Pemeriksaan Fisik Terhadap Kekerasan Seksual Pada Anak
Pemeriksaan Fisik Terhadap Kekerasan Seksual Pada Anak
Disusun Oleh :
1. DIAS SEPTARIA
2. FATIKHATUL MALIKHAH M.P.
3. RIDHA AGUSTA
4. SEPTIANI RATNA HAPSARI
5. UMI RIANA
6. M. FIRDIAN UMAM
7. NOVALIA AMELINDA
8. ASE NURUL
9. ALLISHA
Pembimbing :
dr. RATNA RELAWATI, Sp.F
KEPANITERAAN KLINIK RS BHAYANGKARA
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
Dettmeyer
Latar Belakang: Prevalensi pelecehan seksual anak di seluruh dunia adalah 12-13%
(18% anak perempuan, dan hanya di bawah 8% anak laki-laki). Banyak dokter yang
tidak yakin prosedur yang benar untuk diikuti dan dasar ilmiah dari temuan fisik yang
terkait dengan pelecehan seksual. Artikel ini berfokus pada temuan fisik pelecehan,
daripada konsekuensi emosional dan psikiatri.
Metode: Artikel ini didasarkan pada tinjauan selektif terkait literatur yang diambil
dari berbagai basis data, termasuk publikasi kesehatan dan indeks keseluruhan
Pembaruan Kuartalan.
Hasil: Sebagian besar anak-anak yang mengalami pelecehan seksual tidak memiliki
kelainan pada temuan fisik yang dilakukan, Penentuan dan pendokumentasian yang
tepat atas temuan fisik dan interpretasinya berdasarkan pengetahuan ilmiah saat ini
sangat penting untuk melindungi anak-anak yang mengalami pelecehan.
dapat memiliki manfaat untuk memulihkan citra diri tubuh anak dari keadaan
patologis ke keadaan normal dengan mengonfirmasi normalitas dan integritas fisik
"Pelecehan seksual anak lebih umum daripada masa kanak kanak kanker, diabetes
anak-anak, dan penyakit jantung bawaan digabungkan ..."
Tia menggabungkan data dari 39 studi prevalensi dari 28 negara yang meliputi
tahun 1994-2007 mengungkapkan bahwa 10-20% anak perempuan dan 5-10% dari
anak laki-laki menjadi korbancanak. pelecehan seksual Angka-angka ini sesuai
dengan sebelumnya studi. Dalam meta-analisis dari 323 studi dari seluruh dunia,
melibatkan total 9,9 juta anak yang terkena dampak, prevalensi di seluruh dunia
ditemukan menjadi 12,7% (18,0% untuk anak perempuan, 7,6% untuk anak laki-laki)
(3). Di Amerika Serikat, di mana pelaporan pelecehan anak adalah wajib, 60 000
hingga 80 000 kasus yang dikonfirmasi dilaporkan setiap tahun, dengan
kecenderungan menurun (4). Data yang tersedia dari Jerman jarang, dan diasumsikan
bahwa banyak kasus tidak dilaporkan; data yang dapat diandalkan tentang frekuensi
subtipe pelecehan seksual juga jarang. Literatur mendokumentasikan hubungan
seumur hidup antara seksual viktimisasi di masa kanak-kanak dan remaja dan
penyakit kronis mental dan fisik di masa dewasa. Hanya dalam beberapa tahun
terakhir keterlibatan profesi medis di bidang ini menghasilkan penelitian berbasis
bukti dankonsensus penentuan berbasispraktik klinis terbaik. dengan peningkatan
penerimaan di Jerman seperti dilain negara .Ini juga berlaku untuk aspek kejiwaan
dan psikososial dari pelecehan seksual anak.
Definisi
Usia dan kekuasaan melalui persuasi verbal dan atau dorongan fisik.
Maksudnya, pada bagian orang dewasa, menggunakan anak-anak untuk stimulasi dan
seksual mereka sendiri kepuasan adalah ciri utama dari pelecehan seksual anak.
Spektrum berkisar dari kegiatan non-invasif yang tidak melibatkan setiap sentuhan
anak (tangan-lepas kontak) sampai ke perkosaan. Pelecehan seksual biasanya
merupakan kronis, kompleks, dan sering kali sangat traumatis kejadian yang bagi
korban, yang sering dilakukan oleh anggota keluarga atau orang lain yang dipercaya
dalam pengaturan ketergantungan hubungan dan hubungan otoritas yang kuat
Pelecehan itu menakutkan dan sangat mengganggu secara emosional bagi korban dan
menyebabkan gangguan mendasar pada perkembangan seksual. Hal ini dapat
menimbulkan perasaan bersalah dan malu yang mendalam, serta rendah diri dan
isolasi keluarga dan sosial (e11). Ia memiliki tanda, meskipun variabel, berpengaruh
pada kesehatan mental, emosional, dan fisik korban (5, e7).
