PEMERINTAH KOTA BIMA PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS MPUNDA UPT. PUSKESMAS MPUNDA
Jl. Gatot Subroto No.15 Kel Lewirato Kec Mpunda Phone (0374) 6648377. Jl. Gatot Subroto No.15 Kel Lewirato Kec Mpunda Phone (0374) 6648377.

Checklist Pemantauan Fungsi Sarana/Prasarana/Alkes Checklist Pemantauan fungsi Sarana/Prasarana/Alkes

Unit Program : Unit Program :

Tahun : Tahun :

No Nama Sarana/ Kondisi Tanggal Ket No Nama Sarana/ Kondisi Tanggal Ket
Indikator Fungsi Indikator Fungsi
Prasarana/Alkes Baik Tidak Prasarana/Alkes Baik Tidak

Kesimpulan : Kesimpulan :

Pelaksana Pelaksana
 PEMERINTAH KOTA BIMA PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MPUNDA UPT. PUSKESMAS MPUNDA
Jl. Gatot Subroto No.15 Kel Lewirato Kec Mpunda Phone (0374) 6648377. Jl. Gatot Subroto No.15 Kel Lewirato Kec Mpunda Phone (0374) 6648377.

Checklist Pemantauan fungsi Sarana/Prasarana/Alkes (Monitoring Korektif) Checklist Pemantauan fungsi Sarana/Prasarana/Alkes (Monitoring Korektif)
Unit Program : Unit Program :
:
Pelaksana Pemeliharaan :
Pelaksana Pemeliharaan
: :
: :
Tanggal/Bulan/Tahun
Tanggal/Bulan/Tahun : :
:

Nama Sarana/ Objek Kondisi Setelah Nama Sarana/ Objek Kondisi Setelah
No Masalah Saran No Masalah Saran
Prasarana/Alkes Pemeliharaan Pemeliharaan Prasarana/Alkes Pemeliharaan Pemeliharaan

Kesimpulan : Kesimpulan :

Pelaksana Pelaksana
................................... ...................................
 KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : DRY STERILIZER

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No. Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek fungsi tombol dan indikator
3 Cek dan bersihkan bagian dalam chamber
4 Cek katup outlet
5 Cek fungsi indikator, suhu dalam chamber
6 Cek door gasket dan sistim pengunci
7 Lakukan pengukur arus bocor
8 Lakukan uji kinerja alat

Kesimpulan: Pelaksana

____________________

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : DRY STERILIZER

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No. Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek fungsi tombol dan indikator
3 Cek dan bersihkan bagian dalam chamber
4 Cek katup outlet
5 Cek fungsi indikator, suhu dalam chamber
6 Cek door gasket dan sistim pengunci
7 Lakukan pengukur arus bocor
8 Lakukan uji kinerja alat

Kesimpulan: Pelaksana

____________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : OBGYN EXAMINATION TABLE

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris:

Indikator fungsi Kondisi

Tanggal No. Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek aksesoris obgyn examination table standar
3 Cek pengereman meja
Cek pergerakan meja, aksesoris, beri
4 grease bila perlu
cek sistem pergerakan naik turun meja,
5 perbaiki bila cek sistem pergerakan naik
turun meja, perbaiki bila perlu
6 Cek volume oli, tambah bila perlu
7 Lakukan uji kinerja alat

Kesimpulan:

Pelaksana

___________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : BABY SCALE

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Lakukan pengaturan level agar berada pada
posisi rata air
Cek gerakan mekanik dan pegas, bersihkan
3 bila perlu
Cek posisi skala meter pada kondisi
4 dengan mengatur zero adjustment, perbaiki
bia perlu
Atur penyetelan posisi jarum penunjuk
5 pada saat timbangan tanpa beban, perbaiki
bila perlu
6 Lakukan uji kinerja alat

Kesimpulan:

Pelaksana

___________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : MIKROSKOP

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek kabel
3 Cek fungsi tombol dan display
4 Cek lensa obyektif
5 Cek lensa okuler
6 Cek kondensor
7 Cek diafragma
8 Cek cermin
9 Uji kinerja alat

Kesimpulan:

Pelaksana

___________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : DOPPLER

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek fungsi tombol dan indikator
3 Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
4 Cek baterai, ganti bila perlu
5 Cek keluarkan volume suara, atur bila perlu
6 Cek konektor, probe, bersihkan bila perlu
7 Lakukan pengukur arus bocor
8 Lakukan pengukuran tahanan kabel
pembumian alat
9 Lakukan uji kinerja alat

Kesimpulan:

Pelaksana

______________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : NEBULIZER

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan Bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek kabel Nebulizer
3 Cek fungsi tombol dan display
4 Cek selang nebulizer
5 Cek compressor
6 Cek masker nebulizer
7 Uji kinerja alat

Kesimpulan:

Pelaksana

_____________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : DENTAL UNIT CHAIR/ SET KURSI GIGI ELEKTRIK

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan Bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek kabel Dental Unit
3 Cek fungsi tombol dan display
4 Cek Suction
5 Cek selang pembersih sputum
6 Cek selang air kumur
7 Cek lampu
8 Cek pembaca rontgen
9 Cek water syringe
10 Cek henpiece low speed
11 Cek henpiece high speed
12 Uji kinerja alat

Kesimpulan:

Pelaksana

_____________________
 KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : TENSIMETER MANUAL/DIGITAL

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek kondisi manset (bila perlu ganti)
3 Cek fungsi bulb pump (bila perlu ganti)
4 Cek kondisi air raksa/jarum pada posisi Nol
5 Cek kondisi pengait tensimeter
Cek kondisi selang tensimeter dari manset dan
6
bulb pumps (bila perlu ganti)
7 Cek fungsi
tombolbaterai (pada
start/reset tensimeter
(pada digital)
tensimeter
8 digital)
9 Uji kinerja alat

Kesimpulan: Pelaksana

_________________________

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : TENSIMETER MANUAL/DIGITAL

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek kondisi manset (bila perlu ganti)
3 Cek fungsi bulb pump (bila perlu ganti)
4 Cek kondisi air raksa/jarum pada posisi Nol
5 Cek kondisi pengait tensimeter
6 Cek kondisi selang tensimeter dari manset dan
bulb pumps (bila perlu ganti)
7 Cek fungsi baterai (pada tensimeter digital)
8 Cek tombol start/reset (pada tensimeter
digital)
9 Uji kinerja alat

Kesimpulan: Pelaksana

__________________________
__________
 KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : TIMBANGAN DIGITAL/MANUAL

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan Bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek kondisi jarum pada posisi nol (pada
timbangan manual)
3 Cek fungsi baterai (pada timbangan digital)
4 Uji kinerja alat

Kesimpulan: Pelaksana

_______________________________

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : TIMBANGAN DIGITAL/MANUAL

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan Bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek kondisi jarum pada posisi nol (pada
timbangan manual)
3 Cek fungsi baterai (pada timbangan digital)
4 Uji kinerja alat

Kesimpulan: Pelaksana

_______________________________
__________

__________
 KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : THT UNIT

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek fungsi nindikator
3 Cek fungsi pengering
4 Cek fungsi suction
5 Cek fungsi sprayer
6 Lakukan pengukuran tahanan kabel
pembumian alat
7 Lakukan uji kinerja alat

Kesimpulan: Pelaksana

_____________________

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : THT UNIT

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek fungsi nindikator
3 Cek fungsi pengering
4 Cek fungsi suction
5 Cek fungsi sprayer
6 Lakukan pengukuran tahanan kabel
pembumian alat
7 Lakukan uji kinerja alat

Kesimpulan: Pelaksana
_____________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : CENTRIFUGE

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek sistem pengeraman dan pengunci
(interlock system)
3 Cek putaran motor pada setiap step, ganti
sikat arang bila perlu
4 Cek pewaktu (timer)
5 Lakukan pengukuran arus bocor
6 Lakukan pengukuran tahanan kabel
pembumian alat
7 Lakukan uji kinerja alat

Kesimpulan:

Pelaksana

_____________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN ALAT/ PEMANTAUAN FUNGSI SPA

Nama Alat : OPERATING LAMP CEILING MOUNTED

Merk/Type/Model :
No. Seri :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :
Ruangan Inventaris :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
3 Cek fungsi On/Off Switch
4 Cek pengatur focus cahaya
5 Cek pergerakan lampu dan keseimbangan,
perbaiki bila perlu
6 Lakukan pengukuran intensitas cahaya,
ganti bila perlu
7 Lakukan pelumasan, bila perlu
8 Lakukan uji kinerja alat

Kesimpulan:

Pelaksana

__________________
 KARTU MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Lakukan Pengecekan instalasi Air

3
Lakukan Pengecekan instalasi Listrik
4
Lakukan Pengecekan Wifi / Internet
5
Lakukan Pengecekan APAR
6 Lakukan Pengecekan sistem lainnya

Kesimpulan: Pelaksana

_________________________

KARTU MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
2 Lakukan Pengecekan instalasi Air

3
Lakukan Pengecekan instalasi Listrik
4
Lakukan Pengecekan Wifi / Internet
5
Lakukan Pengecekan APAR
6 Lakukan Pengecekan sistem lainnya

Kesimpulan: Pelaksana
_________________________
___________
___________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN GEDUNG

Nama Gedung :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi
Baik Tidak
1
Cek seluruh bagian kendaraan

2 Cek sistem pengeraman dan pengunci

3 Cek Keadaan Oli

4 Cek Lampu depan, belakang, sein.
5 Cek Kondisi ban
6 Cek klakson
7 Lakukan uji kinerja kendaraan
8

Kesimpulan: Pelaksana
……………………………………………………………………………………………………………….

