DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN

JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu

SURAT PESANAN ORDER

NOMOR : 800/ / PKM- BTG/ X/ 2011

Kepada Yth.
Pimpinan CATERING/ RM BRI
Di
BENGKULU

Dengan adanya Kegiatan Program Kesehatan masyarakat, Penyelenggaraan Pelayanan dan

Penanggulangan amsalah eksehatan Masyarakat, Pembentukan posbindu Tingkat Kota
Bengkulu tahun 2011 Tanggal 27 Oktober 2011, dengan ini kami mohon/ minta kepada Saudara
untuk dapat menyediakan Konsumsi/ makan minum pertemuan sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA HARGA JUMLAH

SATUAN
1. Snack pagi dan 8 pc Rp. 15.000 Rp. 120.000
siang
2. Makan Siang 8 Pc Rp. 30.000 Rp. 240.000

T o t a l Rp. 45.000 Rp. 360.000

Terbilang : Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Demikianlah atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Bengkulu, 26 Oktober 2011

Kepala Puskesmas perawatan Betungan Yang memesan
Kota Bengkulu

dr. Elrista Layamidesi Helvi Susanti, S. Kep

Nip. 19781228 200502 2 003 Nip. 19780818 200903 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN
JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu

SURAT PESANAN ORDER

NOMOR : 800/ / PKM- BTG/ X/ 2011

Kepada Yth.
Pimpinan
Di
BENGKULU

Dengan adanya Kegiatan Program Kesehatan masyarakat, Penyelenggaraan Pelayanan dan

Penanggulangan amsalah eksehatan Masyarakat, Pembentukan posbindu Tingkat Kota
Bengkulu tahun 2011 Tanggal 27 Oktober 2011, dengan ini kami mohon/ minta kepada Saudara
untuk dapat menyediakan Konsumsi/ makan minum pertemuan sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA HARGA JUMLAH

SATUAN
1. Cuci Cetak foto 200 Pc Rp. 1.500 Rp. 300.000

T o t a l Rp. 300.000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Demikianlah atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Bengkulu, 25 Oktober 2011

Kepala Puskesmas perawatan Betungan Yang memesan
Kota Bengkulu

dr. Elrista Layamidesi Helvi Susanti, S. Kep

Nip. 19781228 200502 2 003 Nip. 19780818 200903 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN
JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 800/ / PKM- BTG/ X/ 2011

Pada hari ini Rabu tanggal 26 bulan Oktober tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Akhmad Kholil
NIP : 19620907 198603 1 011
Jabatan : Penyimpan BArang PAda Puskesmas Betungan
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Helvi Susanti, S. Kep

NIP : 19780818 200503 2 003
Jabatan : Staf PKM Perawatan Betungan Kota Bengkulu
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah memenuhi permohonan pesanan dari PIHAK KEDUA
berupa belanja ATK Kegiatan.
Tanggal :
Berdasarkan :
Surat Pesanan order Nomor :
Tanggal :
Demikian atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Yang Menerima Bengkulu, 25 Oktober 2011

PIHAK KEDUA Yang menyerahkan
PIHAK PERTAMA

Helvi Susanti, S. Kep Akhmad Kholil

Nip. 19780818 200903 2 003 Nip. 19620907 198603 1 011
Mengetahui,
Ka. Puskesmas Perawatan Betungan
Kota Bengkulu

dr. Elrista Layamidesi

Nip. 19781228 200502 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN
JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 800/ / PKM- BTG/ X/ 2011

Pada hari ini Rabu tanggal 26 bulan Oktober tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Akhmad Kholil

NIP : 19620907 198603 1 011
Jabatan : Penyimpan BArang PAda Puskesmas Betungan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah memenuhi permohonan pesanan dari PIHAK KEDUA
berupa belanja ATK Kegiatan.
Tanggal :
Berdasarkan :
Surat Pesanan order Nomor :
Tanggal :
Demikian atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Yang Menerima Bengkulu, 25 Oktober 2011

PIHAK KEDUA Yang menyerahkan
PIHAK PERTAMA

Akhmad Kholil
Nip. 19620907 198603 1 011
Mengetahui,
Ka. Puskesmas Perawatan Betungan
Kota Bengkulu

dr. Elrista Layamidesi

Nip. 19781228 200502 2 003
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN
JL.Depati Payung Negara Km 16.5 No. 32 Kelurahan Betungan Kota Bengkulu