Anda di halaman 1dari 26

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Nyeri D.0077 Tingkat Nyeri Manajemen nyeri I.08238


Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi selama … , maka tingkat nyeri menurun Observasi
 agen pencedera fisiologis dengan kriteria hasil:  Identifikasi lokasi, karakteristik,
 agen pencedeera kimiawi Indikator Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 agen pencedera fisik meningkat menurun nyeri
yang ditandai dengan: Keluhan 1 2 3 4 5  Identifikasi skala nyeri
Subjektif: nyeri  Identifikasi respon nonverbal nyeri
a. Mengeluh nyeri Meringis 1 2 3 4 5  Identifikasi faktor yang memperberat
Objektif: Sikap 1 2 3 4 5 dan memperingan nyeri
protektif
b. Tampak meringis  Identifikasi pengetahuan dan
Gelisah 1 2 3 4 5
c. Bersikap protektif (misal keyakinan tentang nyeri
Kesulitan 1 2 3 4 5
waspada, menghindari nyeri) tidur
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
d. Gelisah Indikator Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik respon nyeri
e. Frekuensi nadi meningkat memburuk membaik  Identifikasi pengaruh nyeri pada
f. Sulit tidur Frekuensi 1 2 3 4 5 kualitas hidup
o TD meningkat nadi  Monitor keberhasilan terapi
o Pola nafas berubah komplementer yang sudah diberikan
o Nafsu makan berubah  Monitor efek samping penggunaan
o Proses berpikir terganggu analgesik
o Menarik diri Terapeutik
o Berfokus pada diri sendiri  Berikan terapi nonfarmakologis (mis.
o Diaphoresis TENS, hypnosis, kompres
hangat/dingin, akupresur, pijat,
aromaterapi, music, biofeedback,
teknik imajinasi terbimbing, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredam nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Pemberian analgesik, jika perlu
Penurunan curah jantung D.0008 Curah jantung L.02008 Perawatan jantung I.02075
Penurunan curah jantung b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka curah jantung Observasi
 Perubahan irama jantung meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi tanda/gejala primer
 Perubahan frekuensi jantung Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat penurunan curah jantung (dyspnea,
 Perubahan kontraktilitas menurun meningkat kelelahan, edema, ortopnea, PND,
 Perubahan preload Kekuatan 1 2 3 4 5 peningkatan CVP)
 Perubahan afterload nadi  Identifikasi tanda/gejala sekunder
yang ditandai dengan: perifer penurunan curah jantung (peningkatan
Subjektif: Ejection 1 2 3 4 5 BB, hepatomegaly, disentensi vena
fraction
a. Perubahan irama jantung: jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
(EF)
palpitasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
oliguria, batuk, kulit pucat)
b. Perubahan preload: lelah meningkat menurun  Monitor tekanan darah
c. Perubahan afterload: dispneu Palpitasi 1 2 3 4 5  Monitor intake dan output cairan
d. Perubahan kontraltilitas: PND, Bradikardi 1 2 3 4 5  Monitor BB setiap hari pada waktu
ortopnea, batuk Takikardi 1 2 3 4 5 yang sama
e. Perilaku emosional: cemas, Gambaran 1 2 3 4 5  Monitor saturasi oksigen
gelisah EKG  Monitor keluhan nyeri dada
Objektif: aritmia  Monitor EKG 12 sadapan
a. Bradikarida/takikardia, Lelah 1 2 3 4 5  Monitor aritmia
gambaran EKG aritmia atau Edema 1 2 3 4 5  Monitor nilai lab jantung (elektrolit,
gangguan konduksi Distensi 1 2 3 4 5 enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
b. Edema, distensi vena jugularis, vena  Monitor fungsi alat pacu jantun
CVP meningkat atau menurun, jugularis  Monitor TD dan nadi sebelum dan
murmur jantung, BB Dyspnea 1 2 3 4 5 sesudah aktivitas
bertambah, PAWP menurun Oliguria 1 2 3 4 5  Monitor TD dan nadi sebelum
c. TD meningkat atau menurun, Sianosis 1 2 3 4 5 pemberian obat (Beta blocker, ACE
PND 1 2 3 4 5
nadi perifer teraba lemah, inhibitor, calcium channel blocker,
Ortopnea 1 2 3 4 5
CRT> 3 detik, oliguria, digoxin)
Batuk 1 2 3 4 5
sianosis/pucat, PVR, SVR, Terapeutik
Suara S3 1 2 3 4 5
hepatomegali Suara S4 1 2 3 4 5  Posisikan pasien semifowler atau
d. Suara jantung S3 dan/atau S4, Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik fowler
ejection fraction menurun, memburuk membaik  Berikan diit jantung yang sesuai
cardiac index (CI) menurun, TD 1 2 3 4 5  Gunakan stocking elastis atau
LVSWI menurun, SVI menurun penumatik intermiten, sesuai indikasi
 Fasilitasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup
 Beri terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
 Beri dukungan emosional dan spiritual
 Beri oksigen untuk mempertahankan
saturasi >94%
Edukasi
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai
toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara
bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur BB setiap hari
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
setiap hari
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Perawatan jantung akut I.02076


Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Monitor EKG untuk perubahan ST
dan T
 Monitor aritmia
 Monitor elektrolit (kalium,
magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom
coroner akut (skor TMII, Kilip,
Crusade)
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
 Sediakan lingkungan yang kondusif
 Siapkan menjalani intervensi coroner
perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan
spiritual
Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
 Anjurkan menghindari maneuver
valsava (mengedan saat BAB atau
batuk)
 Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiangina
(nitrogliseron, beta blocker, calcium
channel blocker)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian inotropic, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah maneuver valsava
(antiemetic, pelunak tinja)
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada
Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas L.01003 Pemantauan respirasi
Gangguan pertukaran gas b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka pertukaran gas Observasi
 Ketidakseimbangan ventilasi- meningkat dengan kriteria hasil:  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
perfusi Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat dan upaya napas
 Perubahan membrane alveolus- menurun meningkat  Monitor pola napas
kapiler Tingkat 1 2 3 4 5  Monitor kemampuan batuk efektif
yang ditandai dengan: kesadaran  Monitor adanya produksi sputum
Subjektif: Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor adanya sumbatan jalan napas
a. Dyspnea meningkat menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Dyspnea 1 2 3 4 5
b. Pusing  Auskultasi bunyi napas
Bunyi 1 2 3 4 5
c. Penglihatan kabur napas  Monitor saturasi oksigen
Objektif: tambahan  Monitor nilai AGD
a. PCO2 meningkat/menurun, PO2 Pusing 1 2 3 4 5  Monitor hasil x-ray toraks
menurun, takikardia, pH arteri Penglihatan 1 2 3 4 5 Terapeutik
meningkat/menurun, bunyi kabur  Atur interval pemantauan respirasi
napas tambahan Diaphoresis 1 2 3 4 5 sesuai kondisi pasien
b. Sianosis, diaphoresis, gelisah, Gelisah 1 2 3 4 5  Dokumentasikan hasil pemantauan
Cuping 1 2 3 4 5
cuping hidung, pola nafas Edukasi
hidung
abnormal, warna kulit  Jelaskan tujuan dan prosedur
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
pucat/kebiruan, kesadaran memburuk membaik pemantauan
menurun PCO2 1 2 3 4 5  Informasikan hasil pemantauan, jika
PO2 1 2 3 4 5 perlu
Takikardia 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5 Terapi oksigen
Sianosis 1 2 3 4 5 Observasi
Pola napas 1 2 3 4 5  Monitor kecepatan aliran oksigen
Warna kulit 1 2 3 4 5  Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
perlu
 Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor intergritas mukosa hidung
akibat terapi oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung,
trakea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap beriken oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Pola napas tidak efektif D.0005 Pola napas L.01004 Manajemen jalan napas
Pola napas tidak efektif b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka pola napas membaik Observasi
 Depresi pusat pernapasan dengan kriteria hasil:  Monitor pola napas
 Hambatan upaya napas (nyeri, Indikator Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor bunyi napas tambahan
kelemahan otot napas) meningkat menurun  Monitor sputum (jumlah, warna,
 Deformitas dinding dada Dyspnea 1 2 3 4 5 aroma)
 Deformitas tulang dada Penggunaan 1 2 3 4 5 Terapeutik
 Gangguan neuromuscular otot bantu  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Gangguan neurologis napas dengan head-tilt dan chin-lift (atau
Pemanjangan 1 2 3 4 5
 Imaturitas neurologis jaw thrust)
fase
 Penurunan energy ekspirasi
 Posisikan semifowler dan fowler
 Obesitas Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Berikan minum hangat
 Posisi tubuh yang menghambat memburuk membaik  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
ekspansi paru Frekuensi 1 2 3 4 5  Lakukan penghisapan lendir kurang
 Sindrom hipoventilasi napas dari 15 detik
 Kerusakan inervasi diafragma Kedalaman 1 2 3 4 5  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
(kerusakan saraf C5 ke atas) napas penghisapan endotrakeal
 Cedera pada medulla spinalis  Keluarkan sumbatan benda padat
 Efek agen farmakologis dengan forsep McGill
 Kecemasan  Berikan oksigen, jika perlu
yang ditandai dengan: Edukasi
Subjektif  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
a. Dyspnea jika tidak kontraindikasi
b. Ortopnea  Ajarkan teknik batuk efektif
Objektif Kolaborasi
a. Penggunaan otot bantu  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
pernapasan, fase ekspirasi ekspektoran, mukolitik, jika perlu
memanjang, pola napas
abnormal Pemantauan respirasi
b. Pernapasan pursed lip, Observasi
pernapasan cuping hidung,  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
diameter thoraks anterior dan upaya napas
posterior meningkat, ventilasi  Monitor pola napas
semenit menurun, kapasitas  Monitor kemampuan batuk efektif
vital menurun, tekanan  Monitor adanya produksi sputum
ekspirasi menurun, tekanan  Monitor adanya sumbatan jalan napas
ekspirasi menurun, ekskursi  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
dada berubah  Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan jalan napas L.01001 Latihan batuk efektif I.01006
D.0001 Setelah dilakukan intervensi selama … , maka bersihan jalan napas Observasi
Bersihan jalan napas tidak efektif meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi kemampuan batuk
b.d. Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor adanya retensi sputum
 Spasme jalan napas menurun meningkat  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Hipersekresi jalan napas Batuk 1 2 3 4 5 saluran napas
 Disfungsi neuromuscular efektif  Monitor input dan output
 Benda asing dalam jalan napas Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
 Adanya jalan napas buatan meningkat menurun  Atur posisi semifowler atau fowler
Produksi 1 2 3 4 5
 Sekresi yang tertahan  Pasang perlak dan bengkok di
sputum
 Hyperplasia dinding jalan pangkuan pasien
mengi 1 2 3 4 5
napas wheezing 1 2 3 4 5
 Buang secret pada tempat sputum
 Proses infeksi Meconium 1 2 3 4 5 Edukasi
 Respon alergi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
 Efek agen farmakologis memburuk membaik efektif
(anastesi) Frekuensi 1 2 3 4 5  Anjurkan tarik napas dalam melalui
 Merokok aktif napas hidung selama 4 detik, ditahan selama
 Merokok pasif Pola napas 1 2 3 4 5 2 detik, keluarkan dari mulut dengan
 Terpajan polutan bibir mencucu selama 8 detik
yang ditandai dengan:  Anjurkan mengulangi tarik naas
Subjektif dalam hingga 3 kali
a. Dyspnea  Anjurkan batuk dengan kuat langsung
b. Sulit bicara setelah tarik napas dalam yang ke3
c. Ortopnea Kolaborasi
Objektif  Kolaborasi pemberian mukolitik atau
a. Batuk tidak efektif atau tidak ekspektoran, jika perlu
mampu batuk, sputum
berlebih/obstruksi jalan Manajemen jalan napas
napas/meconium di jalan napas Observasi
b. Gelisah, sianosis, bunyi napas  Monitor pola napas
menurun, frekuensi napas  Monitor bunyi napas tambahan
berubah, pola napas berubah  Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (atau
jaw thrust)
 Posisikan semifowler dan fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan
Risiko penurunan curah jantung Curah jantung L.02008 Perawatan jantung I.02075
D.0011 Setelah dilakukan intervensi selama … , maka curah jantung Observasi
Risiko penurunan curah jantung b.d. meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi tanda/gejala primer
 Perubahan afterload Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat penurunan curah jantung (dyspnea,
 Perubahan frekuensi jantung menurun meningkat kelelahan, edema, ortopnea, PND,
 Perubahan irama jantung Kekuatan 1 2 3 4 5 peningkatan CVP)
 Perubahan kontraktilitas nadi  Identifikasi tanda/gejala sekunder
 Perubahan preload perifer penurunan curah jantung (peningkatan
Ejection 1 2 3 4 5 BB, hepatomegaly, disentensi vena
fraction
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
(EF)
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
oliguria, batuk, kulit pucat)
meningkat menurun  Monitor tekanan darah
Palpitasi 1 2 3 4 5  Monitor intake dan output cairan
Bradikardi 1 2 3 4 5  Monitor BB setiap hari pada waktu
Takikardi 1 2 3 4 5 yang sama
Gambaran 1 2 3 4 5  Monitor saturasi oksigen
EKG  Monitor keluhan nyeri dada
aritmia  Monitor EKG 12 sadapan
Lelah 1 2 3 4 5  Monitor aritmia
Edema 1 2 3 4 5  Monitor nilai lab jantung (elektrolit,
Distensi 1 2 3 4 5 enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
vena  Monitor fungsi alat pacu jantun
jugularis  Monitor TD dan nadi sebelum dan
Dyspnea 1 2 3 4 5 sesudah aktivitas
Oliguria 1 2 3 4 5  Monitor TD dan nadi sebelum
Sianosis 1 2 3 4 5 pemberian obat (Beta blocker, ACE
PND 1 2 3 4 5 inhibitor, calcium channel blocker,
Ortopnea 1 2 3 4 5
digoxin)
Batuk 1 2 3 4 5
Terapeutik
Suara S3 1 2 3 4 5
 Posisikan pasien semifowler atau
Suara S4 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik fowler
memburuk membaik  Berikan diit jantung yang sesuai
TD 1 2 3 4 5  Gunakan stocking elastis atau
penumatik intermiten, sesuai indikasi
 Fasilitasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup
 Beri terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
 Beri dukungan emosional dan spiritual
 Beri oksigen untuk mempertahankan
saturasi >94%
Edukasi
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai
toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara
bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur BB setiap hari
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
setiap hari
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Perawatan jantung akut I.02076


Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Monitor EKG untuk perubahan ST
dan T
 Monitor aritmia
 Monitor elektrolit (kalium,
magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom
coroner akut (skor TMII, Kilip,
Crusade)
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
 Sediakan lingkungan yang kondusif
 Siapkan menjalani intervensi coroner
perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan
spiritual
Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
 Anjurkan menghindari maneuver
valsava (mengedan saat BAB atau
batuk)
 Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiangina
(nitrogliseron, beta blocker, calcium
channel blocker)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian inotropic, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah maneuver valsava
(antiemetic, pelunak tinja)
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada
Hypervolemia D.0022 Keseimbangan cairan L.03020 Manajemen hypervolemia I.03114
Hypervolemia b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka keseimbangan cairan Observasi
 Gangguan mekanisme regulasi meningkat dengan kriteria hasil:  Periksa tanda dan gejala hypervolemia
 Kelebihan asupan cairan Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi penyebab hypervolemia
 Kelebihan asupan natrium menurun meningkat  Monitor status hemodinamik
 Gangguan aliran balik vena Asupan 1 2 3 4 5  Monitor intake dan output cairan
 Efek agen farmakologis cairan  Monitor tanda hemokonsentrasi
yang ditandai dengan: Haluaran 1 2 3 4 5 (kadar natrium, BUN, hematocrit, BJ
Subjektif urin urin)
Kelembaban 1 2 3 4 5
a. Ortopnea  Monitor tanda peningkatan tekanan
membrane
b. Dyspnea mukosa onkotik plasma (kadar protein dan
c. PND Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun albumin)
Objektif meningkat menurun  Monitor kecepatan infus secara ketat
a. Edema anasarka/edema perifer, Edema 1 2 3 4 5  Monitor efek samping diuretik
BB meningkat dalam waktu Dehidrasi 1 2 3 4 5 Terapeutik
singkat, JVP/CVP meningkat, Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Timbang BB setiap hari di waktu
refleks hepatojugular positif memburuk membaik yang sama
TD 1 2 3 4 5
b. Distensi vena jugularis,  Batasi asupan cairan dan garam
Denyut nadi 1 2 3 4 5
terdengar suara nafas  Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
radial
tambahan, hepatomegaly, Tekanan 1 2 3 4 5 Edukasi
kadar Hb/Ht turun, oliguria, arteri rata-  Anjurkan melaporkan jika haluaran
intake lebih banyak dari output, rata urin <0,5 cc/kgBB/jam dalam 6 jam
kongesti paru Membrane 1 2 3 4 5  Anjurkan melaporkan jika BB
mukosa bertambah >1 kg dalam sehari
Mata 1 2 3 4 5  Ajarkan cara mengukur dan mencatat
cekung asupan dan haluaran cairan
Turgor kulit 1 2 3 4 5  Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic
 Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
 Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy (CRRT),
jika perlu

Pemantauan cairan I.03121


Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor TD
 Monitor BB
 Monitor CRT
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urin
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosdur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Hipovolemia D.0023 Status cairan Manajemen hipovolemia
Hipovolemia b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka status cairan membaik Manajemen syok hipovolemik I.02050
 Kehilangan cairan aktif dengan kriteria hasil: Observasi
 Kegagalan mekanisme regulasi Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor status kardiopulmonal
 Peningkatan permeabilitas menurun meningkat  Monitor status oksigenasi
kapiler Kekuatan 1 2 3 4 5  Monitor status cairan
 Kekurangan intake cairan nadi  Periksa tingkat kesadaran dan respon
 Evaporasi Turgor kulit 1 2 3 4 5 pupil
yang ditandai dengan: Output urin 1 2 3 4 5  Periksa seluruh permukaan tubuh
Subjektif Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun terhadap adanya DOTS (deformitas,
meningkat menurun
a. Merasa lemah open wound, tenderness, swelling)
Ortopnea 1 2 3 4 5
b. Mengeluh haus Terapeutik
dispnea 1 2 3 4 5
Objektif PND 1 2 3 4 5  Pertahankan jalan napas
a. Frekuensi nadi meningkat, nadi Edema 1 2 3 4 5 Berikan oksigen untuk
teraba lemah, TD menurun, anasarka mempertahankan saturasi oksigen
tekanan nadi menyempit, turgor Edema 1 2 3 4 5 >94%
kulit menurun, membrane perifer  Persiapkan intubasi dan ventilasi
mukosa kering, volume urin Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik mekanis, jika perlu
menurun, hematocrit meningkat memburuk membaik  Lakukan penekakan langsung pada
Frekuensi 1 2 3 4 5
b. Pengisian vena menurun, status perdarahan eksternal
nadi
mental berubah, suhu tubuh  Berikan posisi syok
TD 1 2 3 4 5
meningkat, konsentrasi urin Tekanan 1 2 3 4 5
 Pasang jalur IV berukuran besar
meningkat, berat badan turun nadi  Pasang kateter urin untuk menilai
tiba-tiba Membrane 1 2 3 4 5 produksi urin
mukosa  Pasang selang nasogastric untuk
JVP 1 2 3 4 5 dekompresi lambung
Kadar HB 1 2 3 4 5  Ambil sampel darah untuk
Kadar Ht 1 2 3 4 5 pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah,
jika perlu
Risiko ketidakseimbangan elektrolit Keseimbangan elektrolit L.03021 Pemantauan elektrolit L.03122
D.0037 Setelah dilakukan intervensi selama … , maka keseimbangan Observasi
Risiko ketidakseimbangan elektrolit elektrolit meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi kemungkinan penyebab
b.d. Serum Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik ketidakseimbangan elektrolit
 Ketidakseimbangan cairan memburuk membaik  Monitor kadar elektrolit serum
 Kelebihan volume cairan Natrium 1 2 3 4 5  Monitor mual, muntah, dan diare
 Gangguan mekanisme Kalium 1 2 3 4 5  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Efek samping prosedur Klorida 1 2 3 4 5  Monitor tanda dan gejala hypokalemia
 Diare Kalsium 1 2 3 4 5  Monitor tanda dan gejala
Magnesium 1 2 3 4 5
 Muntah Fosfor 1 2 3 4 5 hyperkalemia
 Disfungsi ginjal  Monitor tanda dan gejala
 Disfungsi regulasi endokrin hiponatremia
 Monitor tanda dan gejala
hypernatremia
 Monitor tanda dan gejala
hipokalsemia
 Monitor tanda dan gejala
hiperkalsemia
 Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia
 Monitor tanda dan gejala
hipermagnesemia
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Risiko syok D.0039 Tingkat syok Pencegahan syok
Risiko syok b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka tingkat syok menurun Observasi
 Hipoksemia dengan kriteria hasil:  Monitor status kardiopulmonal
 Hipoksia Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor status oksigenasi
 Hipotensi menurun meningkat  Monitor status cairan
 Kekurangan volume cairan Kekuatan 1 2 3 4 5  Monitor tingkat kesadaran dan respon
 Sepsis nadi pupil
 Sindrom respons inflamasi Output urin 1 2 3 4 5  Periksa riwayat alergi
sistemik Tingkat 1 2 3 4 5 Terapeutik
kesadaran
 Berikan oksigen untuk
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun mempertahankan saturasi oksigen
Akral 1 2 3 4 5 >94%
dingin  Persiapkan intubasi dan ventilasi
Pucat 1 2 3 4 5 mekanis, jika perlu
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Pasang jalur IV, jika perlu
memburuk membaik  Pasang kateter urin untuk menilai
MAP 1 2 3 4 5 produksi urin, jika perlu
TD sistolik 1 2 3 4 5
 Lakukan skin tes untuk mencegah
TD 1 2 3 4 5
reaksi alergi
diastolic
Tekanan 1 2 3 4 5 Edukasi
nadi  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
CRT 1 2 3 4 5  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Frekuensi 1 2 3 4 5  Anjurkan melapor jika
nadi menemukan/merasakan tanda dan
Frekuensi 1 2 3 4 5 gejala awal syok
napas  Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfuse darah,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,
jika perlu

Pemantauan cairan I.03121


Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor TD
 Monitor BB
 Monitor CRT
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urin
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosdur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Ansietas D.0080 Tingkat ansietas L.09093 Reduksi ansietas I.09314
Ansietas b.d Setelah dilakukan intervensi selama … , maka tingkat ansietas Observasi
 Krisis situasional menurun dengan kriteria hasil:  Identifikasi saat tingkat ansietas
 Kebutuhan tidak terpenuhi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun berubah
 Krisis maturasional meningkat menurun  Identifikasi kemampuan mengambil
 Ancaman terhadap konsep diri Verbalisasi 1 2 3 4 5 keputusan
 Ancaman terhadap kematian kebingungan  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
 Kekhawatiran mengalami Verbalisasi 1 2 3 4 5 dan nonverbal)
kegagalan khawatir Terapeutik
akibat
 Disfungsi sistem keluarga  Ciptakan suasana terapeutik untuk
kondisi yang
 Hubungan orangtua anak tidak dihadapi menumbuhkan kepercayaan
memuaskan Perilaku 1 2 3 4 5  Temani pasien untuk mengurangi
 Faktor keturunan gelisah kecemasan, jika memungkinkan
 Penyalahgunaan zat Perilaku 1 2 3 4 5  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Terpapar bahaya lingkungan tegang  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kurang terpapar informasi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Gunakan pendekatan yang tenang dan
yang ditandai dengan: memburuk membaik meyakinkan
Subjektif 1 2 3 4 5  Motivasi mengidentifikasi situasi
a. Merasa bingung Konsentrasi 1 2 3 4 5 yang memicu kecemasan
b. Merasa khawatir dengan akibat Pola tidur 1 2 3 4 5  Diskusikan perencanaan realistis
dari kondisi yang dihadapi tentang peristiwa yang akan datang
c. Sulit berkonsentrasi Edukasi
d. Mengeluh pusing  Jelaskan prosedur, termasuk sensai
e. Anoreksia yang mungkin dialami
f. Palpitasi  Informasikan secara factual
g. Merasa tidak berdaya mengenaidiagnosis, pengobatan, dan
Objektif prognosis
a. Tampak gelisah, tampak  Anjurkan keluarga untuk tetap
tegang, sulit tidur bersama pasien jika perlu
b. Frekuensi napas meningkat,  Anjurkan mengungkapkan perasaan
frekuensi nadi meningkat, TD dan persepsi
meningkat, diaphoresis, tremor,  Latih kegiatan pengalihan untuk
muka tampak pucat, suara mengurangi ketegangan
bergetar, kontak mata buruk,  Latih penggunaan mekanisme
sering berkemih, berorientasi pertahanan diri yang tepat
pada masa lalu  Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas

Terapi relaksasi I.09326


Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan konsentrasi, atau
gejala lain gangguan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan,
dan penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, TD, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
 Monitor respons terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia
 Jelaskan secara rinci intervensi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau
melatih tekinik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latik teknik
relaksasi
Intoleransi aktivitas D.0056 Toleransi aktivitas L.05047 Manajemen energy I.05178
Intoleransi aktivitas b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , toleransi aktivitas Observasi
 Ketidakseimbangan antara meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi gangguan fungsi tubuh
suplai dan kebutuhan oksigen Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat yang mengakibatkan kelelahan
 Tirah baring menurun meningkat  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Kelemahan 1 2 3 4 5  Monitor pola dan jam tidur
 Imobilitas Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
 Gaya hidup monoton meningkat menurun selama melakukan aktivitas
Subjektif 1 2 3 4 5 Terapeutik
a. Mengeluh lelah 1 2 3 4 5  Sediakan lingkungan nyaman dan
b. Dyspnea saat/setelah aktivitas rendah stimulus
c. Merasa tidak nyaman setelah  Lakukan latihan rentang gerak pasif
aktivitas dan/atau aktif
d. Merasa lemah  Berikan aktivitas distraksi yang
Objektif menenangkan
a. Frekuensi jantung meningkat  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
>20% dari kondisi istirahat jika tidak dapat berpindah atau
b. TD berubah >20% dari kondisi berjalan
istirahat, gambaran EKG Edukasi
aritmia saat/setelah aktivitas,  Anjurkan tirah baring
gambaran EKG iskemia,  Anjurkan melakukan aktivitas secara
sianosis bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Terapi aktivitas I.05186
Observasi
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
 Identifikasi sumberdaya untuk
aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin
 Monitor respon emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
 Fasilitasi fokus pada kemampuan
 Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan rentang
aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
 Koordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin
 Fasilitasi aktivitas fisik pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
 Fasilitasi aktivitas motoric untuk
merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas motoric kasar
untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara BB, jika perlu
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen
implisit dan emosional untuk pasien
demensia
 Libatkan dalam permainan kelompok
yang tidak kompetitif
 Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi untuk menurunkan
kecemasan
 Libatkan keluarga dalam aktivitas,
jika perlu
 Fasilitasi mengembangkan motivasi
dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
 Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-
hari
 Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik,
sosial, spiritual, dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas
 Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas