A.

IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :
2. Nama Lengkap :
3. Gelar Kesarjanaan :
4. Tempat / Tgl. Lahir : tgl : bln : thn :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Status Kepegawaian : PNS/CPNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9. Status Perkawinan :
10. Golongan Darah :
11. Alamat Tempat Tinggal :
Rt. Rw. Tlp. Kode Pos :
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kab : Propinsi :
12. Nomor KARPEG : .................................. Nomor ASKES
13. Nomor Kartu Taspen : Nomor KARIS/KARSU
14. NPWP : Nomor Penduduk

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : tgl : bln : thn :

2. Pejabat Yang menetapkan :
3. Surat Keputusan CPNS : tgl : bln : thn :
4. T.M.T CPNS :
5. Pangkat / Gol. Ruang :

C. Pengangkatan Sebagai PNS

1. Pejabat yang menetapkan :

2. Surat Keputusan PNS : tgl : bln : thn :
3. T.M.T CPNS :
4. Pangkat / Gol. Ruang :
5. Sumpah / janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III

Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : tgl : bln : thn :
3. Angka Kredit (Fungsional) :
4. Pejabat Yang Menetapkan :
5. Surat Keputusan Pangkat : tgl : bln : thn :
6. T.M.T Pangkat :
7. Pangkat / Gol. Ruang :
8. Jenis Kenaikan Pangkat :
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : tgl : bln : thn :

T.M.T KGB (Berkala) : Masa Kerja Ruang Gaji :
Gaji Pokok Terakhir :
Angka Kredit (Fungsional) :

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : Jurusan :

2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk :
2 Instansi Tempat Bekerja :
Departemen / Prop :
Kabupaten / Kodya :
Kecamatan :
Desa :
3 Unit Kerja :
4 Lokasi Kerja :
Propinsi :
Kabupaten :

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum
I. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
T.M.T PANGKAT
PANGKAT / GOL RUANG NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI
L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN THN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL
M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI 2008 2009 2010

Kesetiaan

Prestasi

Tanggung Jawab

Ketaatan

Kejujuran

Kerjasama

Prakarsa

Kepemimpinan

NILAI TOTAL
NILAI RATA-RATA
N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI O.RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN
P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

Aktif/Pasif Aktif/Pasif
R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT STTB
JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah :
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1. Nama Ibu :
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
11. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

Z. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI/SUAMI* TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL KAWIN PEKERJAAN

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji :

T.M.T KGB :
Gaji Pokok Terakhir :
Angka Kredit :

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

Surat Keputusan Jabatan :
Jenis Jabatan :
Eselon :

Nama Jabatan :
SK Pelantikan :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI * TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
Z.2 DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN
Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/Tidak