KEPUTUSAN CAMAT………………

NOMOR : / / / 2014
TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

KECAMATAN ………………….. KABUPATEN PURWOREJO

CAMAT ……………………

Membaca : SuratEdaranMenteriDalamNegeriNomor:140 /1508/SJ Tahun 2011 tentang

PedomanPelaksanaanPembentukanKelompokKerjaOperasionaldan Forum
DesadanKelurahanSiagaAktif di Daerah;

Menimbang : a. bahwadalamrangkapercepatanterwujudnyamasyarakatdesadankelurahan di
KabupatenPurworejo yang peduli, tanggap, danmampumengenali,
mencegahsertamengatasipermasalahankesehatan yang dihadapisecaramandiri,
sehinggaderajatkesehatannyameningkat,
perludilakukanpengembanganDesadanKelurahanSiagaAktif;
b.
bahwagunamendukungkelancarandankeberhasilanPengembanganDesadanKelura
hanSiagaAktifsebagaimanapadahuruf a, perludibentuk Forum
KomunikasiDesaKelurahanSiagaAktifKecamatandenganmelibatkanunsurdariSat
uanKerjaPerangkat Daerah/Instansiteknisterkait;

c. bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksudpadahuruf a danhuruf b,
perlumenetapkanKeputusanCamattentangPembentukan Forum
KomunikasiDesaKelurahanSiagaAktifKecamatan ………………… Kabupaten
……..

Mengingat : 1. Undang- UndangNomor 13 Tahun 1950 tentangPembentukan Daerah-

DaerahKabupatenDalamLingkunganPropinsiJawa Tengah;
2. Undang-UndangNomor 25 Tahun 2004 tentangSistemPerencanaan Pembangunan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
3. Undang-UndangNomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437),sebagaimanatelahdiubahbeberapa kali,
terakhirdenganUndang- UndangNomor 12 Tahun 2008
tentangPerubahanKeduaAtasUndang-UndangNomor 32 Tahun 2004
tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan(Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. PeraturanPemerintahNomor 38 Tahun 2007
tentangPembagianUrusanPemerintahanAntaraPemerintah,
PemerintahDaerahProvinsidanPemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
 6. PeraturanPemerintahNomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaanKeuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
140,TambahanLembaran Negara Nomor 4518);
7. PeraturanMenteriDalamNegeriNomor 5 Tahun 2007
tentangPenataanLembagaKemasyarakatan;
8. PeraturanMenteriDalamNegeriNomor 7 Tahun 2007 tentang Kader
PemberdayaanMasyarakat ;
9. KeputusanMenteriKesehatanNomor 1529/MENKES/SK/X/2010
tentangPedomanUmumPengembanganDesadanKelurahanSiagaAktif;
10. Peraturan Daerah KabupatenPurworejoNomor 4 Tahun 2008
tentangUrusanPemerintahan Daerah KabupatenPurworejo (Lembaran Daerah
KabupatenPurworejoTahun 2008 Nomor4 );
11. Peraturan Daerah KabupatenPurworejoNomor 18 Tahun 2012
tentangOrganisasidan Tata KerjaPerangkat Daerah KabupatenPurworejo
(Lembaran Daerah KabupatenPurworejoTahun 2012 Nomor 17);
12. KeputusanBupatiPurworejoNomor 188.4/40/2014
tentangPembentukanKelompokKerjaOperasionalDesa Dan
KelurahanSiagaAktifKabupatenPurworejo;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Forum
KomunikasiDesaKelurahanSiagaAktiftingkatKecamatandengansusunankeanggot
aansebagaimanatercantumdalamLampiranKeputusanini,

