Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.
Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT
kepuskesmas X tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny.Ani Sutrisna.
Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak
lanjut terhadap kejadian tersebut, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna tersebut merupakan kejadian yang keempat.
Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga
pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.
Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang
kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.
Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan
kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap).
Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani
oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut.
Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada
saat tersebut terjadi kejadian seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk membersihkan kamar mandi yang licin.
Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3
bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk draft.