___________________

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN GEDUNG

Nama Gedung :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi
Baik Tidak
1
Cek seluruh bagian kebdaraan

2 Cek sistem pengeraman dan pengunci

3 Cek Keadaan Oli

4 Cek Lampu depan, belakang, sein.
5 Cek Kondisi ban
 6 Cek Klakson
7 Lakukan uji kinerja kendaraan
8

Kesimpulan: Pelaksana
……………………………………………………………………………………………………………….

___________________
PUNDA
84113

UNG

Keterangan

Pelaksana

___________________

PUNDA
84113

UNG

Keterangan
 Pelaksana

___________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN KENDARAAN

Nomor Pol. :
Merk :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi
Baik Tidak
1
Cek seluruh bagian kendaraan

2 Cek sistem pengeraman dan pengunci

3 Cek Keadaan Oli

4 Cek Lampu depan, belakang, sein.
5 Cek Kondisi ban
6 Cek klakson
7 Lakukan uji kinerja kendaraan
8

Kesimpulan: Pelaksana
……………………………………………………………………………………………………………….

___________________

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN KENDARAAN

Nomor Pol. :
Merk :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi
Baik Tidak
1
Cek seluruh bagian kebdaraan

2 Cek sistem pengeraman dan pengunci

3 Cek Keadaan Oli

4 Cek Lampu depan, belakang, sein.
 5 Cek Kondisi ban
6 Cek Klakson
7 Lakukan uji kinerja kendaraan
8

Kesimpulan: Pelaksana
……………………………………………………………………………………………………………….

___________________
PUNDA
84113

RAAN

Keterangan

Pelaksana

___________________

PUNDA
84113

RAAN

Keterangan
 Pelaksana

___________________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN APAR

Merk :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi
Baik Tidak
1
Cek dan bersihkan seluruh bagian APAR

2
Cek isi dan cek segel katup kontrol
3 Cek kebocoran atau nozel tersumbat
4 Cek karat
5 Cek kadaluarsa
6 Kocok tabung APAR tiap 1 bulan sekali
7 Cek uji kinerja alat
8

Kesimpulan: Pelaksana
……………………………………………………………………………………………………………….

___________________

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN APAR

Merk :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi
Baik Tidak
1
Cek dan bersihkan seluruh bagian APAR

2
Cek isi dan cek segel katup kontrol
3 Cek kebocoran atau nozel tersumbat
4 Cek karat
5 Cek kadaluarsa
6 Kocok tabung APAR tiap 1 bulan sekali
 7 Cek uji kinerja alat
8

Kesimpulan: Pelaksana
……………………………………………………………………………………………………………….

___________________
PUNDA
84113

Keterangan

Pelaksana

___________________

PUNDA
84113

Keterangan
 Pelaksana

___________________
 KARTU PEMELIHARAAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Nama Ruangan : TOILET/ WC

Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional:

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian toilet
2 Cek kloset toilet
3 Cek pipa air
4 Cek lantai toilet
5 Cek Fungsi lampu
6 Cek kran air
7 Cek saluran pembuangan air toilet

Kesimpulan: Pelaksana

_________________________

KARTU PEMELIHARAAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Nama Ruangan : TOILET/ WC

Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional:

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi Keterangan
Baik Tidak
1 Cek dan bersihkan seluruh bagian toilet
2 Cek kloset toilet
3 Cek pipa air
4 Cek lantai toilet
5 Cek Fungsi lampu
6 Cek kran air
7 Cek saluran pembuangan air toilet

Kesimpulan: Pelaksana

_________________________
__________

__________
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN LISTRIK

Nomor Pol. :
Merk :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi
Baik Tidak
1 Cek seluruh Instalasi

2 Cek saklar dan Stop kontak

3 Cek Bohlam Lampu

Kesimpulan: Pelaksana
……………………………………………………………………………………………………………….

___________________

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MPUNDA
Jalan Gatot Subroto No.15 Kel. Lewirato Kec. Mpunda Kode Pos 84113
Email : puskesmasmpunda@yahoo.com

KARTU MONITORING PEMELIHARAAN LISTRIK

Nomor Pol. :
Merk :
Tahun Pengadaan :
Tahun Operasional :

Kondisi
Tanggal No Indikator fungsi
Baik Tidak
1 Cek seluruh Instalasi

2 Cek saklar dan Stop kontak

3 Cek Bohlam Lampu

Kesimpulan: Pelaksana
……………………………………………………………………………………………………………….
___________________
PUNDA
84113

RIK

Keterangan

Pelaksana

___________________

PUNDA
84113

RIK

Keterangan

Pelaksana
___________________