1

LAMPIRAN :

FCMHN 01

BUKU REGISTER PUSKESMAS (PENCATATAN HARIAN)

Bulan : Tahun:
Nama Puskesmas: Kode:
Kelurahan/Kecamatan : Kabupaten/Kota:

Alamat Kode Kode Terapi/ Rujukan Pasien Pasien bpjs/
No. Tanggal No Nama Umur L/P (Desa) / Diagnosa Diagnosis Nama Pasung meninggal Umum
Register HP Medik B/L/K kep. B/L/K obat
Hlp 2x2,5 rsu
1 aryo 28 l … F20 B/K Isos mg
B/HV Hdr
waham





Keterangan :
- B = Baru; L = Lama; K = Kunjungan (Tulis PKM jika pasien datang ke puskesmas dan HV jika pasien dikunjungi ke rumah oleh perawat)
- Rujukan : Tulis rujukan yang dilakukan (RSJ jika rujukan dilakukan ke RSJ dan RSU jika rujukan dilakukan ke RSU)

 2

FCMHN 02


CATATAN KEPERAWATAN DI MASYARAKAT (CMHN)

Nama pasien :………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Nama puskesmas : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Penanggung jawab : ………………………………………………………….


TANGGAL
: ………………………
DATA :
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
…………………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………
TINDAKAN KEPERAWATAN: (Untuk pasien dan keluarga)
…………………………………….……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
EVALUASI: (Data dan kemampuan pasien & keluarga)
……………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………..
RENCANA TINDAK LANJUT :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Nama : …......
Tanda tangan : ……

Keterangan: dibuat setiap hari ketika melakukan asuhan keperawatan (berinteraksi dengan pasien)
 3

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
ASUHAN KEPERAWATAN DI MASYARAKAT (CMHN)

1. Tanggal
Tulis tanggal sesuai dengan jadwal kunjungan ke keluarga/ kunjungan ke pkm
2. Data
Tulis data sesuai dengan hasil pengkajian yang ditemukan
3. Diagnosis Keperawatan
Tulis sesuai rumusan diagnosis keperawatan yang ditemukan
4. Tindakan keperawatan
Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:
− Tindakan perawat bersama pasien
− Tindakan perawat bersama keluarga
− Tindakan perawat bersama pasien dan keluarga
5. Evaluasi
a. Tulis semua respons pasien/ keluarga terhdap tindakan yang telah dilaksanakan baik objektif maupun
subjektif
b. Analisa respons pasien dengan mengaitkan pada diagnosa, data dan tujuan jika ditemukan masalah baru
maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosis baru
6. Rencana tindak lanjut
Tuliskan rencana lanjutan dapat berupa:
− Tindakan keperawatan yang telah dilatih kepada pasien untuk dilakukan pasien
− Jadwal kegiatan pasien
− Rencana tindakan keperawatan/kegiatan yang akan dilakukan pada pertemuan yang akan datang
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi

 4

FCMHN 03
JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

No. Waktu Kegiatan Tanggal Ket.
21 22
1. 05.00-06.00 Latihan menghardik
- M B T
2. 06.00-07.00
3. 07.00-08.00
4. 08.00-09.00
5. 09.00-10.00 Latih fisik

6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00
8. 12.00-13.00
9. 13.00-14.00
10. 14.00-15.00
11. 15.00-16.00
12. 16.00-17.00
13. 17.00-18.00
14. 18.00-19.00
15. 19.00-20.00
16. 20.00-21.00

Keterangan:
− Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang dijadwalkan pada pasien
− Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
− Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah dilakukan pasien
pada kolom di bawah tanggal




















 5

FCMHN 04
KEMAMPUAN PASIEN DALAM MELAKUKAN ADL

Nama :.............................
Alamat :.............................
Puskesmas :............................

KEMAMPUAN
NO KEGIATAN YANG DILAKUKAN PASIEN
Tgl Tgl Tgl Tgl
1. Mandi dengan benar dan bersih
2. Buang air besar/buang air kecil dengan bersih.
3. Mengganti pakaian dengan pakaian bersih
4. Membereskan pakaian kotor
5. Merapikan tempat tidur
6. Mengambil makanan dengan rapi
7. Mempersiapkan makanan.
8. Membersihkan ruangan
9. Ngobrol dengan teman
10. Ngobrol dengan keluarga
11. Mendengarkan saran dari keluarga
12. Bepergian dengan kendaraan sendiri
13. Bepergian dengan kendaraan umum
14. Mengikuti kegiatan keluarga
15. Mengikuti kegiatan masyarakat
16. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur.
17. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami
18. Menceritakan masalah yang dialami kepada petugas kesehatan
19. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga.
20. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat.
21. Kontrol ke Puskesmas atau Rumah Sakit secara teratur
22. Minum obat sesuai jenisnya
23. Minum obat sesuai dosis (takaran yang seharusnya)
24. Minum obat tepat waktu
25. Minum obat sesuai cara
Keterangan : Kemampuan pasien melakukan ADL dicatat setiap minggu dan pada kolom diisi kode tingkat kemandiria
(M = Mandiri; B = Bantuan; T = Tergantung)
 6
FCMHN 05
Rujukan Pelayanan Keperawatan Kesehatan Jiwa Masyarakat ke RSU/RSJ/Puskesmas*)

