FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT VIRTUAL ACCOUNT PEMBAYARAN PERUSAHAAN
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT Tgl Lahir

Tgl Aktif
No Kartu BPJS Jenis
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan Mutasi Mutasi
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9
N PERUSAHAAN

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD Kode Kode

Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
1=L 1=B, Pos Kecamatan
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Status Kelas Rawat

Kode Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +

Kode Nama Faskes Nama Faskes TMT Kerja
Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif)
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Polis Asuransi
2=WNA

33 34 35 36 37
GAJI
TAMBAH KELUARGA
IDENTITAS
RESIGN/BERHENTI BEKERJA
1% KELUARGA TAMBAHAN
PENGALIHAN