1

REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No
REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII

1
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk
1.1.1.EP1 7.1.4.EP3
jadual, dsb (brosur, leaflet, papan pengumuman,dsb)
2
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna
1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
(hasil survey, smd, mmd, dsb)
3 5.2.2.EP1,EP2.EP
Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan 1.1.2.EP3.
3,EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3
5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja 1.1.3.EP3
6
1.1.5.EP1.EP3,
Bukti pelaksanaan monitoring thd pelayanan/upaya
puskesmas dan hasilnya 1.2.2.EP2
1.2.5.EP5
7
Hasil evaluasi thd kemudahan akses 1.2.3.EP1, EP2
8 1.2.3.EP3
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual
1.2.4.EP3
9
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat 1.2.3.EP5

10 Hasil kajian masalah spesifik/masalah potensial dan

1.2.5.EP3,EP4
tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi 1.2.5.EP6
12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya 1.2.5.EP7
13 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd keluhan/umpan 1.2.6.EP2,EP3
balik ,EP4
14 2.3.6.EP4
Monitoring dan Penilaian 4.3.1.EP1,EP
kinerjapuskesmas/program/upaya puskemas yang 1.3.1.EP2,EP3 3.1.4.EP1 2,EP3,EP4,EP
2.3.7.EP2 5
melibatkan lintas program dan lintas sector
15 6.1.2.EP5
Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa 4.3.1.EP1,EP
perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas program 1.3.2.EP4,EP5 2,EP3,EP4,EP 6.1.3.EP1,EP2,E
dan lintas sector (dlm bentuk saran inovatif) 5 P3,EP4
16
Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan dari
6.1.4.EP1
masyarakat /sasaran untuk saran perbaikan
17
Bukti adanya pertemuan dengan tokoh masyarakat,
6.1.4.EP3
lsm dsb untuk perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
18 Bukti adanya peran serta masyarakat dalam perbaikan
6.1.4.EP4
kinerja Upaya Puskesmas
19 6.1.2.EP1
Bukti pertemuan pembahasan kinerja program dan
upaya perbaikan 6.1.3.EP1,EP2
20 Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada lintas
6.1.5.EP6
program dan lintas sektor
21 Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut kaji
1.3.2.EP4, EP5
banding
 2
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No
REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII

22 Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak 2.1.4.EP3,EP

lanjutnya 4,EP5
23 2.1.5.EP1
Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.6.1.EP2
2.6.1.EP10
24 2.1.5.EP2
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan 2.6.1.EP3,EP
4,EP5,
25 2.6.1.EP6,EP
Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan 7
26 Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan roda
2.6.1.EP8
dua
27 2.1.5.EP4,EP
Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi 5,EP6,EP7
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
30 2.2.2.EP1
Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3
31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5
33 5.3.3.EP1,EP2,EP
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak lanjut 2.3.2.EP3
3,EP4
34
Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan pelaksanaan 5.3.2.EP1,EP2,EP
uraian tugas, analisis dan tindak lanjut 3,EP4

35 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1

36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 7.1.3.EP4
37
Hasil analisis kompetensi pegawai 5.1.1.EP2,EP3

38 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4

39 Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi
2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
(melalui pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan baru,
5.1.2.EP3,EP4
evaluasi dan tindak lanjutnya
41
Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti pelatihan 2.3.4.EP6
42 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2
43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
44 Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak 2.3.12.EP4,E
lanjutnya P5
45 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP1 4.1.1.EP6
46
Identifikasi peran lintas sector dan lintas program 5.4.1.EP1

47 Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas

5.4.2.EP2
program (mini lokakarya, dsb)
48 Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas program dan
5.4.2. EP4
lintas sector, dan tindak lanjutnya
 3
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No
REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII

49 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4

50 Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan dampak 2.3.13.EP1,E 5.1.5.EP1,EP2,EP
terhadap lingkungan P2,EP3 3,EP4,EP6
51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko 5.1.5.EP5
52 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut 2.3.16.EP5
53 Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi dan
2.3.17.EP5
tindak lanjutnya
54 2.5.2.EP1,EP
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak lanjutnya 2,EP3
55 Komitmen bersama peningkatan mutu, kinerja, dan
3.1.1.EP5
keselamatan
56 3.1.2.EP2
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja 3.1.6.EP1,EP
(koreksi, tindakan korektif, tindakan preventif) 2,EP3,EP4,E
P5
57 Notulen rapat adanya inovasi perbaikan mutu dan
3.1.3.EP3
kinerja
58 Pelaksanaan tinjauan manajemen,hasil, dan tindak 3.1.2.EP3,EP
lanjutnya 4
59
Pelaksanaan audit internal, hasil, rekomendasi, dan 3.1.4.EP2,EP
tindak lanjut 3,EP4,EP%
60 Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis, hasil, dan
3.1.7
tindak lanjut
61 4.1.1.EP1,EP
Komunikasi dengan kelompok sasaran 2
5.1.3.EP2
62
Hasil identifikasi kebutuhan kelompok sasaran 4.1.1.EP2

63
Perbaikan program/upaya puskesmas berdasar hasil 4.1.2.EP4,EP
analisis kebutuhan 5
64
Bukti pembinaan oleh atasan 5.1.4.EP1,EP3

65 Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi) dengan

tokoh masyarakat, lintas sector, dan kelompok sasaran
4.1.3.EP3,EP
(baik untuk membahas peluang perbaikan , maupun 5
5.1.4.EP7
hasil-hasil pelaksanaan perbaikan),evaluasi dan tindak
lanjutnya
66 4.2.1.EP3,EP
Sosialisasi ttg jadual kegiatan program 5 5.2.2.EP5
4.2.2.EP5
67 Evaluasi thd pemberian informasi/sosialisasi ttg
4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
program
68 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 4.2.1.EP3
 4
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No
REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII

69 5.2.3.EP1,EP3,EP
4.1.3.EP1
6
5.5.2.EP1,EP2,EP
4.2.1.EP5
3,EP4,
Bukti monitoring dan valuasi dan tindak lanjut
4.2.2.EP4,EP 5.5.3.EP1,
pelaksanaan kegiatan program (termasuk analisis thd
5 EP2,EP3
masalah, hambatan pelaksanaan program/upaya,
perubahan regulasi, dsb) 4.2.3.EP1,EP 5.6.2.EP1,EP2,EP
2,EP3 3,EP4,EP5
5.6.3.EP1,EP2,EP
3
70 Evaluasi thd prosedur dan kegiatan monitoring dan
5.5.2. EP5
tindak lanjutnya
71 Evaluasi thd akses masyarakat thd program dan tindak 4.2.3.EP4,EP
lanjutnya 5
72 Evaluasi thd metoda dan tehnologi dalm
4.2.3.EP2
penyelenggaraan program/upaya
73 Hasil identifikasi peran lintas sektor 5.4.1.EP1
74 Bukti pengendalian dokumen dan rekaman 5.5.1.EP4
75 Bukti adanya kegiatan penggalangan komitmen dan 6.1.1.EP1
bukti komitmen 6.1.2.EP3
76
Bukti peran serta lintas sector, lintas program dalam
6.1.1.EP6
perbaikan kinerja dan pelaksanaan program
77 Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan pasien, analisis 7.1.1.EP5,E
dan tindak lanjut P6
78 Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban 7.1.3.EP1,E
pasien kepada pasien P3
79 Bukti evaluasi thd pemberian informasi kepada pasien
7.10.2.EP3
dan tindak lanjutnya
80 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.EP4
81 Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh 7.5.4.EP1,E
staf yang kompeten P2
82
Bukti umpan balik rujukan 7.10.1.EP4
83 7.2.3.EP2,E
Bukti pelatihan kegawat daruratan P4
84
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan 7.4.1.EP4,E
prosedur pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut P5

85 7.4.4.EP3,E
Bukti pelaksanaan informed consent P4
86 Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan informed
7.4.4.EP5
consent
87 Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya,
7.1.5.EP1
kebiasaan, dan kendala fisik
88 Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi
7.1.5.EP2
kendala fisik, budaya, Bahasa dsb
 5
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No
REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII

89 Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, analisis,

7.6.4
dan tindak lanjut
90 7.6.5.EP1,
Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya EP3,EP4
91
Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian reagen
dalam pelayanan lab dan tindak lanjutnya
92
Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan lab
93
Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang
94
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
95 Bukti program pelaksanaan manajemen risiko lab,
analisis dan tindak lanjut
96
Bukti pelaporan insidens laboratorium
97
Bukti pelaksanaan program orientasi
98 Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, bahan
berbahaya, alat baru
99 Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas
Kesehatan
100
Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC,
dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut
101 Bukti Pelaksanaan pemberian informasi obat pada
pasien
102 Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan
pada pasien
103
Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan
pemberian obat dan tindak lanjutnya

104
Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi
105 Bukti pelaksanaan program pengamanan thd risiko
radiasi
106 Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur dan praktik
keselamatan petugas radiologi, prosedur baru, bahan
berbahaya
107 Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil
radiologi
108
Daftar inventaris pealatan radiologi
109 Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan
radiologi
 6
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No
REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII

110 Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak lanjut

peralatan radiologi
111
Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi
112
Pelabelan perbekalan radiologi
113 Hasil montoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan
radiologi
114

Bukti pelaksanaan program mutu radiologi

115
Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi
116
Kelengkapan isi rekam medis
117 Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam
medis
118 Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan system
utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb
119
Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran
120
Bukti jadual dan pelaksanaan program pemeliharaan
dan perbaikan peralatan klinis

121 Bukti pelaksanaan perbaikan alat/penggantian alat

rusak
122
Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan berbahaya
dan limbah berbahaya
123
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan
puskesmas (termasuk pendidikan/pelatihan)
124 Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan
lingkungan
125
Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensai
tenaga klinis
126
Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, dan tindak
lanjut
127
Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis
128 Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga
kesehatan yang berwenang tidak tersedia, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
 7
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No
REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII

129

Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis, analisis,

dan pelaporan

130 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

kinerja/mutu klinis, dan tindak lanjutnya
131
Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC
132
Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, dan KNC
133
Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, analisis, dan
tindak lanjut (bukti pelaksanaan FMEA)
134 Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan
tindak lanjut
135 Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien,
evaluasi dan tindak lanjut
136 Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien
137
Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

138
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

139 Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan

keselamatan pasien
140
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program
peningkatan mutu (mulai dari penetapan area prioritas,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi)

141
Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis
142 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program
mutu dan keselamatan pasien
143 Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
144 Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi proses dan
hasil program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
145 Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 8
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

Bab VIII Bab IX

 9
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

Bab VIII Bab IX

 10
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

Bab VIII Bab IX

8.5.1.EP1
 11
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

Bab VIII Bab IX

 12
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

Bab VIII Bab IX

8.1.5.EP4

8.1.7
EP2,EP3

8.1.7.EP4

8.1.7.EP7

8.1.8.EP1,
EP5

8.1.8.EP3

8.1.8.EP6

8.1.8.EP7

8.2.2.EP6

8.2.2.EP4

8.2.3.EP1

8.2.3.EP4

8.2.4.EP1,
EP2, EP3,
EP4

8.2.6.EP3

8.3.2.EP1

8.3.2.EP6,
EP7

8.3.4.EP2

8.3.5.EP2,

8.3.5.EP3
 13
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

Bab VIII Bab IX

8.3.5.EP4.
EP5

8.3.5.EP3

8.3.6.EP5

8.3.7.EP3

8.3.7.EP5

8.3.8.EP1,
EP2,EP3,E
P4,EP5

8.3.7.EP6

8.4.4.EP1

8.4.4.EP2

8.5.1.EP2

8.5.1.EP3
8.5.1.EP4,
EP5
8.6.2.EP1,
EP2,EP3

8.6.2.EP4

8.5.2.EP1,
EP2,EP3

8.5.3.EP3,

8.5.3.EP4

8.7.1.EP1,
EP2,EP3

8.7.2.EP1,
EP2,EP3

8.7.3.EP4

8.7.4.EP2,
EP3
 14
REKAMAN/ ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

Bab VIII Bab IX

9.1.1.EP3

9.3.3.EP1,E
P2,EP3
9.4.2.EP1,E
P2

9.1.1.EP4

9.1.1.EP5

9.1.1.EP7

9.1.1.EP8,E
P9,EP10

9.1.2.EP1,E
P3

9.1.2.EP2

9.4.2.EP5

9.1.3.EP2

9.4.2.EP6

9.1.3.EP3

9.4.2.EP8

9.2.1.EP2

9.2.1.EP4,E
P5,EP6,EP
7

9.2.2.EP1

9.4.3.