KEDUA : Forum
KomunikasiDesaKelurahanSiagaAktiftingkatKecamatansebagaimanadimaksudda
lamDiktum KESATU mempunyaitugasdanfungsi
sebagai berikut :

a. Menyiapkan data
daninformasidalamskalakecamatantentangkeadaanmaupunperkembanganberbaga
ikegiatan yang berkaitandenganpengelolaan program
desadankelurahansiagaaktif;
b. Menyampaikanberbagaidata,informasidanmasalahterkaitpengembangandesadank
elurahansiagaaktifkepadainstansi/lembagaterkaituntukpenyelesaiantindaklanjut;
c. Menganalisamasalahdankebutuhanintervensi program berdasarkanpilihan
alternative pemecahanmasalahsesuaidenganpotensidankebutuhanlokal;
d. Menyusunrencanakegiatantahunandanmengupayakanadanyasumber-
sumberpendanaanuntukmendukungkegiatanpembinaandesadankelurahansiaga;
e. Melakukanbimbingan, pembinaan, fasilitasi, advokasi,pemantauan,
danevaluasipengelolaan program/
kegiatandesadankelurahansiagaaktifsecararutindanterjadwal;
f. Memfasilitasipenggerakandanpengembanganpartisipasi,gotong-royong,
danswadayamasyarakatdalammengembangkandesadankelurahansiagaaktif;
g. Mengembangkankegiatan lain sesuaidengankebutuhansetempat;
h. MelaporkanhasilpelaksanaankegiatankepadaCamatdanKelompokKerjaOperasion
alDesa Dan KelurahanSiagaAktiftingkatKabupatenPurworejo;

KETIGA : Dalammelaksanakantugas, Forum

KomunikasiDesaKelurahanSiagaAktiftingkatKecamatansebagaimanadimaksuddalam
Diktum KESATU bertanggungjawabkepada CAMAT ………………..

KEEMPAT : Segalabiaya yang

timbulsebagaiakibatditetapkannyaKeputusaninidibenbankanpadaAnggaranPendapata
ndanBelanja Daerah KabupatenPurworejosertasumberpendanaan lain yang
sahdantidakmengikatsesuaidenganperaturanperundang-undangan
KELIMA : Keputusaninimulaiberlakusejaktanggalditetapkan.

Ditetapkan di : Kecamatan …………...

Padatanggal : …………………………

CAMAT …………………………

………………………………………..
…………………………………………
NIP ………………………………………………

Tembusan :
1. BupatiPurworejo
2. KepalaDinasKesehatanKabupatenPurworejo
3. Dst ……………
 LAMPIRAN :KeputusanCamat ………………………..
Nomor : …………………………........
Tanggal : ……………………………….

SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM KOMUNIKASI DESA KELURAHAN SIAGA AKTIF

KECAMATAN ………………….. KABUPATEN PURWOREJO

No NAMA KEDUDUKAN DALAM FORUM

KOMUNIKASI
1 2 3
1 Camat …………………….. PenanggungJawab
2 Dan Ramil …………… PenanggungJawab
3 Kapolsek …………………. PenanggungJawab
4 Ketua TP PKK Kecamatan ……………….. Koordinator Pembinaan
5 Sekretaris Camat KetuaUmum
6 Kepala UPT Puskesmas …………… KetuaPelaksanaI ( dst …)
7 Kasi Kemasyarakatan Kecamatan …….. Sekretaris I
8 Kepala UPT Badan KB dan PM Kecamatan .......... Sekretaris II
9 Ka.UPT Dikbudpora………. Anggota
10 Kepala KUA Kecamatan ……………….. Anggota
11 Kasi Ekobang Kecamatan …………………….. Anggota
12 Koordinator Penyuluh Kecamatan ……………. Anggota
13 Ketua PMI Kecamatan ………….. Anggota
14 Pengelola Program UKBM Puskesmas ……….. Anggota
15 Bidan Koordinator dan Bidan desa …………….. Anggota
16 Penyuluh KB Kecamatan ……………………. Anggota
17 Ketua Pokja IV Kecamatan ……….. Anggota

CAMAT …………………………

………………………………………..
…………………………………………
NIP …………………………………