Riwayat Kesehatan
Sejarah umum dan pediatrik-ginekologi harus mencakup semua aspek yang relevan
dari kondisi fisik, emosional, dan sosial pasien. Meskipun biasanya tidak perlu untuk
menanyakan (lagi) tentang semua rincian pelecehan saat memeriksa pasien,
pengetahuan tentang apa yang terjadi adalah penting sehingga temuan fisik dapat
dinilai dengan tepat. Jika memungkinkan, fakta-fakta harus diperoleh terlebih dahulu
dari informan lain. Kadang-kadang, sifat kepercayaan dari hubungan dokter-pasien
memungkinkan anak untuk mengungkapkan sesuatu yang seharusnya dapat ditahan
kembali: "Saya dapat memberitahu Anda, karena Anda adalah seorang dokter" (8,12,
e13). Jadi, memisahkan pengambilan riwayat dari anak disarankan. Seseorang dapat
memulai dengan bertanya pada anak apakah dia tahu mengapa pemeriksaan
dilakukan, atau apakah ada sesuatu yang dikhawatirkan atau tidak diinginkan oleh
anak. Sejarah harus diambil di lingkungan yang tenang, dan sikap pemeriksa harus
ramah, terbuka, menerima, dan tidak menghakimi. pertanyaannya harus sederhana
dan tidak mengarah atau tidak sugestif; jawaban harus didokumentasikan kata demi
kata, jika memungkinkan. Reaksi emosional anak terhadap sejarah dan pemeriksaan
fisik akan ditentukan sebagian oleh kualitas prosedur ini sendiri dan oleh empati yang
ditunjukkan oleh penguji, dan sebagian besar oleh faktor-faktor yang sudah ada
sebelumnya seperti kecemasan umum, pengalaman sebelumnya dengan dokter, usia,
perkembangan panggung, dan jenis kekerasan yang diderita. Secara umum, anak-
anak mentoleransi pemeriksaan dengan baik asalkan dilakukan dengan lembut,
daripada dipaksa (13). Penyelidikan dan persiapan verbal anak untuk pemeriksaan
fisik membutuhkan lebih banyak waktu daripada pemeriksaan fisik itu sendiri, yang
biasanya membutuhkan tidak lebih dari beberapa menit. 30–45 menit akan
dibutuhkan secara keseluruhan.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik hanya boleh dilakukan setelah penjelasan lengkap dan dengan izin
anak. Tujuan utamanya adalah penilaian area anogenital. Karena jaringan di daerah
ini mampu regenerasi yang cepat dan biasanya lengkap, cedera fisik yang disebabkan
oleh penyalahgunaan menjadi kurang jelas dari waktu ke waktu; ini menjelaskan
kelangkaan temuan positif. Waktu yang berlalu antara peristiwa yang kejam dan
pemeriksaan fisik adalah bagian penting dari sejarah. Pemeriksaan sering tertunda,
dan oleh karena itu, sebagian besar cedera yang pada awalnya hadir telah sembuh
pada saat pasien terlihat. Anak-anak yang mungkin telah disalahgunakan harus
diperiksa oleh dokter sekaligus untuk alasan forensik sehingga bukti biologis
(sperma) pelecehan terakhir dapat berhasil diamankan (penyalahgunaan dalam 24 jam
terakhir jika sebelum pubertas, dalam 72 jam terakhir pada wanita pubertas ), dan
untuk alasan medis jika ada pendarahan (e14). Jika pelecehan sudah berumur
beberapa hari, anak harus segera diperiksa oleh dokter, tetapi tidak sebagai keadaan
darurat. Sedasi atau anestesi umum hanya diindikasikan jika ada perdarahan akut; jika
tidak, anak tidak boleh kehilangan kesempatan untuk mengatasi situasi secara aktif
dan untuk menerima konfirmasi integritas jasmani yang bermanfaat secara emosional.
Pemeriksaan vagina dengan bantuan alat tidak diindikasikan pada wanita prapubertas;
meskipun mungkin untuk gadis remaja, biasanya tidak diindikasikan hanya karena
penyiksaan yang dicurigai. Palpasi anal atau vaginal merupakan kontraindikasi.