9.4.4.EP2

9.4.4.EP3

9.4.4.EP4
No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 Identifikasi kebutuhan masyarakat akan 1.1.1 4.1.1.EP2
upaya/pelayanan puskesmas EP4
1.1.2

EP1,EP2,
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat EP4
1.1.2 EP2 4.1.2.EP1 5

3 Kerangka acuan penilaian kinerja 1.3.2.EP3 5.5.2.EP1

Puskesmas
4 Kerangka acuan penilaian kinerja 5.3.2.EP1,EP2
penanggugnjawab dan pelaksana ,EP3,EP4
berdasarkan uraian tugas
5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2 5.1.2.EP2
6 Kerangka acuan penilaian 2.3.9.EP1
akuntabilitas/kinerja pimpinan
7 Kerangka acuan tiap program/UKM 2.3.12.EP1 5.2.1.EP4
8 Kerangka acuan kaji banding 3.1.7.EP1
9 Pemberdayaan masyarakat 5.1.6.EP2
10 Peranlintas program dan lintas sector 5.4.1.EP4
dalam program/upaya puskesmas

11 Kerangka acuan program pelatihan gawat 7.2.3.EP2

darurat (triase)
12 Kerangka acuan program keselamatan 8.1.8.EP1
laboratorium
13 Kerangka acuan program keselamatan 9.1.1.EP1
pasien
 16

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII
1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PENGGUNA

2 TERTIB ADMINISTRASI (misal SOP tertibadministrasisuratmenyurat, 1.2.5.EP10

tertibadministrasikeuangan, tertibadministrasikepegawaian,
tertibadministrasi logistic)

3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.

4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS SEKTOR 2.3.10
5 PROSEDUR – PROSEDUR PENGYELENGGARAAN TIAP KEGIATAN 2.3.11.EP3
UKM
6 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN 1.2.5.EP2 2.3.11.EP4

7 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12.EP2

(misalnyaprosedurpenyelenggaraanminilokakaryabulanan,
prosedurrapatuntuktiap-tiap unit kerja,
prosedurpenyampaianpengumumanpadakaryawan,
prosedurinidibuatsesuaidengancara-carakomunikasi internal yang
ditetapkandalamkebijakan)

8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN PELAPORAN 2.3.17.EP2

,EP3,EP4

9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF DAN PROSEDUR TINDAKAN 3.1.6.EP3,

PREVENTIF EP4
 17

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII
10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (missal: prosedur SMD, 5.1.6.EP2
prosedur MMD, prosedurpembentukan UKBM,
prosedurpemberiankonsultasipembangunan yang
berwawasankesehatan)

11 PROSEDUR MONITORING KEGIATAN PUSKESMAS 5.2.3.EP1

(sesuaidenganmekanisme monitoring yang ditetapkan di 5.5.2.EP2
puskesmas: prosedursupervise
12 PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN 5.2.3.EP5
13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM 5.4.2.EP1
(sesuaidenganmekanismekoordinasidankomunikasi yang
ditetapkan, misalnyaprosedurlokminsebagai forum
komunikasidankoordinasi, prosedurkonsultasipelaksana-
penanggungjawab, prosedurkonsultasiantar program)

14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 5.5.3.EP2

5.6.3.EP1
15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA 6.1.5.EP1,
EP2
16 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1
17 PROSEDUR-PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.1.2.EP1
18 PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1
19 PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1
20 PROSEDUR INFORMED CONSENT 7.4.4.EP3
21 PROSEDUR RUJUKAN 7.5.1.EP1,
EP3
22 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1
23 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT DAN RISTI 7.6.2.EP2,
EP3
24 PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5
25 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH/PRODUK 7.6.3.EP1
DARAH
 18

