No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Nyeri D.0077 Tingkat Nyeri Manajemen nyeri I.08238

Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi selama … , maka tingkat nyeri menurun Observasi
 agen pencedera fisiologis dengan kriteria hasil:  Identifikasi lokasi, karakteristik,
 agen pencedeera kimiawi Indikator Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 agen pencedera fisik meningkat menurun nyeri
yang ditandai dengan: Keluhan 1 2 3 4 5  Identifikasi skala nyeri
Subjektif: nyeri  Identifikasi respon nonverbal nyeri
a. Mengeluh nyeri Meringis 1 2 3 4 5  Identifikasi faktor yang memperberat
Objektif: Sikap 1 2 3 4 5 dan memperingan nyeri
protektif
b. Tampak meringis  Identifikasi pengetahuan dan
Gelisah 1 2 3 4 5
c. Bersikap protektif (misal keyakinan tentang nyeri
Kesulitan 1 2 3 4 5
waspada, menghindari nyeri) tidur
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
d. Gelisah Indikator Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik respon nyeri
e. Frekuensi nadi meningkat memburuk membaik  Identifikasi pengaruh nyeri pada
f. Sulit tidur Frekuensi 1 2 3 4 5 kualitas hidup
o TD meningkat nadi  Monitor keberhasilan terapi
o Pola nafas berubah komplementer yang sudah diberikan
o Nafsu makan berubah  Monitor efek samping penggunaan
o Proses berpikir terganggu analgesik
o Menarik diri Terapeutik
o Berfokus pada diri sendiri  Berikan terapi nonfarmakologis (mis.
o Diaphoresis TENS, hypnosis, kompres
hangat/dingin, akupresur, pijat,
aromaterapi, music, biofeedback,
teknik imajinasi terbimbing, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
 nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredam nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Pemberian analgesik, jika perlu
Penurunan curah jantung D.0008 Curah jantung L.02008 Perawatan jantung I.02075
Penurunan curah jantung b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka curah jantung Observasi
 Perubahan irama jantung meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi tanda/gejala primer
 Perubahan frekuensi jantung Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat penurunan curah jantung (dyspnea,
 Perubahan kontraktilitas menurun meningkat kelelahan, edema, ortopnea, PND,
 Perubahan preload Kekuatan 1 2 3 4 5 peningkatan CVP)
 Perubahan afterload nadi  Identifikasi tanda/gejala sekunder
yang ditandai dengan: perifer penurunan curah jantung (peningkatan
Subjektif: Ejection 1 2 3 4 5 BB, hepatomegaly, disentensi vena
fraction
a. Perubahan irama jantung: jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
(EF)
palpitasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
oliguria, batuk, kulit pucat)
b. Perubahan preload: lelah meningkat menurun  Monitor tekanan darah
c. Perubahan afterload: dispneu Palpitasi 1 2 3 4 5  Monitor intake dan output cairan
d. Perubahan kontraltilitas: PND, Bradikardi 1 2 3 4 5  Monitor BB setiap hari pada waktu
ortopnea, batuk Takikardi 1 2 3 4 5 yang sama
e. Perilaku emosional: cemas, Gambaran 1 2 3 4 5  Monitor saturasi oksigen
gelisah EKG  Monitor keluhan nyeri dada
Objektif: aritmia  Monitor EKG 12 sadapan
a. Bradikarida/takikardia, Lelah 1 2 3 4 5  Monitor aritmia
 gambaran EKG aritmia atau Edema 1 2 3 4 5  Monitor nilai lab jantung (elektrolit,
gangguan konduksi Distensi 1 2 3 4 5 enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
b. Edema, distensi vena jugularis, vena  Monitor fungsi alat pacu jantun
CVP meningkat atau menurun, jugularis  Monitor TD dan nadi sebelum dan
murmur jantung, BB Dyspnea 1 2 3 4 5 sesudah aktivitas
bertambah, PAWP menurun Oliguria 1 2 3 4 5  Monitor TD dan nadi sebelum
c. TD meningkat atau menurun, Sianosis 1 2 3 4 5 pemberian obat (Beta blocker, ACE
PND 1 2 3 4 5
nadi perifer teraba lemah, inhibitor, calcium channel blocker,
Ortopnea 1 2 3 4 5
CRT> 3 detik, oliguria, digoxin)
Batuk 1 2 3 4 5
sianosis/pucat, PVR, SVR, Terapeutik
Suara S3 1 2 3 4 5
hepatomegali Suara S4 1 2 3 4 5  Posisikan pasien semifowler atau
d. Suara jantung S3 dan/atau S4, Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik fowler
ejection fraction menurun, memburuk membaik  Berikan diit jantung yang sesuai
cardiac index (CI) menurun, TD 1 2 3 4 5  Gunakan stocking elastis atau
LVSWI menurun, SVI menurun penumatik intermiten, sesuai indikasi
 Fasilitasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup
 Beri terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
 Beri dukungan emosional dan spiritual
 Beri oksigen untuk mempertahankan
saturasi >94%
Edukasi
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai
toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara
bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur BB setiap hari
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
 setiap hari
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Perawatan jantung akut I.02076

Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Monitor EKG untuk perubahan ST
dan T
 Monitor aritmia
 Monitor elektrolit (kalium,
magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom
coroner akut (skor TMII, Kilip,
Crusade)
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
 Sediakan lingkungan yang kondusif
 Siapkan menjalani intervensi coroner
perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan
spiritual
 Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
 Anjurkan menghindari maneuver
valsava (mengedan saat BAB atau
batuk)
 Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiangina
(nitrogliseron, beta blocker, calcium
channel blocker)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian inotropic, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah maneuver valsava
(antiemetic, pelunak tinja)
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada
Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas L.01003 Pemantauan respirasi
Gangguan pertukaran gas b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka pertukaran gas Observasi
 Ketidakseimbangan ventilasi- meningkat dengan kriteria hasil:  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
perfusi Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat dan upaya napas
 Perubahan membrane alveolus- menurun meningkat  Monitor pola napas
kapiler Tingkat 1 2 3 4 5  Monitor kemampuan batuk efektif
yang ditandai dengan: kesadaran  Monitor adanya produksi sputum
Subjektif: Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor adanya sumbatan jalan napas
a. Dyspnea meningkat menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Dyspnea 1 2 3 4 5
b. Pusing  Auskultasi bunyi napas
Bunyi 1 2 3 4 5
c. Penglihatan kabur napas  Monitor saturasi oksigen
Objektif: tambahan  Monitor nilai AGD
a. PCO2 meningkat/menurun, PO2 Pusing 1 2 3 4 5  Monitor hasil x-ray toraks
menurun, takikardia, pH arteri Penglihatan 1 2 3 4 5 Terapeutik
meningkat/menurun, bunyi kabur  Atur interval pemantauan respirasi
napas tambahan Diaphoresis 1 2 3 4 5 sesuai kondisi pasien
b. Sianosis, diaphoresis, gelisah, Gelisah 1 2 3 4 5  Dokumentasikan hasil pemantauan
Cuping 1 2 3 4 5
cuping hidung, pola nafas Edukasi
hidung
abnormal, warna kulit  Jelaskan tujuan dan prosedur
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
pucat/kebiruan, kesadaran memburuk membaik pemantauan
menurun PCO2 1 2 3 4 5  Informasikan hasil pemantauan, jika
PO2 1 2 3 4 5 perlu
Takikardia 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5 Terapi oksigen
Sianosis 1 2 3 4 5 Observasi
Pola napas 1 2 3 4 5  Monitor kecepatan aliran oksigen
Warna kulit 1 2 3 4 5  Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
perlu
 Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor intergritas mukosa hidung
akibat terapi oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung,
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap beriken oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Pola napas tidak efektif D.0005 Pola napas L.01004 Manajemen jalan napas
Pola napas tidak efektif b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka pola napas membaik Observasi
 Depresi pusat pernapasan dengan kriteria hasil:  Monitor pola napas
 Hambatan upaya napas (nyeri, Indikator Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor bunyi napas tambahan
kelemahan otot napas) meningkat menurun  Monitor sputum (jumlah, warna,
 Deformitas dinding dada Dyspnea 1 2 3 4 5 aroma)
 Deformitas tulang dada Penggunaan 1 2 3 4 5 Terapeutik
 Gangguan neuromuscular otot bantu  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Gangguan neurologis napas dengan head-tilt dan chin-lift (atau
Pemanjangan 1 2 3 4 5
 Imaturitas neurologis jaw thrust)
fase
 Penurunan energy ekspirasi
 Posisikan semifowler dan fowler
 Obesitas Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Berikan minum hangat
 Posisi tubuh yang menghambat memburuk membaik  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
ekspansi paru Frekuensi 1 2 3 4 5  Lakukan penghisapan lendir kurang
 Sindrom hipoventilasi napas dari 15 detik
 Kerusakan inervasi diafragma Kedalaman 1 2 3 4 5  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
(kerusakan saraf C5 ke atas) napas penghisapan endotrakeal
  Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
yang ditandai dengan:
Subjektif
a. Dyspnea
b. Ortopnea
Objektif
a. Penggunaan otot bantu
pernapasan, fase ekspirasi
memanjang, pola napas
abnormal
b. Pernapasan pursed lip,
pernapasan cuping hidung,
diameter thoraks anterior
posterior meningkat, ventilasi
semenit menurun, kapasitas
vital menurun, tekanan
ekspirasi menurun, tekanan
ekspirasi menurun, ekskursi
dada berubah
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan jalan napas L.01001 Latihan batuk efektif I.01006
D.0001 Setelah dilakukan intervensi selama … , maka bersihan jalan napas Observasi
Bersihan jalan napas tidak efektif meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi kemampuan batuk
b.d. Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor adanya retensi sputum
 Spasme jalan napas menurun meningkat  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Hipersekresi jalan napas Batuk 1 2 3 4 5 saluran napas
 Disfungsi neuromuscular efektif  Monitor input dan output
 Benda asing dalam jalan napas Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
 Adanya jalan napas buatan meningkat menurun  Atur posisi semifowler atau fowler
Produksi 1 2 3 4 5
 Sekresi yang tertahan  Pasang perlak dan bengkok di
sputum
 Hyperplasia dinding jalan pangkuan pasien
mengi 1 2 3 4 5
napas wheezing 1 2 3 4 5
 Buang secret pada tempat sputum
 Proses infeksi Meconium 1 2 3 4 5 Edukasi
 Respon alergi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
 Efek agen farmakologis memburuk membaik efektif
(anastesi) Frekuensi 1 2 3 4 5  Anjurkan tarik napas dalam melalui
 Merokok aktif napas hidung selama 4 detik, ditahan selama
 Merokok pasif Pola napas 1 2 3 4 5 2 detik, keluarkan dari mulut dengan
 Terpajan polutan bibir mencucu selama 8 detik
yang ditandai dengan:  Anjurkan mengulangi tarik naas
Subjektif dalam hingga 3 kali
a. Dyspnea  Anjurkan batuk dengan kuat langsung
b. Sulit bicara setelah tarik napas dalam yang ke3
c. Ortopnea Kolaborasi
Objektif  Kolaborasi pemberian mukolitik atau
a. Batuk tidak efektif atau tidak ekspektoran, jika perlu
mampu batuk, sputum
berlebih/obstruksi jalan Manajemen jalan napas
napas/meconium di jalan napas Observasi
b. Gelisah, sianosis, bunyi napas  Monitor pola napas
menurun, frekuensi napas  Monitor bunyi napas tambahan
berubah, pola napas berubah  Monitor sputum (jumlah, warna,
 aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (atau
jaw thrust)
 Posisikan semifowler dan fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
  Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan
Risiko penurunan curah jantung Curah jantung L.02008 Perawatan jantung I.02075
D.0011 Setelah dilakukan intervensi selama … , maka curah jantung Observasi
Risiko penurunan curah jantung b.d. meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi tanda/gejala primer
 Perubahan afterload Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat penurunan curah jantung (dyspnea,
 Perubahan frekuensi jantung menurun meningkat kelelahan, edema, ortopnea, PND,
 Perubahan irama jantung Kekuatan 1 2 3 4 5 peningkatan CVP)
 Perubahan kontraktilitas nadi  Identifikasi tanda/gejala sekunder
 Perubahan preload perifer penurunan curah jantung (peningkatan
Ejection 1 2 3 4 5 BB, hepatomegaly, disentensi vena
fraction
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
(EF)
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
oliguria, batuk, kulit pucat)
meningkat menurun  Monitor tekanan darah
Palpitasi 1 2 3 4 5  Monitor intake dan output cairan
Bradikardi 1 2 3 4 5  Monitor BB setiap hari pada waktu
Takikardi 1 2 3 4 5 yang sama
Gambaran 1 2 3 4 5  Monitor saturasi oksigen
EKG  Monitor keluhan nyeri dada
aritmia  Monitor EKG 12 sadapan
Lelah 1 2 3 4 5  Monitor aritmia
Edema 1 2 3 4 5  Monitor nilai lab jantung (elektrolit,
Distensi 1 2 3 4 5 enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
vena  Monitor fungsi alat pacu jantun
jugularis  Monitor TD dan nadi sebelum dan
Dyspnea 1 2 3 4 5 sesudah aktivitas
Oliguria 1 2 3 4 5  Monitor TD dan nadi sebelum
Sianosis 1 2 3 4 5 pemberian obat (Beta blocker, ACE
PND 1 2 3 4 5 inhibitor, calcium channel blocker,
Ortopnea 1 2 3 4 5
digoxin)
Batuk 1 2 3 4 5
Terapeutik
Suara S3 1 2 3 4 5
 Posisikan pasien semifowler atau
Suara S4 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik fowler
memburuk membaik  Berikan diit jantung yang sesuai
TD 1 2 3 4 5  Gunakan stocking elastis atau
penumatik intermiten, sesuai indikasi
 Fasilitasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup
 Beri terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
 Beri dukungan emosional dan spiritual
 Beri oksigen untuk mempertahankan
saturasi >94%
Edukasi
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai
toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara
bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur BB setiap hari
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
setiap hari
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Perawatan jantung akut I.02076

Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Monitor EKG untuk perubahan ST
dan T
 Monitor aritmia
 Monitor elektrolit (kalium,
magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom
coroner akut (skor TMII, Kilip,
Crusade)
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
 Sediakan lingkungan yang kondusif
 Siapkan menjalani intervensi coroner
perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan
spiritual
 Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
 Anjurkan menghindari maneuver
valsava (mengedan saat BAB atau
batuk)
 Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiangina
(nitrogliseron, beta blocker, calcium
channel blocker)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian inotropic, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah maneuver valsava
(antiemetic, pelunak tinja)
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada
Hypervolemia D.0022 Keseimbangan cairan L.03020 Manajemen hypervolemia I.03114
Hypervolemia b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka keseimbangan cairan Observasi
 Gangguan mekanisme regulasi meningkat dengan kriteria hasil:  Periksa tanda dan gejala hypervolemia
 Kelebihan asupan cairan Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi penyebab hypervolemia
 Kelebihan asupan natrium menurun meningkat  Monitor status hemodinamik
 Gangguan aliran balik vena Asupan 1 2 3 4 5  Monitor intake dan output cairan
 Efek agen farmakologis cairan  Monitor tanda hemokonsentrasi
yang ditandai dengan: Haluaran 1 2 3 4 5 (kadar natrium, BUN, hematocrit, BJ
Subjektif urin urin)
Kelembaban 1 2 3 4 5
a. Ortopnea  Monitor tanda peningkatan tekanan
membrane
b. Dyspnea mukosa onkotik plasma (kadar protein dan
c. PND Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun albumin)
Objektif meningkat menurun  Monitor kecepatan infus secara ketat
a. Edema anasarka/edema perifer, Edema 1 2 3 4 5  Monitor efek samping diuretik
BB meningkat dalam waktu Dehidrasi 1 2 3 4 5 Terapeutik
singkat, JVP/CVP meningkat, Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Timbang BB setiap hari di waktu
refleks hepatojugular positif memburuk membaik yang sama
TD 1 2 3 4 5
b. Distensi vena jugularis,  Batasi asupan cairan dan garam
Denyut nadi 1 2 3 4 5
terdengar suara nafas  Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
radial
tambahan, hepatomegaly, Tekanan 1 2 3 4 5 Edukasi
kadar Hb/Ht turun, oliguria, arteri rata-  Anjurkan melaporkan jika haluaran
intake lebih banyak dari output, rata urin <0,5 cc/kgBB/jam dalam 6 jam
kongesti paru Membrane 1 2 3 4 5  Anjurkan melaporkan jika BB
mukosa bertambah >1 kg dalam sehari
Mata 1 2 3 4 5  Ajarkan cara mengukur dan mencatat
cekung asupan dan haluaran cairan
Turgor kulit 1 2 3 4 5  Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic
 Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
 Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy (CRRT),
jika perlu

Pemantauan cairan I.03121

Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor TD
 Monitor BB
 Monitor CRT
  Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urin
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosdur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Hipovolemia D.0023 Status cairan Manajemen hipovolemia
Hipovolemia b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka status cairan membaik Manajemen syok hipovolemik I.02050
 Kehilangan cairan aktif dengan kriteria hasil: Observasi
 Kegagalan mekanisme regulasi Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor status kardiopulmonal
 Peningkatan permeabilitas menurun meningkat  Monitor status oksigenasi
kapiler Kekuatan 1 2 3 4 5  Monitor status cairan
 Kekurangan intake cairan nadi  Periksa tingkat kesadaran dan respon
 Evaporasi Turgor kulit 1 2 3 4 5 pupil
yang ditandai dengan: Output urin 1 2 3 4 5  Periksa seluruh permukaan tubuh
Subjektif Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun terhadap adanya DOTS (deformitas,
meningkat menurun
a. Merasa lemah open wound, tenderness, swelling)
Ortopnea 1 2 3 4 5
b. Mengeluh haus Terapeutik
dispnea 1 2 3 4 5
Objektif PND 1 2 3 4 5  Pertahankan jalan napas
a. Frekuensi nadi meningkat, nadi Edema 1 2 3 4 5 Berikan oksigen untuk
teraba lemah, TD menurun, anasarka mempertahankan saturasi oksigen
tekanan nadi menyempit, turgor Edema 1 2 3 4 5 >94%
kulit menurun, membrane perifer  Persiapkan intubasi dan ventilasi
mukosa kering, volume urin Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik mekanis, jika perlu
menurun, hematocrit meningkat memburuk membaik  Lakukan penekakan langsung pada
Frekuensi 1 2 3 4 5
b. Pengisian vena menurun, status perdarahan eksternal
nadi
mental berubah, suhu tubuh  Berikan posisi syok
TD 1 2 3 4 5
meningkat, konsentrasi urin Tekanan 1 2 3 4 5
 Pasang jalur IV berukuran besar
meningkat, berat badan turun nadi  Pasang kateter urin untuk menilai
tiba-tiba Membrane 1 2 3 4 5 produksi urin
mukosa  Pasang selang nasogastric untuk
JVP 1 2 3 4 5 dekompresi lambung
Kadar HB 1 2 3 4 5  Ambil sampel darah untuk
Kadar Ht 1 2 3 4 5 pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah,
jika perlu
Risiko ketidakseimbangan elektrolit Keseimbangan elektrolit L.03021 Pemantauan elektrolit L.03122
D.0037 Setelah dilakukan intervensi selama … , maka keseimbangan Observasi
Risiko ketidakseimbangan elektrolit elektrolit meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi kemungkinan penyebab
b.d. Serum Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik ketidakseimbangan elektrolit
 Ketidakseimbangan cairan memburuk membaik  Monitor kadar elektrolit serum
 Kelebihan volume cairan Natrium 1 2 3 4 5  Monitor mual, muntah, dan diare