Pemeriksaan fisik seluruh tubuh adalah wajib sehingga pemfokusan berlebihan secara
psikologis pada daerah anogenital dapat dihindari dan, tidak sedikit, sehingga cedera
ekstragenital akan terjadi tidak diabaikan (8, 14, 15). Intinya, pemeriksaan fisik dalam
kasus dugaan pelecehan seksual terdiri dari pemeriksaan wilayah anogenital melalui
berbagai pemeriksaan metode dan teknik saat anak itu sesuai diposisikan: terlentang,
dalam posisi lutut-dada, dan di posisi dekubitus lateral (5, 10, e6, e15). Kombinasi
bangsa dari tiga teknik standar - pemisahan labial, traksi labial, dan posisi lutut-dada-
meningkatkan hasil temuan positif dan juga diperlukan oleh klasifikasi Adams saat
ini untuk temuan yang akan ditunjuk sebagai bukti definitif penyalahgunaan (11, 16)
(Gambar 1). Semua cedera harus didokumentasikan secara cermat (17). Itu
penggunaan colposcope sekarang standar, karena menggabungkan keuntungan dari
pencahayaan yang sangat baik, pembesaran, dan dokumentasi berkualitas tinggi. Ini
juga membantu memeriksa temuan definitif dan konfirmasi mereka dengan kedua
pemeriksa (seperti saat ini diperlukan) dan meniadakan kebutuhan untuk lebih lanjut,
pemeriksaan tindak lanjut berulang, yang mungkin trauma emosional (8, 10, 11, 14–
16, 18, e16).
Temuan Anogenital
Temuan normal
Munculnya genitalia eksternal, dan selaput darah khususnya, tergantung pada usia
dan konstitusi dan faktor hormonal dan bervariasi di berbagai fase kehidupan. Pada
periode postnatal neonatal dan awal, selaput darah berwarna merah muda cerah dan
menonjol karena efek estrogen; karena efek ini menurun, selaput darah berubah dari
anular ke konfigurasi semilunar (setengah bulan) karakteristik figurasi dalam fase
istirahat hormonal (Gambar 2), tetap sampai bukti estrogenization muncul kembali
sebagai tanda pertama pubertas. Varian anatomi normal dari daerah genital (pada
anak perempuan) dan wilayah perianal terdaftar. Kotak 1 dan Kotak 2 dan sesuai
dengan temuan kelas 1 di Klasifikasi adams (Kotak 3) (11). Banyak temuan yang
pernah disalahtafsirkan sebagai bukti pelecehan sekarang dianggap sebagai temuan
normal dan varian. Secara khusus, lebar pembukaan himen adalah tidak ada nilai
informatif sama sekali. Tampon bisa melebar pada pembukaan himen, tetapi tidak
menyebabkan cedera. Olahraga senam, berlari, melompat, peregangan, dan
"perpecahan" tidak melukai selaput darah; juga tidak melakukan masturbasi (e6, e11,
e17 – e24).
Fakta yang didokumentasikan secara medis bahwa penetrasi pelecehan mungkin tidak
terkait dengan temuan fisik abnormal yang kemudian harus diketahui dan dipahami
oleh personel yang merawat dan otoritas pemerintah (polisi, jaksa), sehingga
kredibilitas korban tidak akan secara tidak adil diragukan . Istilah teknis "virgo
intacta ”secara salah menunjukkan kepada non-dokter (khususnya pengacara)
gagasan“ keperawanan utuh, ”di atas dan di luar temuan anatomis belaka. Utilitas
yang sangat dipertanyakan dari istilah ini dalam konteks potensi pelecehan seksual
disoroti oleh sebuah penelitian di mana hanya 2 (6%) dari 36 remaja yang hamil
menunjukkan bukti yang jelas dari suatu
cedera penetrasi, dan hanya 4 (11%) yang mencurigakan, meskipun tidak definitif,
temuan: "‘ Normal ’tidak berarti 'tidak terjadi apa-apa'" (19). Temuan normal adalah
aturannya, tidak terkecuali, pada korban pelecehan seksual anak, dengan atau tanpa
penetrasi, baik kronis maupun akut. Dengan demikian, penggunaan istilah "virgo
intacta" dalam konteks pelecehan seksual sudah usang (9, 20-22).
Temuan anogenital pada pelecehan seksual anak sangat bervariasi dan tergantung
pada jenis dan frekuensi pelecehan. Mereka dipengaruhi oleh objek yang digunakan
(jika ada), yang tingkat kekuatan yang diterapkan, usia korban, dan intensitas
pertahanan diri (e25). Satu-satunya faktor yang secara signifikan berkorelasi dengan
diagnosis temuan yang terkait dengan pelecehan anak adalah:
Klasifikasi Adams tiga tingkat telah bertemu dengan penerimaan luas dan sekarang
menjadi pedoman utama untuk penilaian temuan anogenital dalam konteks dugaan
kekerasan terhadap anak. Dalam dekade terakhir, klasifikasi ini telah didasarkan
konsensus dan terus diperbarui dan dikembangkan lebih lanjut, terakhir pada tahun
2011.
Temuan cedera genital pada wanita yang mengalami pelecehan seksual
Spektrum temuan berkisar dari eritemayang tidak spesifik dan lecet, sampai luka
penetrasi yang parah.
Sebagian besar temuan ditemukan di daerah posterior selaput dara dan introitus.
Gangguan dari tepi perifer selaput dara antara posisi 3 dan 9 jam dengan pasien
dalam posisi terlentang disebabkan oleh penetrasi (penis atau lainnya) dan sering
dapat dilihat paling jelas dalam posisi lutut-dada (knee –chest). Sebagai konsekuensi
dari trauma semacam itu adalah lekukan berbentuk V (Gambar 3) atau bentuk celah,
yang dalam perjalanannya lebih lanjut, dapat mengasumsikan bentuk U dan
kemudian disebut “concavity.” . Robekan himen, bahkan di fase prepubertal ,selaput
dara bisa sembuh sepenuhnya (23, 24).
Temuan cedera genitalpada anak laki-laki yang dilecehkan secara seksual
Temuan cedera genital jarang terjadi pada anak perempuan yang mengalami
pelecehan seksual (5-10% [1, 22]) dan bahkan lebih jarang pada anak laki-laki yang
mengalami pelecehan seksual (sekitar 1-3%). Pada anak laki-laki, lukanya berbentuk
fisura, lecet (epidermis atau pelepasan otot) dari batang penis atau penis glans,
robekan frenulum dari penis penis, petechiae, atau tanda karena ggigitan atau
mengisap (25, e27, e28) .
Cedera di daerah anus karena pelecehan seksual
Luka akut dan masif dari daerah anus, seperti robekan perianal yang dalam dan
hematoma, segera terjadi sebagai
konsekuensi nyata dari penetrasi anal akut. Cedera internal dapat didiagnosis dengan
anoscopy, yang juga dapat berfungsi untuk mengamankan bukti. Signifikansi
perubahan kronis di wilayah anal adalah kontroversial, terutama temuan yang disebut
"dilatasi anal refleks," yang merupakan bukti potensial (tetapi tidak definitif)
penyalahgunaan hanya jika pembukaan dubur melebar ke lebih dari 2 cm dengan
tidak adanya tinja di ampula. Fisura anal mungkin, tetapi belum tentu, karena
penetrasi anal.
Meskipun sering dianggap sembelit, mereka tidak umum ditemukan pada individu
yang mengalami konstipasi (11, 26, 27).
Temuan definitif
Kehamilan, temuan Adams kelas III, dan demonstrasi DNA pelaku (lihat
“Pengamanan bukti,” di bawah) dianggap bukti definitif bahwa hubungan seksual
telah terjadi.
Masalah mendasar yang menimpa bukti di bidang perlindungan anak medis adalah
kurangnya standar emas. Informasi yang diperoleh dari anak dapat dinilai secara
psikologis karena masuk akal dan kredibilitasnya, tetapi tes definitif tentang
kebenarannya pada umumnya tidak mungkin dilakukan.
Di antara risiko lainnya, proses ini rentan terhadap kontaminasi dengan alasan
melingkar: diagnosis yang dibuat atas dasar kriteria yang diterima saat ini mengarah
pada temuan pengadilan bahwa penyalahgunaan telah terjadi, yang, pada gilirannya,
dianggap menyiratkan bahwa diagnosis benar dan bahwa kriteria diagnostik yang
menyebabkannya valid (20). Kesulitan metodologis lebih lanjut muncul dari
kebutuhan untuk menghubungkan persepsi subyektif anak (misalnya, "Dia
menusukkan pisau di sana") dengan jalannya peristiwa yang sebenarnya, dan untuk
mencocokkan sejarah dengan temuan fisik. Tidak ada studi yang tersedia untuk
memberi tahu kita di mana tahap perkembangan anak-anak menjadi mampu
membedakan, misalnya, konsep "di sana" dan "di sana."
Mengingat ketidakmungkinan etis yang jelas dari uji coba secara acak, penilaian
temuan medis dalam dugaan kekerasan terhadap anak hanya dapat didasarkan pada
apa yang disebut bukti tingkat lebih rendah dari studi kasus kontrol, penelitian kohort,
dan seri kasus. Bukti tingkat tinggi, menurut kriteria klasik, tetap tidak tersedia. Ini
adalah kesalahpahaman, bagaimanapun, untuk menganggap bahwa obat berbasis
bukti (EBM) secara unik didasarkan pada uji coba terkontrol secara acak. Ketika
dipertimbangkan secara adil, EBM hanya berarti penggunaan bukti terbaik yang
tersedia secara sadar, eksplisit, dan dipikirkan dengan baik sebagai bantuan untuk
pengambilan keputusan dalam perawatan pasien individu. Selama keterbatasannya
diingat, EBM memang bisa diterapkan pada diagnosis pelecehan seksual (28, 29).
Sejumlah publikasi saat ini pada topik ini membahas pertimbangan mendasar dan
berisi tinjauan kritis dari keadaan bukti saat ini (15, 30,31, e12).
Dalam tinjauan literatur pada penelitian berbasis bukti hingga tahun 2008, Pillai
membahas 10 studi anatomi anogenital normal (termasuk total hanya di bawah 1000
anak), 6 studi kasus-kontrol yang membandingkan anak-anak yang mengalami
pelecehan dan tidak disalahgunakan, dan 6 penelitian dalam perjalanan penyembuhan
(30). Bukti itu dianggap terbatas; data berasal hampir secara eksklusif di Amerika
Serikat. Kesimpulan utama dari tinjauan ini adalah sebagai berikut:
Gambar 3
Notching total arah jam 6 sore (panah) - temuan kelas III Adams (dicetak ulang dari
Herrmann dkk. 2010 dengan izin dari Springer Verlag)
Diagnosis banding lebih lanjut meliputi berbagai penyakit dan infeksi kulit, misalnya
streptococcus β-hemolyticus grup A. Iritasi (dan potensi misdiagnosis) juga bisa
disebabkan oleh lichen sklerosus et atrofikus anogenital ini menyebabkan atrofi kulit
dan kadang-kadang ditandai pembentukan hematoma subkutan di daerah genital
(Gambar 4). Pendarahan vagina paling umum terjadi karena infeksi (sekitar 70% dari
kasus), dengan lebih sedikit penyebabnya umumnya karena benda asing,
hemangioma, dan pubertas sebelum waktunya. Botryoides sarkoma bisa dilihat
dengan vaginoscopy. Diagnosis banding utama penyalahgunaan anal termasuk fisura,
kadang-kadang, timbul konstipasi kronis atau Penyakit Crohn, prolaps rektal, atau
proktitis karena Infeksi CMV.
Gambar 4
Lichen sclerosis et atrophicus dengan kulit yang lebih terang pada perivaginal dan
perianal (“hourglass: appereance) dan pembentukan hematom
Pengamanan Bukti
Pada pemeriksaan forensik DNA pelaku hanya mungkin dalam suatu kasus, karena
biasanya, beberapa hari sampai minggu antara pelecehan terakhir dan pemeriksaan
fisik. Jika korban datang ke tenaga medis tepat setelah kejadian, kesempatan
mendapatkan DNA pelaku jauh lebih tinggi (spesimen diambil pada kapas kering
yang mengering di udara, atau dengan cara lain dioleskan ke permukaan lain dan
kemudian dibiarkan kering). Jejak DNA jarang ditemukan pada korban prepubertal,
dan hanya pada suatu kasus lebih dari 24 jam setelah kejadian; perhatian harus lebih
diarahkan ke pakaian dan seprai korban. Jika mengamankan bukti setelah kejadian
berlangsung, harus diingat bahwa beberapa penelitian belum menunjukkan hubungan
antara DNA pelaku di satu sisi, dan deskripsi korban tentang pelecehan atau deteksi
cedera dengan pemeriksaan fisik pada lainnya. Spesimen yang akan digunakan
sebagai bukti hukum harus diambil oleh dokter yang berpengalaman sebagai bagian
dari pemeriksaan fisik. Swab harus dilabeli dengan tegas, seperti yang diarahkan oleh
forensik otoritas, dan itu harus disegel dan disimpan dalam tempat yang kering. The
German Society of Legal Medicine (Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin) telah
menerbitkan rekomendasi untuk kasus yang diduga kekerasan sesksual anak.
Dengan demikian, BKiSchG yang baru telah hal tersebut diizinkan, meskipun tidak
berarti wajib, untuk melaporkan seseorang yang dicurigai telah melakukan pelecehan
anak, tanpa membatalkan tugas kerahasiaan dokter. Bantuan lebih lanjut dapat
diperoleh di pedoman dari Kementerian Kehakiman Federal tentang aktivasi
penuntutan pidana pihak berwenan dalam pemberantasan kejahatan seksual
Kesimpulan