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII
26 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN/TINDAK LANJUT 7.6.5.EP1,
KEBUTUHAN DAN KELUHAN EP3
27 PROSEDUR MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU 7.6.6.EP1

28 PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN 7.6.6.EP2

29 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI 7.7.1.EP3
30 PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5
31 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT 7.10.1.EP1

32 PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN 7.10.1.EP5

TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN

33 PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3 EP3

34 PROSEDUR PELAYANAN LAB 8.1.2.EP1,

EP2,EP5,E
P6

35 PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA di laboratorium 8.1.2.EP7

(misalnya: prosedurpenggunaan APD,
prosedurpemeriksaankesehatanbagipetugas)

36 PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN 8.1.2.EP10

37 PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS 8.1.4.EP1,

EP2
38 PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM 8.1.7.EP1,
EP2
39 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB 8.1.8.EP4
40 PROSEDUR PELAYANAN OBAT 8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,
EP8
 19

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII
41 PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT 8.2.1.EP4
8.2.2.
42 PROSEDUR PENANGANAN OBAT KADALUWARSA 8.2.3.EP7
43 PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT 8.2.4.EP1,
EP3
44 PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT TERMASUK 8.2.5.EP1
KNC
45 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI 8.2.6
46 PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 8.3.2.EP3
47 PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS DAN BERBAHAYA 8.3.2.EP4

48 PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 8.3.8

49 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS 8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,
8.4.4.EP3

50 PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN 8.5.1

51 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT 8.6.1
52 PROSEDUR KREDENSIAL 8.7
53 PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTD, KPC,KNC DAN
DISIKO
54 PROSEDUR PENYSUNAN SPO KLINIS
55 PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN KOMUNKASI HASIL
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
 20

Bab IX
 21

Bab IX

9.2.2.EP1
 22

Bab IX
 23

Bab IX

9.1.1.EP6

9.2.2.EP4
9.4.4.EP1
No RENCANA Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 RENCANA STRATEGI BISNIS atau RENCANA LIMA TAHUNAN 1.1.
2 RBA/RKA/RUK 1.1
3 RPK DAN RENCANA KEGIATAN BULANAN 1.1 4
4 RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3
5 RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 3.1
6 RENCANA TAHUNAN KEGIATAN TIAP UKM PUSKESMAS 4
7 RENCANA KEGIATAN BULANAN TIAP UKM PUSKESMAS 4
8 RENCANA KEGIATAN BULANAN TIAP UKM PUSKESMAS 4
9 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI KINERJA
10 RENCANA KAJI BANDING 3 6
11 RENCANA ASUHAN, RENCANA RUJUKAN (KASUS PER KASUS)
12 RENCANA PENGENDALIAN BAHAN DAN LIMBAH BERBAHAYA 8.5

13 RENCANA JIKA TERJADI BENCANA (DISASTER PLAN) 8.5

14 RENCANA JIKA TERJADI KEBAKARAN 8.5
15 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN 8.5
16 RENCANA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN 9.2.1
 25

No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

1 PEDOMAN (MANUAL) MUTU 2.3.11.EP 1 3.1.1.EP4

2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2

3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP 2.3.11.EP2

PELAYANAN/UKM & UKP PUSKESMAS

4 PEDOMAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS 7.6.1.EP1

5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN 7.8.1.EP2

6 PEDOMAN PELAYANAN LAB 8.1

7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT 8.2
8 PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI (kalau ada 8.3
pelayanan radio diagnostik)

9 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS 8.4

 26

No Kebijakantentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 Jenis pelayanan yang disediakan berdasar prioritas 1.1.1. EP.1.

1.2.1. EP.1.

2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1. 7.6.4.EP1 9.1.1.EP2

3 Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinisdan 2.2.2.EP.2 5.1.1.EP1 8.7

non klinis), termasuk PolaKetenagaan, persyaratan
kompetensi dsb 2.3.4.EP.1

2.3.4.EP3

2.3.5.EP.1

4 Struktur organisasi 2.3.1.EP1

5 Penanggungjawab UKM dan UKP Puskesmas 2.3.1.EP2 5.1.1.EP2

6 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1.EP3

7 Visi, misi, tujuan, tatanilai 2.3.6.EP1.

8 Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap upaya puskesmas 5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2

9 Pendelegasian wewenang 2.3.9.EP2.

10 Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10.EP2. 5.4.1.EP1

5.4.1.EP2

11 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11.EP4. 6.1.5.EP1

12 Komunikasi internal 2.3.12.EP1.

13 Pengelolaan risiko akibat program/kegiatan 2.3.13.EP2.

puskesmas
14 Tahapanan pencapaian target kinerja 2.3.14.EP3.

15 Penanggungjawab keuangan 2.3.15.EP2

2.3.16.EP1..

16 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1.EP1. 5.7.1.EP1

17 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2.EP1 5.7.2.EP1

 27

No Kebijakantentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
18 Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan standar kinerja 2.5.2.EP1
pihak ketiga
19 Penanggungjawab inventaris Puskesmas 2.6.1.EP1.

20 Penanggungjawabmanajemenmutu 3.1.1.EP1.

21 Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien 3.1.1.EP3.

(SK kebijakan mutu memuat untuk mutu manajerial,
mutu UKM, dan mutu Klinis dan Keselamatan Pasien)

22 Koordinasidankomunikasidengansasaran 4.2.4.EP1 5.4.2.EP1.

Koordinasi dan komunikasi dengan lintas program 4.2.4.EP2.

dan lintas sektora, termasuk didalamnya cara
menyepakati pendjadualan dan tempat pelaksanaan
kegiatan upaya puskesmas dengan sasaran dan
lintas program/sector terkait

23 Media komunikasi untuk menerima keluhan dan 4.2.6.EP1

memberi umpan balik keluhan
4.2.6.EP2

24 Fasilitasi peran serta masyarakat 5.1.6.EP1

25 Penetapan Dokumen eksternal sebagai acuan 5.5.1.EP1.

26 Monitoring dan evaluasi tiap Upaya 5.5.2.EP1

5.5.3.EP1.

27 Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan EP6.1.1.EP2

pelaksanaan Upaya Puskesmas

28 Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai dari 7.1.

pendaftaran, kajian, perencanaan asuhan, 7.2.
pengulangan yang tidak perlu, dst) 7.3.
7.4.1
29 Kebijakan Rujukan 7.5.2.
7.10
30 Jenis pemeriksaan laboratorium 8.1.1.EP1
 28

No Kebijakantentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
31 Pelayanan laboratorium 8.1.2.EP1

8.1.3.EP1

8.1.5.EP1.

8.1.6.EP1.

8.1.7.EP2.

8.1.8.EP.1

32 Pelayanan obat 8.2.1.EP3

8.2.2.EP1 sd
EP 9

8.2.3.EP 1
sd 8
8.2.4.EP3

8.2.6.EP2

33 Pelaporan kesalahan pemberian obat 8.2.5.

34 Pelayanan radio diagnostik (kalau ada) 8.3

35 Pelayanan informasi rekam medis 8.4

36 Pengelolaan bahan berbahaya 8.5.2.EP1

37 Pembuangan limbah berbahaya 8.5.2.EP2

38 Penanggungjawab keamanan lingkungan puskesmas 8.5.3.EP2

39 Pengelolaan peralatan medis 8.6.1.EP1

40 Penanggungjawab peralatan 8.6.2.EP2

41 Kebijakan mutu dan keselamatan pasien (termasuk 9.1

penerapan prioritas, penetapan indicator mutu dan 9.2
keselamatan pasien, penanggungjawab mutu 9.3
pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis,
9.4
penyampaian informasi perbaikan dsb)
42 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan 9.4.2.EP4
pasien (diintegrasikan dengan kebijakan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien)
 29

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PENGGUNA 1.1.2.E

P2
2 TERTIB ADMINISTRASI (misal SOP tertib administrasi surat menyurat, tertib 1.2.5.EP10
administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)

3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.

4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS SEKTOR 2.3.10

5 PROSEDUR – PROSEDUR PENGYELENGGARAAN TIAP KEGIATAN UKM 2.3.11.EP3

6 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN 1.2.5.EP2 2.3.11.EP4

7 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL (misalnya prosedur penyelenggaraan 2.3.12.EP2

minilokakarya bulanan, prosedur rapat untuk tiap-tiap unit kerja, prosedur
penyampaian pengumuman pada karyawan, prosedur ini dibuat sesuai dengan cara-
cara komunikasi internal yang ditetapkan dalam kebijakan)

8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN PELAPORAN 2.3.17.EP2,E

P3,EP4
9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF DAN PROSEDUR TINDAKAN PREVENTIF 3.1.6.EP3,EP4

10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (missal: prosedur SMD, prosedur 5.1.6.EP2

MMD, prosedurpembentukan UKBM, prosedur pemberian konsultasi pembangunan
yang berwawasan kesehatan)
11 PROSEDUR MONITORING KEGIATAN PUSKESMAS (sesuai dengan mekanisme 5.2.3.EP1
monitoring yang ditetapkan di puskesmas: prosedur supervise oleh kepala 5.5.2.EP2
puskesmas/penanggung jawab, prosedur monitoring kinerja melalui lokmin bulanan,
prosedur telaah laporan kegiatan oleh pimpinan)
12 PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN 5.2.3.EP5

13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM (sesuai dengan 5.4.2.EP1

mekanisme koordinasi dan komunikasi yang ditetapkan, misalnya prosedur lokmin
sebagai forum komunikasi dan koordinasi, prosedur konsultasi pelaksana-
penanggung jawab, prosedur konsultasi antar program)
14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 5.5.3.EP2
5.6.3.EP1

15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA 6.1.5.EP1,

EP2

16 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1

17 PROSEDUR-PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.1.2.EP1
18 PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1
19 PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1
20 PROSEDUR INFORMED CONSENT 7.4.4.EP3
21 PROSEDUR RUJUKAN 7.5.1.EP1,EP
3

22 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1 9.2.2.EP1

 30

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

23 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT DAN RISTI 7.6.2.EP2,EP

3
24 PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5
25 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH/PRODUK DARAH 7.6.3.EP1
26 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN/TINDAK LANJUT KEBUTUHAN 7.6.5.EP1,EP
DAN KELUHAN 3
27 PROSEDUR MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU 7.6.6.EP1
28 PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN 7.6.6.EP2
29 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI 7.7.1.EP3
30 PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5
31 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT 7.10.1.EP1
32 PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN TINDAK 7.10.1.EP5
LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN
33 PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3 EP3
34 PROSEDUR PELAYANAN LAB 8.1.2.EP1,EP2,E
P5,EP6

35 PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA di laboratorium (misalnya: 8.1.2.EP7

prosedurpenggunaan APD, prosedur pemeriksaan kesehatan bagi petugas)

36 PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN 8.1.2.EP10

37 PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS 8.1.4.EP1,EP2
38 PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM 8.1.7.EP1,EP2
39 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB 8.1.8.EP4
40 PROSEDUR PELAYANAN OBAT 8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,EP8
41 PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT 8.2.1.EP4
8.2.2.
42 PROSEDUR PENANGANAN OBAT KADALUWARSA 8.2.3.EP7
43 PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT 8.2.4.EP1,EP3
44 PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT TERMASUK KNC 8.2.5.EP1

45 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI 8.2.6

46 PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 8.3.2.EP3
47 PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS DAN BERBAHAYA 8.3.2.EP4
48 PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 8.3.8
49 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS 8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,8.4.4.
EP3
50 PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN 8.5.1
51 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT 8.6.1
52 PROSEDUR KREDENSIAL 8.7
53 PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTD, KPC,KNC DAN DISIKO 9.1.1.EP6

54 PROSEDUR PENYSUNAN SPO KLINIS 9.2.2.EP4

55 PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN KOMUNKASI HASIL PENINGKATAN 9.4.4.EP1

MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN