FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

PUSKESMAS MARTAPURA 2 TAHUN 2018

BULAN …………………………………
Hasil Monitoring Hasil Monitoring
Pemeliharaan Fungsi
No Peralatan Hasil Pemeliharaan Tidak Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Stop Kontak, Steker, T, dan Sakelar

Instalasi Kabel, terdiri dari : Kondisi

isolator kabel, sambungan kabel,
2
kondisi pipa PVC, keberadaan aliran
listrik (+/-)

Rangkaian Instalasi Panel, KWH meter,

3 MCB 3 phase, kabel dan segel KWH
meter

Box panel, MCB 1 phase, MCB 3

phase, ground, 0 phase / netral, LED
4
lamp, rumah kunci beserta kunci box
panel

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala UPT. Puskesmas Martapura 2
 Marzuki, SKM
NIP. 19761103 199603 1 002