1. Nama (lengkap) 2. Tanggal Lahir/ Umur 3. Jenis Kelamin 4. Penanggung jawab pasien
L P
5. Alamat 6. CMHN/Puskesmas Pengirim :
Telepon : Telepon :
7. Informasi tentang pasien (diperoleh dari institusi/ dokter/ 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :
perawat yang merawat sebelumnya*)
A. Tanggal rujukan : …………………………………………
A. Tanggal pengisian : ………………………………………..
B. Alasan dirujuk :……………………………………………
B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi : ……………..
C. Diagnosa sementara : ……………………………………..
C. Alamat : ……………………………………………………
D. Pengobatan : ………………………………………………
D. Telepon : ……………………. Fax : ……………………
E. Tindakan yang telah dilakukan : ………………………….
E. Sumber informasi :
F. Petugas yang merujuk
Pasien Rekam medik Lainnya
Nama : ……………………………………………………
Penanggung jawab
Jabatan : ………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………
Tanda tangan : ……………………………………………
Hubungan keluarga : …………………………………….
Telepon : ………………………. Fax : …………………
Telepon : …………………… Fax : ……………………
Diisi oleh CMHN/Puskesmas*)
Resume:
• Penyakit-penyakit emergensi:
• Riwayat alergi :
• Riwayat kesehatan yang penting:
• Lain-lain :
Nama Konsulen/ Tim Keswa : ……………………………. Tanda tangan : ……………………………………..
*) coret yang tidak perlu
 7
FCMHN 06
Rujukan Pelayanan Keperawatan Kesehatan Jiwa Masyarakat (Rujukan Balik dari Puskesmas/ UP RSU/ RSJ)
1. Nama (lengkap) 2. Tanggal Lahir/ Umur 3. Jenis Kelamin 4. Penanggung jawab pasien
L P
5. Alamat 6. CMHN/Puskesmas/ UP RSU/RSJ/ Dokter pribadi Pengirim :

Telepon : Telepon :
7. Informasi tentang pasien (diperoleh dari institusi/ dokter/ 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :
perawat yang merawat sebelumnya*)
A. Tanggal rujukan : …………………………………………
A. Tanggal pengisian : ………………………………………..
B. Alasan dirujuk :……………………………………………
B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi : ……………..
C. Diagosa : ………………………………………………….
C. Alamat : ……………………………………………………
D. Tindakan yang telah dilakukan : ………………………….
D. Telepon : ……………………. Fax : ……………………
E. Petugas yang merujuk
E. Sumber informasi :
Nama : ……………………………………………………
Pasien Rekam medik Lainnya
Jabatan : ………………………………………………….
Penanggung jawab
Tanda tangan : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………………
Telepon : ………………………. Fax : …………………
Hubungan keluarga : …………………………………….

Telepon : …………………… Fax : ……………………
Diisi oleh CMHN/Puskesmas/ UP RSU/RSJ/ Dokter pribadi*)

Nama Konsulen/ Tim Keswa : ……………………………. Tanda tangan : ……………………………………..
*) coret yang tidak perlu
 8
Rujukan Pelayanan Keperawatan Kesehatan Jiwa Masyarakat ke RSU/RSJ/Puskesmas*) (Contoh)
1. Nama (lengkap): Arsyad 2. Tanggal Lahir/ Umur: 25 Des 1998/ 20 tahun 3. Jenis Kelamin 4. Penanggung jawab pasien : ZAinal
L P
5. Alamat: Pekurun 6. CMHN/Puskesmas Pengirim : Puskesmas pekurun
Telepon : - Telepon : -
7. Informasi tentang pasien (diperoleh dari institusi/ dokter/ 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :
perawat yang merawat sebelumnya*)
A. Tanggal rujukan : 3 sept 2018
A. Tanggal pengisian : 2 september 2018
B. Alasan dirujuk : mengamuk
B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi : Riwan
C. Diagnosa sementara : Skizofrenia
C. Alamat : Pekurun
D. Pengobatan : -
D. Telepon : - Fax : -
E. Tindakan yang telah dilakukan : mengamankan dari perilaku
E. Sumber informasi : mencederai diri dan orang lain

Pasien Rekam medik Lainnya F. Petugas yang merujuk

V Penanggung jawab Nama : Riwan

Nama : Zainal Jabatan : perawat CMHN

Hubungan keluarga : Ayah Kandung Tanda tangan : oke

Telepon : - Fax : - Telepon : - Fax : oke
Diisi oleh CMHN/Puskesmas*)
Resume:
• Penyakit-penyakit emergensi: tidak ada
• Riwayat alergi : tidak ada
• Riwayat kesehatan yang penting: -
• Lain-lain : -
Nama Konsulen/ Tim Keswa : MAwar Tanda tangan : oke
*) coret yang tidak perlu
 10

FCMHN 07

DATA TENAGA KESEHATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Puskesmas __________________

Bulan :.............................. Tahun :............................


No Jenis Tenaga Kesehatan/Fasilitas kesehatan & Pelayanan Jumlah
kesehatan jiwa
A Tenaga Kesehatan & Fasilitas kesehatan

1 Dokter mahir kesehatan jiwa (GP+)

2 Perawat CMHN

3 Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)

4 Desa Siaga Sehat Jiwa (DSSJ) atau RW Siaga Sehat Jiwa
B Pelayanan kesehatan jiwa

1 Pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM

2 Pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa
oleh PKJM

3 Pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh
kader kesehatan jiwa




FCMHN 08

Leaflet untuk masyarakat
PEMBERITAHUAN!!!!


APABILA ANDA MENEMUKAN ORANG DENGAN GEJALA BERIKUT INI:


1. Sedih berlebihan dan lama 6. Mengamuk
2. Kegiatan menurun 7. Mengurung diri atau tidak mau bergaul
3. Motivasi turun atau malas 8. Kebersihan diri kurang
4. Marah-marah tanpa sebab 9. Dikurung atau dipasung
5. Berbicara atau tertawa sendiri 10. Berputus asa dan mau bunuh diri


Silakan hubungi kami: Puskesmas .............

(Tulis nama puskesmas dan nama perawat cmhn serta no telepon yang bisa dihubungi)
 11
FCMHN 09
LAPORAN BULANAN DATA PASIEN GANGGUAN JIWA BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIK
Puskesmas :.................................. Bulan :.................... Tahun :.......................

Kode Jenis penyakit Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
0-6 th 7-14 th 15-18 th 19-44 th 45-59 th 60-69 th 70 th/> Total
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
Gangguan Mental
F00# Organik
Gangguan
F10# Penggunaan NAPZA
Skizofrenia dan
Gangguan Psikotik
F20# kronik lain
Gangguan Psikotik
F23 Akut
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresif
F40# Gangguan Neurotik
F70 Retardasi mental
Gangguan kesehatan
F80- jiwa anak dan
90# remaja
Epilepsi
G40#

Keterangan :
B: Baru; L: Lama; K : Kunjungan
 12
FCMHN 10
LAPORAN BULANAN DATA PASIEN GANGGUAN JIWA BERDASARKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Puskesmas :.................................. Bulan :........................ Tahun :.....................

Kode Jenis Diagnosis Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
keperawatan 0-6 th 7-14 th 15-18 th 19-44 th 45-59 th 60-69 th 70 th/> Total
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
A Anak
Risiko perilaku
1 kekerasan
2 Risiko bunuh disi
3 Ketidakberdayaan
B Dewasa
1 Harga diri rendah
2 Isolasi sosial
3 Halusinasi
4 Waham
Risiko perilaku
5 kekerasan
6 Risiko bunuh diri
7 Defisit perawatan diri
C Lansia
Gangguan proses pikir :
1 pikun
2 Risiko cidera : jatuh
3 Ketidakberdayaan
4 Risiko bunuh diri
5 Gangguan pola tidur

Keterangan :
B : Baru; L: Lama; K : Kunjungan
 13
FCMHN 11
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Puskesmas :.................... Bulan :....................... Tahun :.............................
No Laporan Bulanan
Total
Kesehatan Jiwa dan Nakes
I COVERAGE DAN TREATMENT GAP
A Jumlah penduduk

B Jumlah penduduk usia dewasa

C Jumlah pasien gangguan jiwa berat

D Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat

Jumlah pasien ggn jiwa dirawat
COVERAGE = X 100% =
Jumlah pasien gangguan jiwa

TREATMENT GAP = 100% - Coverage =

II DATA PASIEN GANGGUAN JIWA
A Jumlah pasien gangguan jiwa

1 Jumlah keseluruhan Pasien gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
a. Jumlah pasien lama

b. Jumlah pasien baru

3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang berobat

a. Jumlah pasien yang berobat ke PKM

b. Jumlah pasien yang dikunjungi ke rumah (home care)

4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
 14

5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
6 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
7 Jumlah pasien gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
8 Jumlah pasien gangguan jiwa yang meninggal

B Jumlah pasien pasung

1 Jumlah pasien yang dipasung di wilayah kerja puskesmas

C Kemandirian pasien

1 Jumlah pasien yang produktif/kerja

2 Jumlah pasien gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care )

3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )

4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )

5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung

D Pelayanan kesehatan jiwa

1 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
2 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM

3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa

III TENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESWA

1 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)

2 Jumlah Perawat puskesmas (CMHN)

 15

3 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ)

4 Jumlah Desa Siaga Sehat Jiwa ( DSSJ ) atau RW Siaga


Mengetahui Yang membuat,
Ka. Puskesmas


(......................) (...........................)
























 16

PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN JIWA

N PERTEMUAN
DIAGNOSA TINDAKAN
O 1 2 3 4 5 S.D 12
1. Identifikasi penyebab 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
isolasi sosial: siapa yang berkenalan (berapa latihan berkenalan latihan berkenalan, bicara berkenalan, berbicara saat
serumah, siapa yang dekat, orang). Beri pujian
(berapa orang) & bicara saat melakukan empat melakukan kegiatan harian
yang tidak dekat, dan apa 2. Latih cara berbicara saat saat melakukan dua kegiatan harian. Beri dan sosialisasi. Beri pujian
sebabnya
melakukan kegiatan harian kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
2. Keuntungan punya teman (latih 2 kegiatan)
pujian
2. Latih cara bicara sosial: 3. Nilai kemampuan yang
dan bercakap-cakap
3. Masukkan pada jadual 2. Latih cara berbicara saat belanja ke warung, telah mandiri
PASIEN 3. Kerugian tidak punya kegiatan untuk latihan melakukan kegiatan harian meminta sesuatu, 4. Nilai apakah isolasi sosial
teman dan tidak bercakap- berkenalan 2- 3 orang (2 kegiatan baru)
menjawab pertanyan
teratasi
cakap
tetangga atau tamu, 3. Masukkan pada jadual 3. Masukkan pada jadual
4. Latih cara berkenalan berbicara saat melakukan kegiatan untuk latihan kegiatan untuk latihan
dengan anggota keluarga
kegiatan harian berkenalan 4-5 orang, berkenalan >5 orang,
5. Masukan pada jadual berbicara saat melakukan orang baru, berbicara saat
kegiatan untuk latihan 4 kegiatan harian melakukan kegiatan harian
ISOLASI berkenalan dan sosialisasi
1
SOSIAL 1. Diskusikan masalah yg 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
dirasakan dalam merawat keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam dalam merawat/melatih
pasien
merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien pasien berkenalan,
2. Jelaskan pengertian, tanda berkenalan dan berbicara berkenalan, berbicara saat berkenalan, berbicara saat berbicara saat melakukan
& gejala, dan proses saat melakukan kegiatan melakukan kegiatan harian melakukan kegiatan kegiatan harian/RT,
terjadinya isolasi sosial harian. Beri pujian
dan RT. Beri pujian
harian/RT, berbelanja. Beri berbelanja & kegiatan lain
(gunakan booklet)
2. Jelaskan kegiatan rumah 2. Jelaskan cara melatih pujian
dan follow up. Beri pujian
KELUARGA 3. Jelaskan cara merawat tangga yang dapat pasien melakukan 2. Jelaskan follow up ke 2. Nilai kemampuan
isolasi sosial
melibatkan pasien kegiatan sosial seperti PKM, tanda kambuh, keluarga merawat pasien
4. Latih dua cara merawat berbicara (makan, sholat berbelanja, meminta rujukan
3. Nilai kemampuan
berkenalan, berbicara saat bersama)
sesuatu dll
3. Anjurkan membantu keluarga melakukan kontrol
melakukan kegiatan harian 3. Latih cara membimbing 3. Latih keluarga mengajak pasien sesuai jadual dan ke PKM
pasien berbicara dan pasien belanja memberikan pujian

memberi pujian

5. Anjurkan membantu pasien 4. Anjurkan membantu 4. Anjurkan membantu
 17
sesuai jadual dan memberikan pasien sesuai jadual
pasien sesuai jadual dan
pujian berikan pujian

1. Identifikasi masalah 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
perawatan diri: kebersihan kebersihan diri. Beri pujian
kebersihan diri dan kebersihan diri, perawatan diri: kebersihan
diri, berdandan, 2. Jelaskan cara dan alat berdandan. Beri pujian
berdandan, makan & diri, berdandan, makan &
makan/minum, BAB/BAK
untuk berdandan
2. Jelaskan cara dan alat minum. Beri pujian
minum, BAB & BAK. Beri
2. Jelaskan pentingnya 3. Latih cara berdandan makan dan minum
2. Jelaskan cara BAB dan pujian
kebersihan diri
setelah kebersihan diri: 3. Latih cara makan dan BAK yang baik
2. Latih kegiatan harian
3. Jalaskan cara dan alat sisiran, rias muka untuk minum yang baik
3. Latih BAB dan BAK yang 3. Nilai kemampuan yang
kebersihan diri
perempuan; sisiran, 4. Masukkan pada jadual baik
telah mandiri
4. Latih cara menjaga cukuran untuk pria
kegiatan untuk latihan 4. Masukkan pada jadual 4. Nilai apakah perawatan
PASIEN
kebersihan diri: mandi dan 4. Masukkan pada jadual kebersihan diri, berdandan kegiatan untuk latihan diri telah baik
ganti pakaian, sikat gigi, cuci kegiatan untuk kebersihan dan makan & minum yang kebersihan diri,
rambut, potong kuku
diri dan berdandan baik berdandan, makan &
5. Masukan pada jadual minum dan BAB&BAK
kegiatan untuk latihan mandi,
DEFISIT sikat gigi (2 kali per hari), cuci
2 PERAWA rambut (2 kali per minggu),
TAN DIRI potong kuku (satu kali per
minggu)
1. Diskusikan masalah yg 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
dirasakan dalam merawat keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam dalam merawat/melatih
pasien
merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien pasien dalam perawatan
2. Jelaskan pengertian, tanda kebersihan diri. Beri pujian
kebersihan diri dan kebersihan diri, diri: kebersihan diri,
& gejala, dan proses 2. Bimbing keluarga berdandan. Beri pujian
berdandan, makan & berdandan, makan &
terjadinya defisit perawatan membantu pasien 2. Bimbing keluarga minum. Beri pujian
minum, BAB & BAK. Beri
KELUARGA diri (gunakan booklet)
berdandan
membantu makan & 2. Bimbing keluarga pujian
3. Jelaskan cara merawat 3. Anjurkan membantu minum pasien
merawat BAB dan BAK 2. Nilai kemampuan
defisit perawatan diri
pasien sesuai jadual dan 3. Anjurkan membantu pasien
keluarga merawat pasien
4. Latih cara merawat : memberi pujian pasien sesuai jadual dan 3. Jelaskan follow up ke 3. Nilai kemampuan
kebersihan diri berikan pujian PKM, tanda kambuh, keluarga melakukan kontrol
rujukan
ke PKM
5. Anjurkan membantu pasien 4. Anjurkan membantu
 18
sesuai jadual dan memberikan pasien sesuai jadual dan
pujian memberikan pujian

1. Identifikasi halusinasi: isi,

1. Evaluasi kegiatan
1. Evaluasi kegiatan
1. Evaluasi kegiatan
1. Evaluasi kegiatan latihan
frekuensi, waktu terjadi, menghardik. Beri pujian
latihan menghardik & latihan menghardik & obat menghardik & obat &
situasi pencetus, perasaan, 2. Latih cara mengontrol obat. Beri pujian
& bercakap-cakap. Beri bercakap-cakap & kegiatan
respon
halusinasi dengan obat 2. Latih cara mengontrol pujian
harian. Beri pujian
2. Jelaskan cara mengontrol (jelaskan 6 benar: jenis, halusinasi dg bercakap- 2. Latih cara mengontrol 2. Latih kegiatan harian
halusinasi: hardik, obat, guna, dosis, frekuensi, cakap saat terjadi halusinasi dg melakukan 3. Nilai kemampuan yang
PASIEN bercakap-cakap, melakukan cara, kontinuitas minum halusinasi
kegiatan harian (mulai 2 telah mandiri
kegiatan
obat)
3. Masukkan pada jadual kegiatan)
4. Nilai apakah halusinasi
3. Latih cara mengontrol 3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan 3. Masukkan pada jadual terkontrol
halusinasi dg menghardik
kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat kegiatan untuk latihan
4. Masukan pada jadual menghardik dan minum dan bercakap-cakap menghardik, minum obat,
kegiatan untuk latihan obat bercakap-cakap dan
menghardik kegiatan harian
1. Diskusikan masalah yg 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
HALUSIN dirasakan dalam merawat keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam dalam merawat/melatih
3
ASI pasien
merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien pasien menghardik &
2. Jelaskan pengertian, tanda menghardik. Beri pujian
menghardik dan menghardik, memberikan memberikan obat &
& gejala, dan proses 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat. Beri obat & bercakap-cakap. bercakap-cakap &
terjadinya halusinasi (gunakan memberikan obat
pujian
Beri pujian
melakukkan kegiatan harian
booklet)
3. Latih cara 2. Jelaskan cara bercakap- 2. Jelaskan follow up ke dan follow up. Beri pujian
3. Jelaskan cara merawat memberikan/membimbing cakap dan melakukan PKM, tanda kambuh, 2. Nilai kemampuan
KELUARGA halusinasi minum obat
kegiatan untuk rujukan
keluarga merawat pasien
4. Latih cara merawat 4. Anjurkan membantu mengontrol halusinasi
3. Anjurkan membantu 3. Nilai kemampuan
halusinasi: hardik pasien sesuai jadual dan 3. Latih dan sediakan pasien sesuai jadual dan keluarga melakukan kontrol
memberi pujian waktu bercakap-cakap memberikan pujian ke PKM

dengan pasien terutama
5. Anjurkan membantu pasien saat halusinasi
sesuai jadual dan memberi 4. Anjurkan membantu
pujian pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian

 19
1. Identifikasi penyebab, 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
tanda & gejala, PK yang latihan fisik1,2. Beri pujian
latihan fisik1,2 & obat. latihan fisik1,2 & obat & fisik1,2 & obat & verbal &
dilakukan, akibat PK
2. Latih cara mengontrol Beri pujian
verbal. Beri pujian
spiritual. Beri pujian
2. Jelaskan cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan 6 2. Latih cara mengontrol 2. Latih cara mengontrol 2. Nilai kemampuan yang
PK: fisik, obat, verbal, spiritual
benar: jenis, guna, dosis, PK secara verbal (3 cara, spiritual (2 kegiatan)
telah mandiri
3. Latihan cara mengontrol PK frekuensi, cara, yaitu: mengungkapkan, 3. Masukkan pada jadual 3. Nilai apakah PK terkontrol
PASIEN
fisik 1 & 2
kontinuitas minum obat)
meminta, menolak dengan kegiatan untuk latihan
4. Masukan pada jadual 3. Masukkan pada jadual benar)
fisik, minum obat, verbal
kegiatan untuk latihan fisik kegiatan untuk latihan fisik 3. Masukkan pada jadual dan spiritual
dan minum obat kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat dan
verbal
RISIKO
4 1. Diskusikan masalah yg 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
PK
dirasakan dalam merawat keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam dalam merawat/melatih
pasien
merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien pasien fisik1.2, memberikan
2. Jelaskan pengertian, tanda fisik1.2. Beri pujian
fisik1.2 dan memberikan fisik1.2, memberikan obat obat verbal & spiritual dan
& gejala, dan proses 2. Jelaskan 6 benar cara obat. Beri pujian
verbal & spiritual. Beri follow up. Beri pujian
terjadinya PK (gunakan memberikan obat
2. Latih cara membimbing pujian
2. Nilai kemampuan
KELUARGA booklet)
3. Latih cara verbal/bicara
2. Jelaskan follow up ke keluarga merawat pasien
3. Jelaskan cara merawat PK
memberikan/membimbing 3. Latih cara membimbing PKM, tanda kambuh, 3. Nilai kemampuan
4. Latih satu cara merawat PK: minum obat
kegiatan spiritual
rujukan
keluarga melakukan kontrol
fisik1,2
4. Anjurkan membantu 4. Anjurkan membantu 3. Anjurkan membantu ke PKM
5. Anjurkan membantu pasien pasien sesuai jadual dan pasien sesuai jadual dan pasien sesuai jadual dan
sesuai jadual dan memberi memberi pujian memberikan pujian memberikan pujian
pujian











 20
N DIAGNO PERTEMUAN
TINDAKAN
O SA 1 2 3 4 5 S.D 12
1. Identifikasi kemampuan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
melakukan kegiatan dan pertama yang telah dilatih pertama dan kedua yang pertama, kedua, dan dan berikan pujian.
aspek positif pasien (buat dan berikan pujian
telah dilatih dan berikan ketiga yang telah dilatih 2. Latih kegiatan dilanjutkan
daftar kegiatan)
2. Bantu pasien memilih pujian
dan berikan pujian
sampai tak terhingga
2. Bantu pasien menilai kegiatan kedua yang akan 2. Bantu pasien memilih 2. Bantu pasien memilih 3. Nilai kemampuan yang
kegiatan yang dapat dilakukan dilatih
kegiatan ketiga yang akan kegiatan keempat yang telah mandiri
saat ini (pilih dari daftar 3. Latih kegiatan kedua dilatih
akan dilatih
4. Nilai apakah harga diri
kegiatan) : buat daftar kedua (alat dan cara)
3. Latih kegiatan ketiga 3. Latih kegiatan keempat pasien meningkat
HARGA kegiatan yang dapat dilakukan 4. Masukkan pada jadual (alat dan cara)
(alat dan cara)
5 DIRI PASIEN saat ini
kegiatan untuk latihan: 4. Masukkan pada jadual 4. Masukkan pada jadual
RENDAH 3. Bantu pasien memilih salah dua kegiatan masing2 dua kegiatan untuk latihan: kegiatan untuk latihan:
satu kegiatan yang dapat kali per hari tiga kegiatan, masing- empat kegiatan masing-
dilakukan saat ini untuk masing dua kali per hari masing dua kali per hari
dilatih
4. Latih kegiatan yang dipilih
(alat dan cara melakukannya)
5. Masukan pada jadual
kegiatan untuk latihan dua
kali per hari
 21
1. Diskusikan masalah yg 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
dirasakan dalam merawat keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam dalam membimbing pasien
pasien
membimbing pasien membimbing pasien membimbing pasien melakukan kegiatan yang
2. Jelaskan pengertian, tanda melaksanakan kegiatan melaksanakan kegiatan melaksanakan kegiatan. dipilih oleh pasien. Beri
& gejala, dan proses kebersihan diri. Beri pujian
yang telah dilatih. Beri Beri pujian
pujian
terjadinya harga diri rendah 2. Bersama keluarga pujian
2. Bersama keluarga 2. Nilai kemampuan
(gunakan booklet)
melatih pasien dalam 2. Bersama keluarga melatih pasien melakukan keluarga mmbimbing pasien
3. Jelaskan cara merawat melakukan kegiatan kedua melatih pasien melakukan kegiatan keempat yang 3. Nilai kemampuan
harga diri rendah terutama yang dipilih pasien
kegiatan ketiga yang dipilih
keluarga melakukan kontrol
KELUARGA
memberikan pujian semua hal 3. Anjurkan membantu dipilih
3. Jelaskan follow up ke ke PKM
yang positif pada pasien
pasien sesuai jadual dan 3. Anjurkan membantu PKM, tanda kambuh,
4. Latih keluarga memberi memberi pujian pasien sesuai jadual dan rujukan
tanggung jawab kegiatan yang berikan pujian 4. Anjurkan membantu
dipilih pasien: bimbing dan pasien sesuai jadual dan
beri pujian memberikan pujian
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberikan
pujian

1. Identifikasi beratnya 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
masalah risiko bunuh diri: berpikir positif tentang diri berpikir positif tentang berpikir positif tentang peningkatan positif diri,
isarat, ancaman, percobaan sendiri, beri pujian. Kaji diri, keluarga dan diri, keluarga dan keluarga dan lingkungan.
(jika percobaan segera rujuk)
ulang risiko bunuh diri
lingkungan. Beri pujian. lingkungan serta kegiatan Beri pujian
2. Identifikasi benda-benda 2. Latih cara Kaji risiko bunuh diri
yang dipilih. Beri pujian
2. Evaluasi tahapan kegiatan
berbahaya dan mengendalikan diri dari 2. Diskusikan harapan dan 2. Latih tahap kedua mencapai harapan masa
mengankannya (lingkungan dorongan bunuh diri: buat masa depan
kegiatan mencapai masa depan
RISIKO
aman untuk pasien)
daftar aspek positif 3. Diskusikan cara depan
3. Latih kegiatan harian
6 BUNUH PASIEN
3. Latihan cara keluarga dan lingkungan, mencapai harapan dan 3. Masukkan pada jadual 4. Nilai kemampuan yang
DIRI
mengendalikan diri dari latih afirmasi/berpikir masa depan
latihan berpikir positif telah mandiri
dorongan bunuh diri: buat aspek positif keluarga dan 4. Latih cara-cara tentang diri, keluarga dan 5. Nilai apakah risiko bunuh
daftar aspek positif diri lingkungan
mencapai harapan dan lingkungan, serta kegiatan diri teratasi
sendiri, latihan 3. Masukkan pada jadual masa depan secara yang dipilih untuk
afirmasi/berpikir aspek positif latihan berpikir positif bertahap (setahap demi persiapan masa depan
yang dimiliki tentang diri, keluarga dan setahap)

lingkungan
 22
4. Masukan pada jadual 5. Masukkan pada jadual
latihan berpikir positif 5 kali latihan berpikir positif
per hari tentang diri, keluarga dan
lingkungan dan tahapan
kegiatan yang dipilih

1. Diskusikan masalah yg 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
dirasakan dalam merawat keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam dalam memberikan pujian,
pasien
memberikan pujian dan memberikan pujian dan memberikan pujian, penghargaan, menciptakan
2. Jelaskan pengertian, tanda penghargaan atas penghargaan pada pasien penghargaan, suasana yang positif dan
& gejala, dan proses keberhasilan dan aspek serta menciptakan menciptakan suasana membimbing langkah-
terjadinya risiko bunuh diri positif pasien. Beri pujian
suasana positif dalam keluarga yang positif dan langkah mencapai harapan
(gunakan booklet)
2. Latih cara memberi keluarga. Beri pujian
kegiatan awal dalam masa depan. Beri pujian
3. Jelaskan cara merawat penghargaan pada pasien 2. Bersama keluarga mencapai harapan masa 2. Nilai kemampuan
risiko bunuh diri
dan menciptakan suasana berdiskusi dengan pasien depan. Beri pujian
keluarga merawat pasien
4. Latih cara memberikan positif dalam keluarga: tentang harapan masa 2. Bersama keluarga 3. Nilai kemampuan
KELUARGA
pujian hal positif pasien, tidak membicarakan depan serta langkah- berdiskusi tentang langkah keluarga melakukan kontrol
memberi dukungan keburukan anggota langkah mencapainya
dan kegiatan untuk ke PKM
pencapaian masa depan
keluarga
3. Anjurkan membantu mencapai harapan masa
5. Anjurkan membantu pasien 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan depan
sesuai jadual dan memberikan pasien sesuai jadual dan berikan pujian 3. Jelaskan follow up ke
pujian memberi pujian PKM, tanda kambuh,
rujukan
4. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian









 23

N DIAGNO PERTEMUAN
TINDAKAN
O SA 1 2 3 4 5 S.D 12
1. Identifikasi tanda dan gejala 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
waham 2. pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan,
Bantu orientasi realitas: Panggil pasien dan berikan pasien, kegiatan yang pasien,kegiatan yang telah kegiatan yang dilatih dan
nama, orientasi waktu, orang pujian
dilakukan pasien dan dilatih, dan minum obat minum obat. Beri pujian
dan tempat/lingkungan
2. Diskusikan berikan pujian
Berikan pujian
2. Nilai kemampuan yang
3. Diskusikan kebutuhan pasien kemampuan yang 2. Jelaskan tentang obat 2. Diskusikan kebutuhan telah mandiri
yang tidak terpenuhi
dimiliki
yang diminum (6 benar: lain dan cara 3. Nilai apakah frekuensi
4. Bantu pasien memenuhi 3. Latih kemampuan jenis, guna, dosis, memenuhinya
munculnya waham
PASIEN
kebutuhannya yang realistis
yang dipilih, berikan frekuensi, cara, 3. Diskusikan kemampuan berkurang, apakah waham
5. Masukan pada jadual pujian
kontinuitas minum obat) yang dimiliki dan memilih terkontrol
kegiatan pemenuhan 4. Masukkan pada jadual dan tanyakan manfaat yang akan dilatih.
kebutuhan pemenuhan kebutuhan yang dirasakan pasien
Kemudian latih
dan kegiatan yang telah 3. Masukkan pada jadual 4. Masukkan pada jadual
dilatih pemenuhan kebutuhan, pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih kegiatan yang telah dilatih,
7 WAHAM dan obat minum obat
1. Diskusikan masalah yg 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
dirasakan dalam merawat keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam dalam membimbing
pasien
membimbing pasien membimbing memenuhi membimbing memenuhi memenuhi kebutuhan
2. Jelaskan pengertian, tanda & memenuhi kebutuhan pasien dan kebutuhan pasien, pasien, membimbing pasien
gejala, dan proses terjadinya kebutuhannya. Beri membimbing pasien membimbing pasien melaksanakan kegiatan yang
waham (gunakan booklet)
pujian
melaksanakan kegiatan melaksanakan kegiatan telah dilatih, minum obat.
3. Jelaskan cara merawat: tidak 2. Latih cara memenuhi yang telah dilatih. Beri yang telah dilatih dan Berikan pujian
KELUARGA disangkal, tidak diikuti/diterima kebutuhan pasien
pujian
minum obat. Berikan 2. Nilai kemampuan
(netral)
3. Latih cara melatih 2. Jelaskan obat yang pujian
keluarga merawat pasien
4. Latih cara mengetahui kemampuan yang diminum oleh pasien dan 2. Jelaskan follow up ke 3. Nilai kemampuan
kebutuhan pasien dan dimiliki pasien
cara membimbingnya
PKM, tanda kambuh, keluarga melakukan kontrol
mengetahui kemampuan pasien
4. Anjurkan membantu 3. Anjurkan membantu rujukan
ke PKM
5. Anjurkan membantu pasien pasien sesuai jadual dan pasien sesuai jadual dan 3. Anjurkan membantu
sesuai jadual dan memberi memberi pujian memberikan pujian pasien sesuai jadual dan
pujian memberikan pujian