KUESIONER SURVEILANS DDHB PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : KODE SPECIMEN

NIK :

NAMA : UMUR IBU :

ALAMAT :

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN :

1. PNS 2. Swasta

STATUS PERKAWINAN : MENIKAH BELUM MENIKAH

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEHAMILAN : ..........................Minggu

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR

1. SD 2. SMP
NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan n
Bila ya, gejalanya
: Ya
Urine berwarna gelap (seperti teh)

Mata /kuku/kulit kuning : Ya

Gejala Lainnya :

2 Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 3, bila "Tdk" lanjut ke no. 4)

3 Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan :

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan :

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan :

7 Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan :

a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan
 HASIL PEMERIKSAAN
Hasil Pemeriksaan HBsAg : Reaktif

DATA PERSALINAN
1 Tempat Persalinan :

2 Tanggal Persalinan : (tgl-bln-thn)

3 Status Persalinan : Spontan Caesarean Section

4 Pemberian Imunisasi HB 0 : tanggal

Pemberian Imunisasi HB Ig (Bayi lahir : tanggal

5 dari ibu Reaktif HBsAg)

PEMANTAUAN BAYI (0-12 BULAN)

Tanggal Imunisasi
DPT/HB 1 :
1
DPT/HB 2 :

DPT/HB 3 :

Pemeriksaan HBs Ag : Reaktif Non Reaktif

2 Pemeriksaan HBs Ag : Reaktif Non Reaktif

Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
U HAMIL

Tahun

RJAAN :
3. Wiraswasta 4.Nelayan/Buruh/Petani 5. Lainnya

JANDA/DUDA

3. SMA 4. PT

dak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Tidak

Tidak

Tidak

3x

Tidak

Tidak

Tidak ada

Tidak

Tidak

lainnya…………………
 Non Reaktif

Jam

Jam

Tanggal....................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( .................................................... )
NIP.
 FORM
PUSKESMAS…………

Tanggal Jenis
No NIK Nama Umur Alamat
Registrasi Pekerjaan
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
USKESMAS…………………………….KABUPATEN......................................... PROPINSI…………………
TAHUN..........................
St. Imunisasi Hep. B Status Kehamilan

Status Umur
Belum Status Taksiran
Perkawinan 1X 2X 3X Kehamil
pernah GPA Partus
an
 N DETEKSI DINI HEPATITIS B
.......... PROPINSI……………………………………

Rekomendasi dan Tindak Lanjut

Hasil Persalinan Pemantauan Bayi (0-12 bulan
(Y/T)
Pemeriksaan
HBsAg di Tgl/Jm
Puskesmas HBSAg Reaktif Konseling
Tempat Tgl Imunisasi
Hep B
HBsAg
Monitor Terapi HB 0 HBIg
ntauan Bayi (0-12 bulan)
Hasil
Pemeriksaan Keterangan
Anti
HBsAg
HBs
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL TAHUN 2019

PUSKESMAS :
BULAN :

HASIL PEME
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ nilai SGPT
NAMA
DESA/KELURAHAN
< 2 x batas >= 2x
20 - 29 30 - 39 BELUM
< 20 THN > 40 THN IMUNISASI 1 X IMUNISASI 2 X IMUNISASI 3 X R NR R NR batas
THN THN IMUNISASI normal normal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

0 0 0
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI HBSAg REAKTIF LAYANAN LAINNYA
∑HBsAg
∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis HBsAg Reaktif
NR
LAHIR DIIMUNISASI DAPAT ∑IMUNISASI
∑ Yg BULAN INI HB0 < 24 JAM HBIG (IBU)
∑ Yg ∑ Yg
R NR R NR D ND R NR Pos Neg Diperiksa Dimonitor Diterapi
anti HBs
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

....................,......................... 2018
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

LAYANAN LAINNYA

KET
∑KONSELING (IBU)

33 34
 VALIDASI DATA
PUSKESMAS :
TAHUN :

DATA PENGELOLA PROGRAM HEPATITIS DATA PETUGAS KIA LOGISTIK

Ibu Hamil Bayi dari Ibu Reaktif Ibu Hamil Bayi dari Ibu Reaktif Digunakan Stok
Bulan
Jumlah Jumlah
Reaktif Bayi Lahir Diberi HB0 Diberi Reaktif
Periksa Periksa Bayi Lahir Diberi HB0 Diberi HBsAg HBIg HBsAg HBIg
HBsAg HBIg HBsAg HBIg
DDHB DDHB
Januari

Februari 0 0

Maret 0 0

April 0 0

Mei 0 0

Juni 0 0

Juli 0 0

Agustus 0 0

September 0 0

Oktober 0 0

November 0 0

Desember 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0