Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP : IVANDRA SEPTIADI TAMA PUTRA


Foto
KOTA LAHIR : PALEMBANG 3x4
(Berwarna)
TANGGAL LAHIR : 21 SEPTEMBER 1993
E-MAIL : IVANDRAISTP@YAHOO.COM
No. HP : 081273197600
UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 03 JULI 2017 / 12:21:21

YANG HARUS DIPERHATIKAN !

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah:


sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir)

2. Berkas disusun sesuai urutan :

Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)
Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus
Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik
Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)
Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 350.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual
account

3. Info pengiriman berkas :

Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.
Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen
(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas
cantumkan nama calon peserta, universitas asal peserta serta lokasi ujian yang menjadi pilihan.
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS
TO AIPKI
1. Universitas Abdurrab Wilayah 1 SEKRETARIAT TO AIPKI FK USU
Universitas Sumatera Jl. Dr Mansur No 5
2. Universitas Abulyatama Utara (USU) Medan 20155
3. Universitas Andalas
Contact Person :
4. Universitas Baiturrahmah
Dr. Mutiara/ 0821-6626-0088
5. Universitas Bengkulu
6. Universitas HKBP Nommensen
7. Universitas Islam Sumatera Utara
8. Universitas Jambi
9. Universitas Muhammadiyah
Palembang
10. Universitas Prima Indonesia
11. Universitas Riau
12. Universitas Sriwijaya
13. Universitas Sumatera Utara
14. Universitas Syiah Kuala

1. Universitas Indonesia - RIK Gd Wilayah 2 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR


Universitas Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
B Tarumanagara (UNTAR) Fakultas Kedokteran Universitas
2. Universitas Katolik Atmajaya Tarumanagara
Jl. Letjen S Parman No 1
3. Universitas Kristen Indonesia
Gedung J Lantai 3
4. Universitas Kristen Krida Slipi, Jakarta Barat 11440
Wacana
Contact Person :
5. Universitas Muhammadiyah Dr. Novendy / 081282276090
Jakarta 021-56961006
6. Universitas Pembangunan
Nasional Veteran
7. Universitas Islam Negeri Syarif
Hidayatullah
8. Universitas Tarumanagara
9. Universitas Trisakti
10. Universitas YARSI

1. Universitas Islam Bandung Wilayah 3 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UKM


Universitas Kristen Bagian Biokimia
2. Universitas Kristen Maranatha Maranatha (UKM) Fakultas Kedokteran
3. Universitas Lampung Universitas Kristen Maranatha
Jl Prof.Drg.Soeria Soemantri No 65
4. Universitas Malahayati
Bandung 40164
5. Universitas Padjadjaran
6. Universitas Swadaya Gunung Jati Contact Person :
Dr. Fen Tih / 0811217545
Dr. Cherry / 0817218068
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS
TO AIPKI
1. Universitas Diponegoro Wilayah 4 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGM
Universitas Gadjah Mada Jl. Farmako-Sekip Utara,
2. Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta
3. Universitas Islam Indonesia Telp : 0274-560300
Fax : 0274-581876, 548846
4. Universitas Islam Sultan Agung
5. Universitas Jenderal Soedirman Contact Person :
6. Universitas Lambung Mangkurat Dr. Setyo Purwono / 08562881671
Agus S. / 085643109341
7. Universitas Muhammadiyah
Surakarta
8. Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
9. Universitas Mulawarman
10. Universitas Sebelas Maret

1. Universitas Airlangga Wilayah 5 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB


Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran
2. Universitas Brawijaya (UB) Universitas Brawijaya
3. Universitas Hang Tuah Jl. Veteran
Malang 65145
4. Universitas Jember
5. Universitas Mataram Contact Person :
6. Universitas Muhammadiyah Dr. Harun Al-Rasyid/ 08123351659

Malang
7. Universitas Nusa Cendana
8. Universitas Udayana
9. Universitas Warmadewa
10. Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya

1. Universitas Al Khairaat Wilayah 6 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNHAS


Universitas Hasanuddin Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10
2. Universitas Cendrawasih (UNHAS) Kampus Unhas Tamalanrea,
3. Universitas Halu Oleo Makassar - Sulawesi Selatan
Telp : 0411-586010
4. Universitas Hasanuddin
Fax : 0411-5586297
5. Universitas Muhammadiyah
Makassar Contact Person :
Dr. Dimas Bayu / 08114660567
6. Universitas Muslim Indonesia Rahmiah/ 085240745848
7. Universitas Pattimura
8. Universitas Sam Ratulangi
9. Universitas Tadulako
CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan
kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.
FORMULIR TO

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

Data Pribadi
Nama Lengkap : Ivandra Septiadi Tama Putra

Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 1671062109930008

Negara Lahir : Indonesia

Provinsi Lahir : Sumatera Selatan

Kota Lahir : Palembang

Tanggal Lahir : 21 September 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Rumah
Jalan : Jl.Perintis Kemerdekaan, No.334

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten / Kota : Kota Palembang

Kecamatan : Ilir Timur II

Kelurahan : Lawang Kidul

RT : 004

RW : 005

Kode Pos : 30115

Alamat Korespondensi
Jalan : Jl.Perintis Kemerdekaan, No.334

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten / Kota : Kota Palembang

Kecamatan : Ilir Timur II

Kelurahan : Lawang Kidul

RT : 004

RW : 005

Kode Pos : 30115

Keterangan Tempat Kerja / Kantor


Nama Instansi :

Jalan :

Provinsi :

Kabupaten / Kota :

Status Kepegawaian :

Nomor Telepon / Fax / E-Mail


No. HP : 081273197600

Telepon Rumah : 0711 - 721616

Telepon Kantor : -

Faksimil : -

E-mail : ivandraistp@yahoo.com

Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Sriwijaya
Ijazah
Jenis : Dokter

Nomor Ijazah : 095953042015

Tanggal Ijazah : 02 Februari 2015

Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 04 Juli 2017 dengan no. virtual account 98800890-11990281

Try Out Uji Kompetensi


Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Sriwijaya

Tanggal Uji Kompetensi : 22 Juli 2017

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

05 Juli 2017
Yang membuat pernyataan

( Ivandra Septiadi Tama Putra )

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
1506050641

Data dari Kolegium

a. Kompetensi ________________________________________________________________
________________________________________________________________

b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________


________________________________________________________________

c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________

Petugas Kolegium

(...................................)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai