Perihal : Pemohonan Izin Tidak Masuk Klinik dikarenakan Rawat Inap tanggal 25

Juli 2019 hingga 28 Juli 2019

Lampiran : 2 Lembar

Kepada Yth,
Ketua KOMKORDIK RSGM –FKG UNAIR
Dr. Agung Krismariono, drg., M.Kes., Sp.Perio(K)
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Amelia Evita Puspita
NIM : 021823143032

Mengajukan surat permohonan izin karena tidak dapat mengikuti praktek kerja profesi
(klinik) :

No. Departemen PJMK

1. Bedah Mulut dan R.Soesanto, drg., M.Kes., Sp.BM(K)

Maksilofasial
2. Orthodonsia Dr. Ari Triwardhani, drg., M.Sc., Sp.Ort(K)
3. Radiologi Alhidayati Asymal, drg., M.Kes

Dikarenakan rawat inap pada tanggal 25 Juli 2019 hingga 28 Juli 2019 dengan diagnosis
Disentri dan pada tanggal 29 Juli 2019 diperlukan istirahat oleh dokter yang bersangkutan.

Demikian surat ini saya sampaikan untuk dapat dimaklumi dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Surabaya, 1 Agustus 2019

Hormat Saya,

Amelia Evita Puspita

Perihal : Pemohonan Izin Tidak Masuk Klinik dikarenakan Rawat Inap tanggal 25
Juli 2019 hingga 28 Juli 2019
Lampiran : 2 Lembar

Kepada Yth,
PJMK Klinik Bedah Mulut dan Maksilofasial
R.Soesanto, drg., M.Kes., Sp.BM(K)
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Amelia Evita Puspita
NIM : 021823143032

Mengajukan surat permohonan izin karena tidak dapat mengikuti praktek kerja profesi
(klinik) :

No. Departemen PJMK

1. Bedah Mulut dan R.Soesanto, drg., M.Kes., Sp.BM(K)

Maksilofasial

Dikarenakan rawat inap pada tanggal 25-28 Juli 2019 dengan diagnosis Disentri dan pada
tanggal 29-31 Juli 2019 diperlukan istirahat oleh dokter yang bersangkutan.

Demikian surat ini saya sampaikan untuk dapat dimaklumi dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Surabaya, 1 Agustus 2019

Hormat Saya,

Amelia Evita Puspita

Perihal : Pemohonan Izin Tidak Masuk Klinik dikarenakan Rawat Inap tanggal 25
Juli 2019 hingga 28 Juli 2019
Lampiran : 2 Lembar

Kepada Yth,
Wadek I
Prof. Dr. Anita Yuliati, drg., M.Kes
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Amelia Evita Puspita
NIM : 021823143032

Mengajukan surat permohonan izin karena tidak dapat mengikuti praktek kerja profesi
(klinik) :

No. Departemen PJMK

1. Bedah Mulut dan R.Soesanto, drg., M.Kes., Sp.BM(K)

Maksilofasial
2. Orthodonsia Dr. Ari Triwardhani, drg., M.Sc., Sp.Ort(K)
3. Radiologi Alhidayati Asymal, drg., M.Kes

Dikarenakan rawat inap pada tanggal 25-28 Juli 2019 dengan diagnosis Disentri dan pada
tanggal 29-31 Juli 2019 diperlukan istirahat oleh dokter yang bersangkutan.

Demikian surat ini saya sampaikan untuk dapat dimaklumi dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Surabaya, 1 Agustus 2019

Hormat Saya,

Amelia Evita Puspita

Perihal : Pemohonan Izin Tidak Masuk Klinik dikarenakan Rawat Inap tanggal 25
Juli 2019 hingga 28 Juli 2019
Lampiran : 2 Lembar

Kepada Yth,
PJMK Klinik Ortodonsia
Dr. Ari Triwardhani, drg., M.Sc., Sp.Ort(K)
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Amelia Evita Puspita
NIM : 021823143032

Mengajukan surat permohonan izin karena tidak dapat mengikuti praktek kerja profesi
(klinik) :

No. Departemen PJMK

1. Ortodonsia Dr. Ari Triwardhani, drg., M.Sc., Sp.Ort(K)

Dikarenakan rawat inap pada tanggal 25-28 Juli 2019 dengan diagnosis Disentri dan pada
tanggal 29-31 Juli 2019 diperlukan istirahat oleh dokter yang bersangkutan.

Demikian surat ini saya sampaikan untuk dapat dimaklumi dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Surabaya, 1 Agustus 2019

Hormat Saya,

Amelia Evita Puspita

Perihal : Pemohonan Izin Tidak Masuk Klinik dikarenakan Rawat Inap tanggal 25
Juli 2019 hingga 28 Juli 2019
Lampiran : 2 Lembar

Kepada Yth,
PJMK Klinik Radiologi
Alhidayati Asymal, drg., M.Kes
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Amelia Evita Puspita
NIM : 021823143032

Mengajukan surat permohonan izin karena tidak dapat mengikuti praktek kerja profesi
(klinik) :

No. Departemen PJMK

1. Radiologi Alhidayati Asymal, drg., M.Kes

Dikarenakan rawat inap pada tanggal 25-28 Juli 2019 dengan diagnosis Disentri dan pada
tanggal 29-31 Juli 2019 diperlukan istirahat oleh dokter yang bersangkutan.

Demikian surat ini saya sampaikan untuk dapat dimaklumi dan atas izin yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Surabaya, 1 Agustus 2019

Hormat Saya,

Amelia Evita Puspita