1

Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rini Widya Ningsih

Status : Mahasiswi Prodi D4 Keperawatan Lawang Poltekkes Kemenkes Malang

NIM : 1301470041

Akan melaksanakan penelitian dengan judul “Pengaruh Latihan Slow

Deep Breathing Terhadap Tekanan Darah Pada Pasien Stroke”. Penelitian ini

bertujuan untuk mengetahui perubahan tekanan darah setelah dilakukan latihan

slow deep breathing atau latihan pernapasan dalam lambat.

Bersama dengan surat ini, saya sebagai peneliti mohon kesediaan

Bapak/Ibu untuk menjadi responden pada penelitian ini. Peneliti menjamin tidak

akan menimbulkan kerugian bagi Ibu/Bapak sebagai responden. Sebaliknya hasil

penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan

yang diberikan kepada pasien. Identitas serta informasi yang Bapak/Ibu berikan

pada penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya.

Demikian permohonan ini peneliti sampaikan. Atas perhatian dan

kerjasama Bapak/Ibu, peneliti mengucapkan terima kasih.

Lawang, ………………….2017

Peneliti

Rini Widya Ningsih

 2

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Kode Responden :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Alamat : .............................................................
Setelah membaca penjelasan penelitian dan mendapat penjelasan terhadap
pertanyaan yang diajukan, saya menyadari bahwa penelitian ini tidak berdampak
negatif bagi saya. Saya mengerti bahwa peneliti dapat menghargai dan
menjunjung hak-hak saya sebagai responden.
Saya memahami bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat
besar manfaatnya bagi peningkatan mutu pelayanan keperawatan pada pasien
stroke terutama dalam pengendalian tekanan darah.
Berkaitan dengan hal tersebut, maka saya menyatakan bersedia untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Persetujuan ini saya tanda tangani dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Lawang, .................... 2017
Yang membuat persetujuan

(.........................................)
Nama dan Tanda tangan
Saksi

(..........................................)
Nama dan Tanda tangan
 3

Lampiran 3

KUESIONER KARAKTERISTIK RESPONDEN

Nomor kode responden (diisi oleh peneliti)

Isilah atau berilah tanda ( √ ) pada kolom yang tersedia sesuai jawaban Bapak /
Ibu.
1. Umur Bapak/Ibu saat ini : ...... tahun, tanggal lahir : ..../......./.......
2. Jenis kelamin
[ ] Laki-laki
[ ] Perempuan
3. Pendidikan terakhir Bapak/Ibu : ……………………
4. Bapak / Ibu sedang stres
[ ] Ya
[ ] Tidak
5. Saudara kandung Bapak / Ibu menderita stroke ataupun tekanan darah
tinggi
[ ] Ya
[ ] Tidak
6. Bapak / Ibu pernah merokok
[ ] Ya , lamanya : ............. Jumlah/hari :...........bungkus.
[ ] Tidak
7. Bapak / Ibu pernah mendapat latihan slow deep breathing (latihan napas
dalam dan lambat)
[ ] Ya
[ ] Tidak
8. Macam obat yang didapatkan dari dokter
[ ] 1 macam, sebutkan .........................................
[ ] 2 macam , sebutkan ........................................

Lampiran 4

SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDURE)

LATIHAN SLOW DEEP BREATHING

1. Atur pasien dengan posisi duduk

 4

2. Kedua tangan pasien diletakkan di atas perut

3. Anjurkan melakukan napas secara berlahan dan dalam melalui
hidung dan tarik napas selama 3 detik, rasakan
4. abdomen mengembang saat menarik napas
5. Tahan napas selama 3 detik
6. Kerutkan bibir, keluarkan melalui mulut. Dan hembuskan napas
secara perlahan selama 6 detik. Rasakan abdomen bergerak ke bawah.
7. Ulangi langkah 1 sampai 5 selama 15 menit
8. Latihan slow deep breathing dilakukan dengan frekuensi 3 kali
sehari (University of Pittsburgh Medical Center, 2003).

Sumber: Tarwoto (2011:36)

Lampiran 5

SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDURE)

PENGUKURAN TEKANAN DARAH

1. Persiapan pasien
a.Atur posisi responden pada posisi duduk.
b. Atur ruangan hangat, tenang dan nyaman
c.Jelaskan prosedur kepada klien.
 5

d. Sebelum pengukuran, responden istirahat minimal 10 menit dari

aktivitas.
e.Posisi pengukuran dibagian lengan kanan.
2. Persiapan alat
a.Spigmomanometer
b. Stetoskop
c.Manset dewasa
d. Pena
e.Lembar observasi tekanan darah
3. Pelaksanaan
a.Pemeriksa cuci tangan.
b. Posisikan beban lengan atas setinggi jantung (beri sokongan bila
perlu) dengan telapak menghadap keatas.
c.Gulung lengan baju bagian atas lengan, palpasi arteri brakialis dan
letakkan manset 2,5 cm di atas nadi brakialis.
d. Dengan manset masih kempis, pasang dengan rata diatas sekeliling
lengan atas.
e.Pastikan bahwa manometer diposisikan secara vertikal sejajar mata, jarak
pemeriksa tidak boleh lebih dari 1 meter.
f. Palpasi nadi radialis atau brakialis dengan ujung jari satu tangan sambil
menggelembungkan manset dengan cepat sampai tekanan 30 mmHg di atas
titik dimana denyut tidak teraba. Dengan perlahan kempiskan manset dan
catat dimana titik denyut nadi muncul.
g. Kempiskan manset dan tunggu 30 detik.
h. Letakkan earpieces stetoskop di telinga dan pastikan bunyi jelas.
i. Ketahui lokasi arteri brakialis dan letakkan bel atau diafragma chestpiece
di atasnya, tutup katub balon tekanan searah jarum jam sampai kencang.
j. Gembungkan manset 30 mmHg diatas tekanan sistolik yang dipalpasi,
dengan perlahan lepaskan dan biarkan jarum spigmomanometer turun
dengan kecepatan 2 sampai 3 mmHg perdetik.
k. Catat titik pada jarum spigmomanometer saat bunyi jelas yang
pertama terdengar (sebagai tekanan sistolik)
l. Lanjutkan mengempiskan manset, catat titik dimana bunyi muffled atau
dampened timbul. Lanjutkan mengempeskan manset, catat titik pada jarum
spigmomanometer sampai 2 mmHg terdekat dimana bunyi tersebut hilang
(sebagai tekanan diastolik).
m. Kempeskan manset dengan cepat dan sempurna, buka manset dari
lengan kecuali jika ada rencana untuk mengulang.
n. Bantu klien untuk kembali ke posisi yang nyaman dan tutup
kembali lengan atas.
 6

o. Beritahu hasil pemeriksaan kepada responden.

p. Pemeriksa cuci tangan.
q. Catat tekanan darah, tanggal, waktu pengukuran pada lembar
observasi.

Sumber : Potter & Perry (2005:799 – 803)

Lampiran 6

LEMBAR OBSERVASI
HASIL PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Hasil pengukuran
Jenis
Kode Observasi Observasi Observasi Observasi
No. Umur kelamin Keterangan
Responden 1 2 3 4
S D S D S D S D
1
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
 7

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
RATA-RATA

Keterangan :
S : Tekanan Darah Sistole
D: Tekanan Darah Diastole
Lampiran 7

DAFTAR TILIK TAHAP–TAHAP PEMBERIAN

LATIHAN SLOW DEEP BREATHING

KODE : Umur :

Jenis kelamin : Diagnosa :

Antihipertensi : Dosis :

Jam pemberian :

Tekanan Darah Dalam Satuan mmHg

Latihan SDB Ke-I Latihan SDB Ke-II Latihan SDB Ke-III Latihan SDB Ke-IV

Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah

8