FORMULIR SAYEMBARA DESAIN TOILET UMUM

Nomor Registrasi [diberikan setelah panitia menerima konfirmasi biaya pendaftaran]

Tanggal Pendaftaran Pilih Tanggal

Nama Ketik nama lengkap di sini

Nomor KTP Ketik No. KTP di sini
Tempat/Tanggal Lahir Tempat Lahir DD-MM-YYYY
Alamat Ketik alamat lengkap sesuai KTP
Email Alamat Email
Handphone Nomor Handphone
Nomor whatsapp Whatsapp Aktif
Profesi Profesi saat ini
Instansi / Perusahaan Instansi aktif saat ini
Desain Kriteria Wajib [ditentukan oleh panitia]
Desain Kriteria Pilihan
(pilih salah satu jika
mengambil kriteria
pilihan)

Dengan ini saya menyatakan ikut Sayembara Desain Toilet Umum, dan bersedia mengikuti
persyaratan yang ada. Informasi dan karya saya merupakan asli milik saya dan dapat dipertanggung
jawabkan nantinya.

`Kota, Tanggal Pendaftaran

Materai
Rp. 6000,-

(Nama Lengkap)

 semua karya yang masuk menjadi hak milik panitia, dan panitia berhak sepenuhnya melakukan publikasi karya terbaik.
Baik dalam bentuk media cetak, digital, medsos, siaran radio, televisi, buku maupun pameran
 Jika peserta kelompok/tim, maka yang didaftarkan cukup nama ketua kelompok.
 Isi form dalam bentuk softcopy lalu cetak dokumen untuk membubuhkan tanda tangan diatas materai Rp. 6000,-
 Transfer Donasi Pendaftaran melalui :
Bank BNI,
An. Perkumpulan Green Building Council
No. Rekening : 29777 29889