PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 04 TEMUIRENG
NPSN 20323994, Temuireng Utara RT 33 RW 05, Kecamatan Petarukan
Kabupaten Pemalang - Jawa Tengah. Telp 087764979987, Fax 0, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : 421.2/19/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 04 TEMUIRENG

menerangkan bahwa :

Nama : Dimas Sultan Setiawan

Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang/17-10-2009
NISN : 0099451503
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Ganjil
Nama Orang Tua :
Ayah : Haru Susanto
Ibu : Wiwi Yulianti
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Temuireng Gom 6,Temuireng -
Kec. Petarukan - Kab. Pemalang -
Prov. Jawa Tengah, Kode Pos
52362
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 02-01-2019
Alasan Pindah : ikut orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Pemalang, 21-06-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 04 TEMUIRENG

( Karjo )
NIP : 196206041982011004

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI 04 TEMUIRENG
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 04 TEMUIRENG

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.2 / 19 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : K A R J O, S.Pd.SD
NIP : 19620604 198201 1004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 04 Temuireng

Menerangkan bahwa :

2. Nama Siswa : DIMAS SULTAN SETIAWAN

Tempat,tanggal lahir : Pemalang, 17 Oktober 2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0099451503
Nama Sekolah : SD Negeri 04 Temuireng
NSS/NPSN : 101032710056 / 20323994
Alamat Sekolah : Temuireng Rt.33/Rw.05, Desa Temuireng, Kec. Petarukan,
Kab. Pemalang 52362
Telpon : 0823- 1490 – 4311 / 0877-6497- 9987
Email : sdnempattemuireng@yahoo.com
Siswa tersebut diatas telah di keluarkan / di mutasi dari SDN 04 Temuireng, untuk itu bagi SD yang
menerima bisa menarik Peserta didik tersebut di laman http://data.dikdasmen.kemdikbud.go.id.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Temuireng, 21 Juni 2019

SDN 04 Temuireng
Kepala Sekolah

K A R J O, S.Pd.SD
NIP. 19620604 198201 1004