FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Kode
Kode Kode Kode Nama Faskes
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes
Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +
Nama Faskes TMT Kerja
Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Dokter Gigi (Kary. Aktif) Nama
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 No
No. NPWP Passport

33 34