BIODATA SISWA

A. IDENTITAS SISWA

Nama lengkap : __________________________________________________

Nama panggilan : __________________________________________________
Jenis kelamin : __________________________________________________
Tempat/ tanggal lahir : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Suku bangsa : __________________________________________________
Kewarganegaraan : __________________________________________________
Anak : ke ____ dari ____ bersaudara
Berat badan : ___________ tinggi badan : _____________
Golongan darah : __________________________________________________
Alamat rumah : __________________________________________________
_________________________________________________
Kecamatan : __________________________________________________

Kabupaten : __________________________________________________

Provinsi :____________________ Kode Pos : ____

B. KONDISI FISIK SISWA

 Pernah jatuh  Tidak  Ya, usia …………….

 Pernah kejang  Tidak  Ya, usia …………….
 Pernah dirawat di RS  Tidak  Ya, usia……………...,karena ……………………………….
 Alergi  Tidak  Ya, jenis alergi : ………………………………………..……
Tingkat alergi :
 Ringan
 Sedang
 Berat
Lain-lain……………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA

NAMA SEKOLAH TAHUN
ALAMAT SEKOLAH KOTA/KAB
(KB/TK/SD) KELULUSAN

D. KEGIATAN SISWA DI LUAR SEKOLAH

LAMANYA
JENIS KURSUS/LES TEMPAT KEGIATAN DURASI/ PERTEMUAN
(bulan,tahun)

E. MINAT DAN BAKAT SISWA

 Kesenian …………………………………………………………………………………………………………………..
 Olahraga ………………………………………………………………………………………………………………….
 Lainnya …………………………………………………………………………………………………..………………..