Anda di halaman 1dari 11

Nomor : 07/Pnwr.

JT/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Penawaran Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Dinas
Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kab. Aceh Besar Jl. T. Bachtiar Panglima Polem, SH
Telp. (0651) 92499 Fax 92153 Kota Jantho 23919
di-
Kota Jantho

SURAT PENAWARAN

Sesuai dengan hasil penjelasan Pekerjaan Pengadaan Pakaian Dinas Harian ( PDH ) pada Dinas
Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak di
Aceh Besarpada Tanggal 15 Juli 2019, telah mempelajari dan memahami segala isi dokumen berita
acara.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL JABAR


Jabatan : Direktur CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S
Alamat : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut, Kec.Lung
Bata Banda Aceh.

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Mengajukan penawaran untuk melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan : Pengadaan
Pakaian Dinas Harian ( PDH ) tersebut, sebesar Rp.67.800,000,- (Enam puluh tujuh juta delapan
ratus ribu rupiah), sudah termasuk PPN.
2. Sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam jangka waktu 35 (Tiga puluh lima) hari kalender
terhitung sejak Penanda tanganan bersama Surat Perjanjian Kerja (kontrak) Dinas Pengendalian
Penduduk, Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kab. Aceh
Besar.
Akan tunduk kepada ketentuan dalam Perpres No.70 Tahun 2012 serta peraturan peraturan
lainnya yang berlaku.

Demikian Penawaran ini kami ajukan dengan rasa tanggung jawab dan mengikat kami dengan
ketentuan – ketentuan hukum yang berlaku.

Kota Jantho, 17 Juli 2019


CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

ABDUL JABAR
Direktur
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL JABAR

Pekerjaan : Direktur CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

Alamat Rumah : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut, Kec.Lung Bata Banda Aceh

No. Identitas : KTP : 117105311270002


(KTP/SIM/Paspor)
dalam rangka pengadaan Pengadaan Pakaian Dinas Harian ( PDH ) pada Dinas Pengendalian
Penduduk, Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten
Aceh Besar Sumber dana APBK SKPA/SKPK Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2019
dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana,


Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan AnakKabupaten Aceh Besar dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kota Jantho, 17 Juli 2019.


CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

ABDUL JABAR
Direktur
Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Pengadaan Barang/jasa

PEKERJAANPENGADAAN PAKAIAN DINAS HARIAN ( PDH )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL JABAR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

Alamat : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut, Kec.Lung


Bata Banda Aceh

Telp/Fak/Hp : (0651) 7559323

E-Mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah mengikuti pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas
Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Aceh Besar Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan Pengadaan Pakaian Dinas Harian ( PDH )Aceh
BesarSampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Kota Jantho,, 17 Juli 2019


CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

ABDUL JABAR
Direktur
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

PEKERJAAN PENGADAAN PAKAIAN DINAS HARIAN ( PDH )

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN


PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL JABAR


Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S
Alamat : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut, Kec.Lung
Bata Banda Aceh
Telp/Fak/Hp : (0651) 7559323
E-Mail : -

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Notaris SYUKRI RAHMAT,SH. Nomor: 76.-Tanggal 29 Maret 2011Banda Aceh.

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite professional saya;

4. Data data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/ : CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S


Perseorangan

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi/ : PERSEROAN KOMANDITER


Perseorangan

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut, Kec.Lung


Bata Banda Aceh
: (0651) 7559323
No. Telepon
:
No. Fax

E-mail

4. Alamat Kantor Pusat


: (diisi, dalam hal menawar cabang perusahaan,bukan
No. Telepon perusahaan pusatnya)
No. Fam :
B. Izin Usaha
1. Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)

No. IUJK : -

Masa berlaku izin usaha : -

Instansi pemberi izin usaha : -

. 2. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

No. SITU : 503/1968/DPMDPTSP/2016

Masa berlaku izin usaha : 19 Maret 2017

Instansi pemberi izin usaha : DPMDPTSP Kota Banda Aceh

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma PERSEROAN KOMANDITER

a. Nomor Akta : 76.-

b. Tanggal : 29 Maret 2011

c. Nama Notaris : SYUKRI RAHMAT,SH

2. Akta Perubahan Terakhir


a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1
2. Direksi/Penanggung jawab/ Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. ABDUL JABAR 117105311270002 Direktur

2. RUSMADI 11710508055740002 Wakil Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma)

Jabatan dalam
No Nama No. KTP Persentase
Perusahaan

1. ABDUL JABAR 117105311270002 Direktur

2. RUSMADI 11710508055740002 Wadir

3.
SURAT PERNYATAAN

( KEBENARAN DOKUMEN KUALIFIKASI)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABDUL JABAR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

Alamat : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut, Kec.Lung


Bata Banda Aceh

Telp/Fak/Hp : (0651) 7559323

E-Mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Adapun di kemudian hari, ditemui dokumen- dokumen yang telah kami berikan ternyata
tidak benar/palsu , maka bersedia dituntut di Pengadilan Negeri , dikenakan sanksi dan
dimasukkan dalam daftar hitam (Black List), serta Panitia menggugurkan dan diumumkan
oleh Panitia.

3. Kami bersedia memberikan data apabila Panitia meminta/memerlukan Dokumen Asli


untuk keperluan kualifikasi dan proses Pemilihan Langsung.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Kota Jantho, 17 Juli 2019


CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

6000

ABDUL JABAR
Direktur
SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN BILA


TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK AKIBAT ADANYA
KEBIJAKAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABDUL JABAR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

Alamat : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut, Kec.Lung


Bata Banda Aceh

Telp/Fak/Hp : (0651) 7559323

E-Mail : -

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S:

1. Apabila akibat kebijakan Pemerintah terjadi Pembatalan DanaAPBK, pemotongan


Anggaran dana Proyek serta terjadinya kegagalan proyek, Pihak Perusahaan kami tidak
akan mengajukan tuntutan apapun terhadap Proyek.

2. Segala Biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan / mengajukan
penawaran adalah menjadi tangung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh tanggung jawab tanpa ada tekanan
dari pihak manapun.

Kota Jantho,, 17 Juli 2019


CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

ABDUL JABAR
Direktur
SURAT PERNYATAAN

KETERIKATAN PERPRES NO. 4 TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABDUL JABAR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

Alamat : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut, Kec.Lung


Bata Banda Aceh

Telp/Fak/Hp : (0651) 7559323

E-Mail : -

Dengan ini menyatakan melaksanakan pekerjaan Pengadaan Pakaian Dinas Harian ( PDH )
pada Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kabupaten Aceh Besar, pada Kegiatan Pengadaan pakaian dinas beserta
perlengkapannyaTahun Anggaran 2019 dan tunduk PERPRES No. 70 Tahun 2012 dan
memenuhi segala ketentuan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan Panitia Pemilihan
Langsung.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Kota Jantho,, 17 Juli 2019


CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

ABDUL JABAR
Direktur
SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU POLRI/TNI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL JABAR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

Alamat : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut, Kec.Lung


Bata Banda Aceh

Telp/Fak/Hp : (0651) 7559323

E-Mail : -

Dalam kedudukan saya sebagai Direktur CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S : Dengan ini
menyatakan bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil atau POLRI/TNI

Bila pernyataan ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi-sanksi
hukum yang berkenaan dengannya.

Kota Jantho,17 Juli 2019


CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

ABDUL JABAR
Direktur
Isian Penilaian Prakualifikasi Pengadaan Barang/Jasa Konsultasi

PEKERJAAN PENGADAAN PAKAIAN DINAS HARIAN ( PDH )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL JABAR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. JABAR TAILOR AND FRIEN'S

Alamat : Jl. DR.MR.Mohd Hasan No.88 Gp.Blang Cut,


Kec.Lung Bata Banda Aceh

Telp/Fak/Hp : (0651) 7559323

E-Mail : -

Menyatakan Dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat


Akte Notaris SYUKRI RAHMAT,SH Nomor : 76.- tanggal 29 Maret 2011 yang
berkedudukan di Banda Aceh;
2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah di hokum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite professional saya;
4. Data - data perusahaan saya adalah sebagai berikut :