con la solicitud de pago autorizando el abono en cuenta bancaria junto a la
factura original. Una vez recibido el expediente la OGAR gestiona la cancelación
correspondiente de la factura a través de sus unidades funcionales.

Los casos con estancia hospitalaria mayor a 6 días, montos mayores a 10 UIT, y
aquellos casos que la UDR/GMR lo determine serán sometidas a evaluación y
auditoria para estudio del caso.

Durante el año 2016, en 13 regiones del Perú se brindaron 6827 atenciones de

emergencia en 52 IPRESS privadas. El 60% de atenciones se concentró en Piura,
siendo la Clínica Inmaculada la que reporta el mayor número de atenciones,
22,4% respecto al total. El monto de prestaciones pagadas a las IPRESS privadas
en el periodo 2016 ascendió a S/. 41,149,688.00 nuevos soles, que corresponden
a 2237 atenciones por emergencia.

Centrándonos únicamente en Lima, se identificó que el SIS pagó por servicios de

emergencia más de S/ 20 millones por lo menos a 15 clínicas por dicho concepto.
Las clínicas beneficiadas con mayores pagos por atención fueron:
 Clínica Javier Prado recibió un acumulado de S/ 4'334,741.32 de enero a
agosto 2016.
 Clínica Internacional recibió un acumulado de S/ 5'050,639.99 de enero a
agosto 2016.
 Clínica San Gabriel recibió un acumulado de S/ 3'472,867.16 de enero a
agosto 2016.
 Clínica Nuevo San Juan recibió un acumulado de S/ 880,269.39 de marzo a
agosto 2016.
 Clínica Jesús del Norte recibió un acumulado de S/ 3'927,769.56 de enero a
junio 2016.
Se ha podido demostrar que algunas de las emergencias hubieran podido ser
programadas y que inexplicablemente 28 pacientes quedaron internados entre
100 y 381 días como período de emergencia y que no fueron sometidos a
evaluación de caso, lo que demuestra irregularidades en el servicio.

La empresa que auditó al SIS tomó una muestra de 1,323 atenciones a los
afiliados en clínicas privadas, entre el 2015 y 2016, y sólo encontró 959
expedientes debidamente sustentados. Es decir, había un faltante de
documentación de 364 asegurados y, aun así, las clínicas intentaron cobrarle
al SIS 32 millones de soles cuando, en realidad, le debieron haber facturado sólo
18 millones. Es por eso que el pago de la deuda se estancó.

Según la denuncia de la Procuraduría ante la Fiscalía habría sido una práctica

común entre las clínicas que, a pesar que un paciente ya estaba estable luego de
una emergencia, no era llevado a un hospital público para que siga su tratamiento,
sino que seguía internado en sus instalaciones por largos tiempos. Era una forma,
según la defensa del Estado, de cobrar montos excesivos al SIS. Fue, entonces,
que el SIS y los nosocomios privados se declararon la guerra y, hasta hoy, hay un
reclamo de pago de más de 84 millones de soles sin solución.

Entonces si existe una normativa para la atención y seguimiento de los pacientes

asegurados del SIS y sus atenciones en IPRESS, porque es que se presentan
esta serie de reclamos, porque estas iregularidades han generado pérdidas
significativas y deudas cuantiosas a un sistema que buscaba ayudar y garantizar
la atención de salud de todos los peruanos. Las fallas en el sistema de notificación
y respuesta oportuna por parte del SIS enlentecieron el proceso de pagos
acumulando observaciones que no fueron subsanadas en su momento. Pero
también la falta de honestidad y las intenciones de generar ingresos a traves de
registros fraudulentos de atenciones o prolongar estancias hospitalarias sin
coordinar transferencias habla de la falta de compromiso de los prestadores,
quienes exigen pagos oportunos pero a su vez engañan al sistema, si no hay
transparencia en el actuar de ambos por más directivas que se creen, u órganos
de control que se instalen, lo único que se conseguirá será enlentecer el proceso y
dejar a miles de peruanos sin atención de salud.

3. ¿Qué se hizo y se debió haber definido en la relación entre el SIS y su

institución?

Debido a la reforma de salud y su consiguiente creación del SIS, fue ésta un

medio para canalizar los recursos del estado y poner en manifiesto las
deficiencias en el diseño, planificación y falta de implementación de
mecanismos de control y garantizar la disponibilidad de recursos para los
afiliados. El Seguro Integral de Salud (SIS) del Ministerio de Salud (MINSA)
debió evaluar la atención que reciben sus asegurados en los hospitales
públicos e instituciones privadas, aplicando mecanismos de supervisión y
 validación con la finalidad de mejorar la calidad de servicio y evaluar los
principales problemas encontrados para identificar qué aspectos de las normas
están fallando en lo técnico, operativo y administrativo.

Se debió revelar la situación financiera de la institución, revisando deudas y

convenios con entidades públicas y privadas a fin de comprobar que el dinero
sea de distribución adecuada. Esto va en concordancia con las obligaciones
explicitas de la IAFAS de ser un organismo que brinde la información adecuada
a las IPRESS para así evitar su asimetría, generando conciencia de la
problemática y mayor compromiso de las instituciones para el correcto manejo
de presupuesto y prestaciones de calidad con eficiencia.

Según reportes, el 5.5% del PBI es derivado al sector salud y de éste solo el
10% es administrado por el SIS; a pesar de esto la distribución de recursos no
ha sido manejada adecuadamente y por esta razón se procedió a la auditoria
general de las prestaciones de servicios y contratos establecidos, siendo estos
normados según ley de contrataciones del estado, la cual no fue respetada en
los casos de corrupción en las contrataciones de IPRESS privadas o
tercerizaciones de servicios.

Además, se pudo utilizar tecnología de la información para el control de

afiliaciones, sobre todo en el ámbito del régimen subsidiado que genera la
mayor parte del gasto e incurre en problemas de doble afiliación e inexistencia
en casos de corrupción. En cuanto al control prestacional, se manejaría de
acuerdo a reglas de validación automatizadas de prestaciones sobre todo en
procedimientos de gasto elevado, lo cual llevaría a la detección de
inconsistencias y a mejorar el recurso público. Del mismo modo, se realizarían
auditorias tanto internas como externas para el control óptimo de los procesos
y recursos establecidos y se analizaría el uso de incentivos en los convenios
asociados a metas asistenciales y de gestión con la resultante mejora de
calidad de atención.

4. Considerando la probabilidad de atenciones de Emergencia para

asegurados del SIS ¿Cuál (o cuales) serían sus recomendaciones, para la
atención de estos asegurados en el establecimiento que Usted gerencia?

Teniendo en cuenta que las IPRESS Privadas brindan la atención de

emergencia a los afiliados SIS, con daños clasificados como prioridad I o II y
además que el SIS define las condiciones específicas para el reembolso de las
prestaciones otorgadas a sus asegurados por parte de las IPRESS privadas y
mixtas para casos de emergencias y a su vez dichas condiciones son
determinadas por Resolución Jefatural, previo acuerdo del Consejo Directivo, y
teniendo en cuenta, como mínimo, la ausencia de oferta pública, con énfasis en
la cobertura de la prioridad I de atenciones de emergencia; se debe:
  Contar con las solicitudes de autorización para la continuación del
tratamiento emitidas mediante correo electrónico a la UDR de la
jurisdicción.
 Registrar la información de la atención del paciente asegurado SIS y
remitirla.
 Una vez estabilizado en paciente en emergencia, deberá ser referido a
una IPRESS Pública, en caso de no existir disponibilidad se deberá
continuar con la atención. En caso de referir al paciente a otra IPRESS
Privada, se deberá contar con la autorización del financiamiento por
parte del SIS.
 Cumplir con los tiempos establecidos para la atención a pacientes en
estado de emergencia, ya que las estancias mayores a 6 días serán
evaluadas y auditadas, y de comprobarse el no cumplimiento de la
normativa vigente, será sancionado.
 Tener en cuenta que el registro de la atención y reporte de las
prestaciones de servicios al SIS, deberán cumplir con el formato
establecido, para ser evaluada por UDR/GMR verificando la posible
sobrevaloración en las tarifas prestacionales. De esta manera no
presentar ninguna observación para el posterior desembolso.
 En caso alguna entidad pública incumpla con notificar la atención y/o
seguimiento de la atención del paciente asegurado SIS, se procederá al
cese de convenio con esta entidad hasta que se susbsane las
observaciones levantadas.

5. Comente sus apreciaciones sobre la relación del SIS con las IPRESS
públicas.

La misión del Seguro Integral de Salud es, “Brindar protección financiera en

salud a la población del Perú, con un enfoque de equidad, eficiencia y de
atención centrada en el asegurado” y como Organismo Público Ejecutor (OPE)
del MINSA, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no
cuentan con un seguro de salud, priorizando a pobres, pobres extremos y
poblaciones en situación de vulnerabilidad, como madres gestantes y niños
menores de cinco años. Es la más grande aseguradora de salud del Perú, pues
brinda cobertura a 17 millones de personas. La relación se manifiesta en base
a una ley gubernamental y no establecida por contrato bidireccional, motivo por
lo cual la correcta distribución de información dependería del nivel de gestión
de cada IPRESS pública en su departamento de recursos humanos.

La expansión del aseguramiento público en salud, la reestructuración y

expansión de la oferta pública y del mismo sistema de salud, y posteriormente
el desarrollo de alianzas con el sector privado han sido planteados por diversos
gobiernos desde la segunda mitad de la década de 1990 como objetivos
estratégicos para la universalización del acceso en salud. Por ello, el Ministerio
de Salud como ente rector del sector debe conocer los flujos de financiamiento,
gasto, acceso efectivo a los servicios de salud y sus vin ́ culos con el
aseguramiento en salud, y además debe ser capaz de utilizar dicha información
como insumo para sus decisiones y como instrumento de comunicación,
diálogo y concertación para una efectiva rectoria
́ sanitaria y una gestión
transparente del sector.

Considerando los tipos de financiamiento establecidos entre el SIS y las

IPRESS públicas, como el pago capitado en donde el proveedor recibe a fin de
año un bono por logro de metas sanitarias prioritarias para la gestión, genera
un problema en la falsificación del formulario único de atención y un descontrol
en el pago de dichos bonos. En cuanto al pago prospectivo en el nivel II y III, el
cual consiste en realizar un pago anticipado por las atenciones que se
determinar de acuerdo a las guías de práctica clínica y posteriormente se
liquida la cuenta, considerando el registro de medicamentos y materiales
utilizados en la atención; este registro lo realiza cada establecimiento de salud
generando dudas sobre la veracidad de su información.

El problema de la salud es multisectorial por lo que para mejorar la salud de la

población se requiere de intervenciones conjuntas en educación, nutrición,
saneamiento, transporte, entre otros ámbitos. El SIS juega un importante rol
́ nacional para con la atención y en parte
como brazo financiero de la rectoria
del gasto corriente de la población más vulnerable. Aunque cuenta con
avances en sus mecanismos de compra de servicios y de supervisión, todavia ́ ,
tiene pendiente temas importantes en su organización

No se están manejando correctamente los procesos de pagos, compras,

transferencias y generación de formularios de atención. No existe un control
interno y externo de los establecimientos de salud, lo que ocasiona pérdidas
enormes de dinero y corrupción dentro y fuera de ellos. Además, no se practica
una cultura de honradez, honestidad y solidaridad unos con otros, ya que las
IPRESS mienten al reportar atenciones de larga estancia en pacientes con
diagnósticos que no lo ameritan y el SIS no cumple de manera oportuna y
eficaz con el pago de los servicios a sus proveedores.

La capacidad de respuesta de nuestro sistema sanitario dependerá no solo de

un mayor y mejor financiamiento y gasto, sino también del compromiso poli-́
tico del Estado, instituciones públicas y privadas, y hogares y de la capacidad
de gestión basada en resultados sanitarios que, además, deberá fortalecer el
quehacer intersectorial en beneficio de la salud y del bienestar de la población.