Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)
Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus
Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik
Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)
Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 350.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual
account
Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.
Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen
(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas
cantumkan nama calon peserta, universitas asal peserta serta lokasi ujian yang menjadi pilihan.
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS
TO AIPKI
1. Universitas Abdurrab Wilayah 1 SEKRETARIAT TO AIPKI FK USU
Universitas Sumatera Jl. Dr Mansur No 5
2. Universitas Abulyatama Utara (USU) Medan 20155
3. Universitas Andalas
Contact Person :
4. Universitas Baiturrahmah
Dr. Mutiara/ 0821-6626-0088
5. Universitas Bengkulu
6. Universitas HKBP Nommensen
7. Universitas Islam Sumatera Utara
8. Universitas Jambi
9. Universitas Muhammadiyah
Palembang
10. Universitas Prima Indonesia
11. Universitas Riau
12. Universitas Sriwijaya
13. Universitas Sumatera Utara
14. Universitas Syiah Kuala
Malang
7. Universitas Nusa Cendana
8. Universitas Udayana
9. Universitas Warmadewa
10. Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan
kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.
FORMULIR TO
Data Pribadi
Nama Lengkap : Ivandra Septiadi Tama Putra
Alamat Rumah
Jalan : Jl.Perintis Kemerdekaan, No.334
RT : 004
RW : 005
Alamat Korespondensi
Jalan : Jl.Perintis Kemerdekaan, No.334
RT : 004
RW : 005
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Telepon Kantor : -
Faksimil : -
E-mail : ivandraistp@yahoo.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Sriwijaya
Ijazah
Jenis : Dokter
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 04 Juli 2017 dengan no. virtual account 98800890-11990281
05 Juli 2017
Yang membuat pernyataan
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
1506050641
a. Kompetensi ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Petugas Kolegium
(...................................)