Jenny Sarah Mandang

TINJAUAN PUSTAKA

Terapi Pengganti Ginjal Berkesinambungan

KEUNTUNGAN CRRT 8,9
5. Azotemia ([urea] > 30 mmol/L atau [kreatinin] > 300 μmol/L
• CRRT Jeni Sarah6. Mandang
Edema Paru

PENDAHULUAN Tabel 1. Perbandingan CRRT dengan IHD

Ketidakmampuan ginjal untuk mentolerir efek CRRT IHD
hemodinamik dari asam
hemodialisis intermiten pada • Kontinyu Ya Tidak
dan keseimbangan basa. Pada pasien-
5. •Pemberian
Perubahanpodukelektrolit,
darah yangpH banyak/masif
dan Tidak Ya
pasienkatabolik,
pasien sepsis dengan acute kidney
pengeluaran injury (AKI),
urea efektif untuk keseimbangan cairan cepat
Keterangan:
• PerluAda satu kriteria diatas cukup untuk memulai RRT.Ya
menjadi alasan azotemia.
mengendalikan kuat yang memotivasi Kramer dan Secara pengurangan dosis obat Tergantung
bersamaan ada dua kriteria, sangat disarankan.Ada tiga kri-
teman-teman untuk mengawali suatukondisi yang mengalami klirens mela- pada
pendekatan teria initiasi RRT harus dilakukan. Pada semua kasus, jenis
• Efikasi dalam pengeluaran cairan pada lui ginjal terapi
sebaiknya
baru berupa terapi pengganti ginjal berkesinam- dilakukan CRRT.
tertentu seperti edema paru pasca bedah, ARDS • Perlu penyesuaian waktu pem- Tidak Ya
bungan
dan atau continuous renal replacement therapy
lainnya. berian obat yang menalami kli- 5,6,8
Slow Continuous Ultrafiltration
(CRRT).
• CRRT
-4
Pada tahun
membantu 977, Kramer
pemberian melakukan
nutrisi parenteral ren melalui ginjal
kesalahan Slow
• Perlu continuous
membatasi ultrafiltration
protein, ka- (SCUF)
Tidak adalahYa
dan obat-obatketika
intravena akan melakukan
seperti vasopresor hemofiltrasi
atau lium dan asupan cairan
pada seorang pasien, yaitu pada waktu kanulasi terapi hemofiltrasi yang digunakan khusus untuk
inotropik. • Pergeseran pH dan elektrolit se- Tidak Ya
kateter hemofiltrasi, tertusuk arteri femoralis. Hal mengeluarkan
telah terapi cairan dan pasien tidak azotemia
• Hemofiltrasi efektif menurunkan tekanan
ini menjadibila
intrakranial langkah awal dilakukannya
dibandingkan continuous serta refrakter terhadap diuretik seperti edema paru,
dengan hemodialisis
arteriovenous hemofiltration (CAVH). sepsis, gagal jantung dan ARDS. Terapi ini tidak
intermiten. dan kontinyu.4
Tekananmediator
pendorong pada sirkuitseperti
arteriovenous menggunakan dialisat atau cairan pengganti.
• Pengeluaran proinflamasi IL-, CRRT menyerupai fungsi ginjal dalam pengaturan
esktrakorporeal
IL-6, IL-8, TNF-α. cukup untuk hemofiltrasi kontinyu air, elektrolit dan sisa pembuangan secara kontinyu,
dan ultrafiltat dikeluarkan melalui filter sesuai Continuous Venovenous Hemofiltration 5,6,8
memindahkan cairan dan zat terlarut (solute) secara
dengan pulsasi
KERUGIAN CRRT sirkulasi
8,9 sistemik. 4Kateter pada Continuous dalam
perlahan-lahan venovenous
24 jam untukhemofiltration
beberapa hari.
arteri besar seperti arteri femoral, mempunyai risiko Oleh karena pemindahan cairan pada CRRT lebih
yang besar seperti infeksi, trombosis bagian distal, lambat bila dibandingkan intermitten hemodialysis
diskoneksi dan perdarahan. Pada tahun 980, sebuah (IHD), maka CRRT merupakan terapi ideal bagi
pompa (seperti yang digunakan pada hemodialisis pasien-pasien kritis dengan kondisi yang tidak
intermiten) dan kateter lumen ganda pada vena besar stabil. Pemindahan cairan yang lebih lambat dengan
digunakan supaya laju aliran darah konsisten tanpa volume yang kecil pada beberapa jam atau hari pada
risiko seperti pada tindakan arteriovenous. Metoda CRRT dapat meningkatkan stabilitas hemodinamik
CRRT tersebut dikenal dengan nama continuous dibandingkan dengan IHD.5,6
venovenous hemofiltration (CVVH) dan diadopsi
sebagai standar CRRT.4,5 PRINSIP DASAR CRRT
CRRT adalah sebuah proses ekstrakorporeal Untuk memahami CRRT perlu memahami prinsip
ketika darah dipindahkan dari kateter lumen arteri dari bersihan darah melalui sebuah membran semi
dengan pompa peristaltik darah dan didorong permeabel. Mekanisme transport cairan dan solute
melalui sebuah membran semipermeabel sebelum (zat terlarut) dilakukan melalui membran dengan
dipompakan kembali ke pasien melalui kateter cara difusi, konveksi dan ultrafiltrasi.6,7
lumen vena. Kateter tersebut ditempatkan pada vena
subklavia, vena jugular interna, atau vena femoralis. Difusi, Konveksi dan Ultrafiltrasi
Ketika darah melewati membran (hemofilter atau
Difusi, adalah pergerakan solute melewati suatu
dializer), elektrolit dan sampah-sampah berukuran
membran berdasarkan perbedaan konsentrasi, untuk
kecil dan sedang dikeluarkan dari darah dengan
mecapai konsentrasi yang sama di ruang distribusi
cara konveksi dan difusi. Pengeluaran cairan dicapai
yang tersedia pada tiap sisi. Hasilnya adalah aliran
dengan ultrafiltrasi pada laju yang tetap setiap jam
solute dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi
rendah (Gambar ). 6,7
Intensive Care Unit Rumah Sakit Tlogorejo
Jl. KH. Achmad Dahlan, Semarang 5036. Konveksi merupakan pergerakan solute melalui
Korespondensi: jeni_mandang@yahoo.co.id membran semipermeabel yang berhubungan dengan

Volume Nomor , Januari 20 9

Terapi Pengganti Ginjal Berkesinambungan
Gambar . Pergerakan solute melewati suatu membran berdasarkan
perbedaan konsentrasi sesuai ilustrasi prinsip difusi, maka aliran
difusi solute (Jx) akan sebanding dengan permeabilitas membran
disuse (Pm) dan perbedaan konsentrasi (∆Cs)
Gambar 2. Pergerakan solute selama terapi pembersihan darah sesuai
prinsip konveksi maka solvent flux akan sebanding dengan the dia-
lyzer ultrafiltration coefficient (UFC) dan the transmembrane pres-
sure (TMP); dikoreksi dengan tekanan onkotik protein (π), sedang-
kan transfer solute sebanding dengan the solvent flow rate (QF), the
solute concentration (CS), dan the sievingcoefficient (SC).
ultrafiltrasi dan air yang melewati membran. Pori-
pori membran merupakan faktor penentu dari
pergerakan solute selama terapi pembersihan darah
(blood purification).
Konveksi dapat menggerakkan molekul yang
besar jika aliran air yang melalui membran cukup
deras. Semakin cepat aliran yang melalui membran,
molekul yang lebih besar dapat ditransport (gambar
2). 6,7
Ultrafiltrasi adalah suatu proses plasma dan
kristaloid dipisahkan dari darah melalui suatu
membran semipermeabel sebagai respons terhadap
perbedaan tekanan transmembran. Proses ini
diperoleh dari persamaan berikut : 6,7
Qf = Km x TMP
Qf = Kecepatan ultrafiltrasi (ml/menit)
Km = Koefisien membrane ultrafiltrasi(QfTMP)
TMP = Perbedaan tekanan transmembran
Tekanan hidrostatik pada kompartemen darah
tergantung pada aliran darah. Makin besar laju aliran
darah, tekanan transmembran akan makin besar.
Demikian juga ukuran yang menaikkan tekanan
20
Gambar 3. Pada potongan melintang filter CRRT, terdapat serabut-
serabut membran. Di dalam serabut akan mengalir darah dan di luar
serabut akan mengalir cairan effluen.
negatif pada kompartemen ultrafiltrat dari membran,
juga akan meningkatkan ultrafiltrasi, seperti halnya
ukuran yang menurunkan tekanan onkotik plasma
(misalnya predilusi, pemberian cairan pengganti
sebelum filter). Ketika ultrafiltrasi berlangsung dan
plasma di-ultrafiltrasi, tekanan hidrostatik akan
hilang dan tekanan onkotik akan naik.7
Hubungan antara tekanan transmembran dan
tekanan onkotik menentukan fraksi filtrasi, yaitu
fraksi plasma yang dikeluarkan dari darah selama
hemofiltrasi. Filtrasi filtrat optimal pasien dengan
hematokrit rata-rata 30% adalah dalam interval 20-
25%. Hal ini untuk mencegah hemokonsentrasi yang
berlebihan pada outlet filter.7
Membran Filter
Terdapat 2 tipe membran yang digunakan yaitu
membran selulosa, yaitu membran dengan low flux
dan sangat tipis, mempunyai sturktur simetris dengan
pori-pori yang uniform dan bersifat hidrofilik;
membran sintetik, yaitu membran dengan dinding
yang tebal antara 40 dan 00 mikron dengan suatu
struktur asimetrik terdiri dari lapisan bagian dalam
dan suatu lapisan yang dikelilingi sponge (busa),
membran ini mempunyai pori besar (0.000-30.000
Dalton) dan bersifat hidrofobik.6,7
Permeabilitas membran yang tinggi dan pori-pori
berukuran besar memberikan bersihan yang baik dari
solute dengan berat molekul kecil dan substansi yang
lebih besar, melebihi ukuran maksimal pori. Substansi
dengan berat molekul rendah (< 0,5 KD) adalah urea,
elektrolit, vitamin dan obat-obat tertentu. Substansi
dengan berat molekul besar seperti albumin, sel
darah merah dan sel darah putih serta obat-obat yang
terikat dengan protein tidak dapat melalui membran
hemofilter (50 KD) karena ukuran yang besar. 5,6
Keuntungan lain dari dialiser permeabilitas tinggi dan
Majalah Kedokteran Terapi Intensif
hemofiltrasi adalah kemampuan untuk mengeluarkan Tabel 2. Indikasi potensial untuk CRRT 9,0

sitokin atau menurunkan konsentrasinya dengan . Oliguria (produksi urin <200 ml/2jam
adsorpsi pada membran.5 2. Anuria atau oliguria ekstrim (produksi urin <50 ml/2 jam)
3. Hiperkalemia ([K+] >6,5 mmol/L dan meningkat)
4. Asidosis berat (pH <7,)

mengeluarkan cairan dengan kecepatan

7. Ensefalopati uremik
rendah akan menyebabkan keseimbangan cairan 8. Perikarditis uremik
menetap pada kondisi hemodinamik tidak stabil, 9. Neropati atau miopati uremik
pasien-pasien kritis yang berkaitan dengan kondisi 0. Disnatremia berat [Na+] > 60 atau < 5 mmol/L
. Hipertermia
penyakitnya, misalnya infark miokard, ARDS, 2. Overdosis obat yang terfiltrasi (Litium, vankomisin, prokaina-
septikemia, kelainan darah. mid)
• Kontrol yang baik terhadap azotemia, elektrolit 3. Anasarka
4. Gagal Jantung yang resisten diuretik

(CVVH) merupakan teknik venovenous, ultrafiltrat

• Membutuhkan pemantauan hemodinamik dan
yang dihasilkan selama melintasi membran
keseimbangan cairan.
digantikan sebagian atau seluruhnya dengan cairan
• Infus dialisat reguler.
pengganti yang tepat untuk mencapai bersihan
• Antikoagulan yang kontinyu.
darah dan mengendalikan volume. Terapi ini
• Pasien imobilisasi.
diindikasikan untuk uremia atau asidosis berat
• Lebih mahal dari hemodialisis intermiten.
atau ketidakseimbangan elektrolit dengan atau
tanpa kelebihan cairan. Konveksi dan ultrafiltrasi
KOMPLIKASI CRRT 4,8
digunakan untuk mengeluarkan sisa pembuangan.
a. Teknis: malfungsi akses vaskular; sirkuit
tersumbat, sirkuit pecah, kateter dan sirkuit Continuous Venovenous Hemodialysa 5,6,8
terlipat, insufisiensi aliran darah, jalur
Pada teknik continuous venovenous hemodialysa
kateter tidak tersambung, emboli udara,
(CVVHD), difusi dan ultrafiltrasi digunakan untuk
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
mengeluarkan sisa metabolisme. Cairan yang
b. Klinis: perdarahan, hematoma, trombosis, infeksi
digunakan dikenal sebagai cairan dialisat, yaitu
dan sepsis, reaksi alergi, hipotermia, kehilangan
cairan kristaloid yang berisi elektrolit, glukosa, dan
nutrien, insufisiensi blood purification, hipotensi,
buffer. CVVHD serupa dengan hemodialisis dan
dan aritmia.
efektif mengeluarkan substansi dengan berat molekul
berukuran kecil sampai sedang.
TIPE CRRT
CRRT memiliki tipe yang beragam, sesuai Continuous Venovenous Hemodiafiltration 5,6,8
dengan akses vaskuler, peralatan yang diperlukan
Pada continuous venovenous hemodiafiltration
teknik tersebut, mekanisme untuk bersihan air atau
(CVVHDF) digunakan difusi, konveksi dan
zat terlarut, dan kebutuhan untuk mengganti cairan.8

Volume Nomor , Januari 20 2

Terapi Pengganti Ginjal Berkesinambungan

ultrafiltrasi untuk mengeluarkan sisa metabolisme
dan air. Tujuan terapi konveksi untuk berat
molekul berukuran sedang dan terapi difusi untuk
mengeluarkan substansi dengan berat molekul kecil.
Cairan pengganti dapat diberikan pre-dilusi
atau pre-filter yang akan mengurangi bekuan filter
dan dapat diberikan pada laju yang lebih cepat dari
cairan pengganti yang diberikan post-filter. Laju
cairan pengganti adalah .000-2.000 mL/jam. Laju
yang lambat tidak akan efektif untuk pengeluaran
solute secara konveksi.5,6
antikoagulan yang digunakan dapat dilihat pada
tabel 4.4
Priming sirkuit dilakukan dengan 2 liter NaCl
0,9% dan 20.000 U heparin, secara bermakna
menyebabkan adsorpsi heparin ke permukaan
hemofilter, tampaknya menurunkan kebutuhan
heparin selama CRRT. Antikoagulan heparin
regional dengan netralisasi protamin dengan rasio
00: bertujuan meminimalkan efek heparin secara
sistemik. Metode ini membutuhkan pemantauan
untuk mengoptimalkan rasio heparin protamin. 4

Slow Low-efficiency daily dialysis (SLEDD) dan Slow CRRT KONVENSIONAL

Low-efficiency daily diafiltration (SLEDD-f)
Teknik ini cukup popular dalam RRT, menyerupai
teknik IHD untuk menghasilkan solute yang sama
tetapi dilakukan lebih lama, yaitu sekitar 8 jam per
hari. Hemodinamik selama tindakan lebih stabil
dengan harga yang lebih murah dari tipe CRRT
yang lain. Pada beberapa penelitian disebutkan
bahwa CRRT lebih unggul untuk mengatasi AKI
di ICU, dibandingkan dengan SLEDD oleh karena
lebih banyak konveksi yang dapat dilakukan. Hal
ini menyebabkan dikembangkannya teknik baru
yaitu SLEDD-f yaitu melakukan hemodiafiltrasi
seperti CVVHDF yaitu melakukan bersihan molekul
kecil dan sedang, tetapi dilakukan dalam waktu
seperti SLEDD sehingga harganya juga lebih murah
dibandingkan CRRT.
Pemilihan CRRT untuk tatalaksana pasien
dengan penyakit kritis dapat dilihat pada tabel 3.
Patensi sirkuit ekstrakorporeal membutuhkan
penggunan antikoagulan secara kontinyu, yang
akan menambahkan risiko komplikasi perdarahan
dan membutuhkan pemantauan. Beberapa metode
Beberapa data yang menetapkan bersihan kon-
veksi lebih baik bila dibandingkan dengan bersihan
difusi. Substansi dengan berat molekul sedang
(peptida) dan berat molekul besar seperti vankomisin
lebih baik dikeluarkan secara konveksi. Beberapa
molekul yang berimplikasi pada sepsis dan disfungsi
organ multipel dikategorikan dalam berat molekul
sedang, dan terapi konveksi lebih bermanfaat dalam
terapi adjuvant pada syok septik.2
Ricci dkk melaporkan penggunaan filter
poliakrilonitrit pada CVVH dan CVVHD dengan
dosis 35 ml/kg/jam dapat mengeluarkan solute
ukuran kecil dan sedang.3
Kellum dkk menunjukkan bahwa meskipun
CVVH lebih baik dibandingkan CVVHD dalam
menurunkan TNF plasma, ternyata tipe bersihan ini
tidak mempengaruhi konsentrasi plasma IL-6, IL-0,
L-selectin atau endotoksin.2
High-volume Hemofiltration
Adanya pembatasan pada disain pompa, laju
aliran selama CRRT secara tradisional di Amerika

Tabel 3. Pemilihan CRRT untuk penatalaksanaan pasien-pasien dengan penyakit kritis

Indikasi Kondisi Klinis Terapi Pilihan
GGA tanpa komplikasi Nefrotoksisitas karena obat IHD dan PD
Kelebihan cairan Syok kardiogenik SCUF dan CAVH
Uremia GGA fase lanjut CAVHDF,CVVHDF,IHD
Tekanan Tinggi Intra Kranial Perdarahan subarahnoid, CVVHD,CAVHD
Syok Sepsis, ARDS CVVH,CVVHDF,CAVHDF
Nutrisi Luka Bakar CAVHDF,CVVHDF,CVVH
Overdosis Obat Teofilin, barbiturat Hemoperfusi,CVVHDF,IHD
Gangguan elektrolit Hiperkalemi IHD,CVVHDF

Keterangan: GGA=Gagal Ginjal Akut; IHD=Intermitten hemodialysis; PD=Peritonela Dialysys: SCUF= Slow Low Extended
Hemofiltrasi; CAVH=Continuous Arteriovenous Hemofiltration; CAVHDF= Continuous Arteriovenous Hemodiafiltrasi; CV-
VHDF= Continuous Venovenous Hemodiafiltrasi; CAVH= Continuous Arteriovenous Hemofiltrasi; CVVHD= Continuous ve-
novenous hemodialysa

22 Majalah Kedokteran Terapi Intensif


Tabel 4. Patensi sirkuit ekstrakorporeal membutuhkan penggunaan antikoagulan secara kontinyu
Antikoagulan Keuntungan
Heparin Antikoagulan yang
baik
LMWH Trombositopeni
kurang
Heparinisasi regional + Pendarahan sedikit
netralisasi protamin
Sitrat Risiko penarahan
berkurang
Flush Heparin Tidak ada risiko
pendarahan
PTT=partial thromboplastine time ACT=activated cloting time
direstriksi sampai 2 L/jam atau kurang. Akan tetapi
Ronco dkk melaporkan CRRT dengan dosis yang
lebih tinggi (35ml/kg/min) memberikan survival yang
lebih tinggi pada pasien AKI dibandingkan dengan
dosis konvensional (20ml/kg/min). Peningkatan
dosis lebih tinggi (45ml/kg/min) tidak banyak
membantu. Ultrafiltrasi dengan dosis 35 ml/kg/min
meningkatkan angka survival dari 40% menjadi 57%
dibandingkan dengan dosis 20ml/kg/min., 8
Coupled Plasma Filtration Adsorbtion
Teknik spesifik lainnya yang ditargetkan untuk
mengeliminasi mediator sepsis pada pasien kritis
adalah coupled plasma filtration adsorbtion (CPFA).
Teknik ini memisahkan plasma dari darah dengan
menggunakan filter plasma dan kemudian plasma
yang disaring melalui suatu cartridge resin sintetik
masuk kembali ke dalam darah. Filter kedua dapat
ditambahkan untuk mengeluarkan cairan yang
berlebihan dan sisa metabolisme dengan berat
molekul kecil.
Penggunaan membran yang lebih terbuka
(plasma filter) berpasangan dengan adsorpsi akan
meningkatkan kapasitas sistem adsoprsi dan mencapai
bersihan mediator inflamasi nonspesifik lebih tinggi.
Pengeluaran mediator proinflamasi dan antiinflamasi
yang bermakna dan survival dicapai dengan
menggunakan teknik tersebut telah terbukti pada
model sepsis pada hewan. Ronco dkk menunjukkan
pentingnya keuntungan psikologik (hemodinamik
stabil dan respons monosit) dengan menggunakan
teknik ini pada pasien sepsis. Adsorpsi yang bekerja
luas memiliki keuntungan yang bermakna melebihi
hemofiltrasi dan lebih sederhana diaplikasikan
daripada plasmaferesis.3,2
Volume Nomor , Januari 20
Jenny Sarah Mandang
Masalah Efikasi Monitor
Pendarahan Baik PTT/ACT
trombositopeni
Pendarahan Baik Aktivitas Anti-Xa
Komplek Baik PTT/ACT
Hipotensi berat Kurang Tromboelastogram
Bekuan filter Kurang
CRRT PADA SEPSIS
Sepsis merupakan suatu sindrom klinik lanjutan
dari inflamasi sistemik, koagulopati dan abnormalitas
hemodinamik. Sepsis berat dan syok septik menjadi
penyebab utama morbiditas dan mortalitas di
rumah sakit. Kematian karena sepsis akhir-akhir ini
sebanding dengan infark miokard.
Sitokin pada sintesis nitric oxide yang terjadi
pada sepsis akan menurunkan resistensi vaskuler
secara sistemik. Vasodilatasi arterial pada pasien
sepsis merupakan predisposisi terhadap AKI,
kebutuhan akan ventilasi mekanik, dan meningkatkan
mortalitas.2,3
Sepsis dan SIRS membentuk suatu mozaik
kompleks yang saling terkait dengan melibatkan
mediator pleiotropik dengan berat molekul 5000
hingga 70000 KD pada konsentrasi rendah. Melalui
CRRT, mediator-mediator inflamasi yang berlebihan
dapat dikeluarkan dengan melalui sebuah paradigma
yang dikenal dengan “the peak concentration
hypothesis” yang memberikan prognosis lebih baik
pada beberapa situasi klinis.3
DAFTAR PUSTAKA
. Sharma S, Kumar A. Septic shock, multiple organ
failure, and acute respiratory distress syndrome.
Curr Opin Pulm Med. 2003; 9:99-209.
2. Ronco C, Inguaggiato P, D’Intini’ V, Cole L,
Bellomo R, Poulin’ S, Bordoni V, Crepaldi C,
Gastaldon F, Brendolan A, Trairak P, Khajohn T.
The role of extracoporeal therapies in sepsis. J
Nephrol. 2003;6: S34-4
3. Dettenmeier P, Swindell B, Stroud M, Arkin N,
Howard A. Role of the activated protein C in
the pathology of Severe Sepsis. Am J Crit Care.
2003; 2:58-26
23
Terapi Pengganti Ginjal Berkesinambungan
4. Kes P. Continuous renal replacement therapy.
Acta Clin Croat. 2000; 39:99-6.
5. Dirkes S, Hodge K. Continuous renal replacement
therapy in adult intensive care unit. Crit Care
Nurs. 2007; 27: 6-80.
6. Self-learning Pocket. Principles of continuous
renal replacement therapy. Orlando Regonal
Healthcare, Education and Development, 2005.
7. Bellomo R, Ronco C. Renal replacement
therapy in the intensive care unit. Crit Care
Resus. 999; : 3-24.
8. Chaturvedi M. Continuous renal replacement
therapy (CRRT). The Indian Anaesthetists’Forum.
Oktober 2004.
9. Vanholder R, Van Biesen W, Lamiere N. What
Is the renal replacement method of first choice
for intensive care patients? J Am Soc Nephrol.
200;2:S40-3.
0. Bellomo R, Ronco C. Continuous
haemofiltration in the intensive care unit. Crit
24
Care. 2000; 4:339-45.
. Marshal MR, Galler D, Rankin APN,
Willisms AD. Sustained Low-efficiency Daily
Diafiltration (SLEDD-f) for critically ill
patients requiring renal replacement therapy:
towards an adequate therapy. Nephrol Dial
Transplant. 2004;9:877-84.
2. Joy MS, Matzke GR, Armstrong DK, Marx
MA, Zarowitz BJ. A primer on continuous renal
replacement therapy for critically ill patients.
Ann Pharmacother. 998; 32:362-75.
3. Venkataraman R, Subramanian S, Kellum JA.
Extracorporeal blood purification in severe
sepsis. Crit Care. 2003;7:39-45.
4. Ricci Z, Ronco C, Bachetonia A, D’amico G,
Rossi S. Solute removal during continuous
renal replacement therapy in critically ill
patients: convection versus diffusion. Crit Care.
2006;0:R67.
Majalah Kedokteran Terapi Intensif