 Gangguan mekanisme Kalium 1 2 3 4 5  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Efek samping prosedur Klorida 1 2 3 4 5  Monitor tanda dan gejala hypokalemia
 Diare Kalsium 1 2 3 4 5  Monitor tanda dan gejala
Magnesium 1 2 3 4 5
 Muntah Fosfor 1 2 3 4 5 hyperkalemia
 Disfungsi ginjal  Monitor tanda dan gejala
 Disfungsi regulasi endokrin hiponatremia
 Monitor tanda dan gejala
hypernatremia
 Monitor tanda dan gejala
hipokalsemia
 Monitor tanda dan gejala
hiperkalsemia
 Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia
 Monitor tanda dan gejala
hipermagnesemia
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Risiko syok D.0039 Tingkat syok Pencegahan syok
Risiko syok b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , maka tingkat syok menurun Observasi
 Hipoksemia dengan kriteria hasil:  Monitor status kardiopulmonal
 Hipoksia Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor status oksigenasi
 Hipotensi menurun meningkat  Monitor status cairan
 Kekurangan volume cairan Kekuatan 1 2 3 4 5  Monitor tingkat kesadaran dan respon
 Sepsis nadi pupil
 Sindrom respons inflamasi Output urin 1 2 3 4 5  Periksa riwayat alergi
sistemik Tingkat 1 2 3 4 5 Terapeutik
kesadaran
 Berikan oksigen untuk
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
 meningkat menurun mempertahankan saturasi oksigen
Akral 1 2 3 4 5 >94%
dingin  Persiapkan intubasi dan ventilasi
Pucat 1 2 3 4 5 mekanis, jika perlu
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Pasang jalur IV, jika perlu
memburuk membaik  Pasang kateter urin untuk menilai
MAP 1 2 3 4 5 produksi urin, jika perlu
TD sistolik 1 2 3 4 5
 Lakukan skin tes untuk mencegah
TD 1 2 3 4 5
reaksi alergi
diastolic
Tekanan 1 2 3 4 5 Edukasi
nadi  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
CRT 1 2 3 4 5  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Frekuensi 1 2 3 4 5  Anjurkan melapor jika
nadi menemukan/merasakan tanda dan
Frekuensi 1 2 3 4 5 gejala awal syok
napas  Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfuse darah,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,
jika perlu

Pemantauan cairan I.03121

Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor TD
 Monitor BB
 Monitor CRT
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
 urin
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosdur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Ansietas D.0080 Tingkat ansietas L.09093 Reduksi ansietas I.09314
Ansietas b.d Setelah dilakukan intervensi selama … , maka tingkat ansietas Observasi
 Krisis situasional menurun dengan kriteria hasil:  Identifikasi saat tingkat ansietas
 Kebutuhan tidak terpenuhi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun berubah
 Krisis maturasional meningkat menurun  Identifikasi kemampuan mengambil
 Ancaman terhadap konsep diri Verbalisasi 1 2 3 4 5 keputusan
 Ancaman terhadap kematian kebingungan  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
 Kekhawatiran mengalami Verbalisasi 1 2 3 4 5 dan nonverbal)
kegagalan khawatir Terapeutik
akibat
 Disfungsi sistem keluarga  Ciptakan suasana terapeutik untuk
kondisi yang
 Hubungan orangtua anak tidak dihadapi menumbuhkan kepercayaan
memuaskan Perilaku 1 2 3 4 5  Temani pasien untuk mengurangi
 Faktor keturunan gelisah kecemasan, jika memungkinkan
 Penyalahgunaan zat Perilaku 1 2 3 4 5  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Terpapar bahaya lingkungan tegang  Dengarkan dengan penuh perhatian
  Kurang terpapar informasi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Gunakan pendekatan yang tenang dan
yang ditandai dengan: memburuk membaik meyakinkan
Subjektif 1 2 3 4 5  Motivasi mengidentifikasi situasi
a. Merasa bingung Konsentrasi 1 2 3 4 5 yang memicu kecemasan
b. Merasa khawatir dengan akibat Pola tidur 1 2 3 4 5  Diskusikan perencanaan realistis
dari kondisi yang dihadapi tentang peristiwa yang akan datang
c. Sulit berkonsentrasi Edukasi
d. Mengeluh pusing  Jelaskan prosedur, termasuk sensai
e. Anoreksia yang mungkin dialami
f. Palpitasi  Informasikan secara factual
g. Merasa tidak berdaya mengenaidiagnosis, pengobatan, dan
Objektif prognosis
a. Tampak gelisah, tampak  Anjurkan keluarga untuk tetap
tegang, sulit tidur bersama pasien jika perlu
b. Frekuensi napas meningkat,  Anjurkan mengungkapkan perasaan
frekuensi nadi meningkat, TD dan persepsi
meningkat, diaphoresis, tremor,  Latih kegiatan pengalihan untuk
muka tampak pucat, suara mengurangi ketegangan
bergetar, kontak mata buruk,  Latih penggunaan mekanisme
sering berkemih, berorientasi pertahanan diri yang tepat
pada masa lalu  Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas

Terapi relaksasi I.09326

Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan konsentrasi, atau
gejala lain gangguan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan,
dan penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, TD, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
 Monitor respons terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia
 Jelaskan secara rinci intervensi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau
melatih tekinik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latik teknik
relaksasi
Intoleransi aktivitas D.0056 Toleransi aktivitas L.05047 Manajemen energy I.05178
Intoleransi aktivitas b.d. Setelah dilakukan intervensi selama … , toleransi aktivitas Observasi
 Ketidakseimbangan antara meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi gangguan fungsi tubuh
suplai dan kebutuhan oksigen Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat yang mengakibatkan kelelahan
 Tirah baring menurun meningkat  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Kelemahan 1 2 3 4 5  Monitor pola dan jam tidur
 Imobilitas Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
 Gaya hidup monoton meningkat menurun selama melakukan aktivitas
Subjektif 1 2 3 4 5 Terapeutik
a. Mengeluh lelah 1 2 3 4 5  Sediakan lingkungan nyaman dan
b. Dyspnea saat/setelah aktivitas rendah stimulus
c. Merasa tidak nyaman setelah  Lakukan latihan rentang gerak pasif
aktivitas dan/atau aktif
d. Merasa lemah  Berikan aktivitas distraksi yang
Objektif menenangkan
a. Frekuensi jantung meningkat  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
>20% dari kondisi istirahat jika tidak dapat berpindah atau
b. TD berubah >20% dari kondisi berjalan
istirahat, gambaran EKG Edukasi
aritmia saat/setelah aktivitas,  Anjurkan tirah baring
gambaran EKG iskemia,  Anjurkan melakukan aktivitas secara
sianosis bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Terapi aktivitas I.05186
Observasi
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
 Identifikasi sumberdaya untuk
aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin
 Monitor respon emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
 Fasilitasi fokus pada kemampuan
 Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan rentang
aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
 Koordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin
 Fasilitasi aktivitas fisik pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
 Fasilitasi aktivitas motoric untuk
merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas motoric kasar
untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara BB, jika perlu
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen
implisit dan emosional untuk pasien
demensia
 Libatkan dalam permainan kelompok
yang tidak kompetitif
 Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi untuk menurunkan
kecemasan
 Libatkan keluarga dalam aktivitas,
jika perlu
 Fasilitasi mengembangkan motivasi
dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
 Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-
hari
 Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik,
sosial, spiritual, dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurkan keluarga untuk memberi
 penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas
 Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas