Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN

TETANUS

A. Pengertian
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung,
tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman
pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro
muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo 2002)
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani,
bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan
otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.
Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2009)

1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul
rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap
dalam beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-
2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling
menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf
otak VII diikuti tetanus umum.
3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku
kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci
(trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan
ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung
beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.
4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila
tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang
tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas,
spasme.
Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009):
1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang,
spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa
disfagia
2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme
singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/ menit,
disfagia ringan.
3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek
berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia
≥ 120.
4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem
kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan
hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

B. Penyebab
Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin
yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan
saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang. Terdapat:
di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu,
instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40
tahun)

C. Tanda dan gejala


Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-
10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama
dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama: regiditas,
spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme
dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama.
Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2009)
Pemeriksaan fisis (Sumarmo, 2002)

1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka


mulut.
2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak
dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar
kebawah.
3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot
punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat
berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan
5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya
hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar,
atau terkena sinar yang kuat.
6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang
yang terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat
menimbulkan anoksia dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran


membuka mulut (trismus)
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
a. Otot leher
b. Otot dada
c. Merambat ke otot perut
d. Otot lengan dan paha
e. Otot punggung, seringnya epistotonus
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas
5. Demam
Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

E. Diagnosis
1. Riwayat dan temuan secara fisik
Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut,
perut papan
2. Pemeriksaan laboratorium
Kultur luka (mungkin negative)
Test tetanus anti bodi
3. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies,
epilepsy dll

F. Pemeriksaan penunjang
- EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi
ventrikuler (Torsaderde pointters)
- Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah
kadar fosfat dalam serum meningkat.
- Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan
subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.
G. Penatalaksanaan
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a. hiperimun globulin (paling baik)
Dosis: 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat
menembus barier darah-otak
b. Pemberian ATS (anti tetanus)
ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat
clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat
dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan
luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU – 4500
IU ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh
kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan
clostridium tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui
sirkulasi menuju otak.
Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:
- Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)
- IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)
- IM di region gluteal 10.000 IU
2. Perawatan luka
a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka
(jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk
berkembang biak)
b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam
IV) selama 10 hari
c. Alternatif
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis
Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya
dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.
3. Berantas kejang
a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang
b. Preparat anti kejang
c. Barbiturat dan Phenotiazim
- Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam
untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon
segera bila dirangsang
- Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg
BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu
4. Terapi suportif
a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b. Perawatan umum, oksigen
c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari
dehidrasi. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan
selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.
e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

H. Komplikasi
1. Hipertensi
2. Kelelahan
3. Asfiksia
4. Aspirasi pneumonia
5. Fraktur dan robekan otot

I. Pencegahan
1. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun
2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

J. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara
lain:
1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
penurunan reflek menelan, intake kurang
6. Defisit perawatan diri, makan, toileting, berpakaian berhubungan dengan
kelemahan umum
7. Defisit pengetahuan (tentang penyakit, penyebab) berhubungan dengan tidak
mengenal sumber informasi.
8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
WOC TETANUS PENYEBAB
Penyakit ini disebabkan oleh karena (lostridium
CLOSTRIDIUM TETANI
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh tetani yang bersifat anaerob dimanakuman
tersebut berkembang tanpa adanya oksigen.
toksin kuman clostridium tetani, Tetanus pada bayi ini dapat disebabkan k a r e n a
bermanifestasi dengan kejang otot Invasi ke tbh mell luka missal
tindakan pemotongan tali pusat yang
tusuk, bakar dll
secara paroksisimal dan diikuti oleh kurang steril, untuk penyakit ini
kekakuan otot seluruh badan, m a s a inkubasinya antara 5 – 14 hari
khususnya otot-otot massester dan
Clostridium tetani
otot rangka. mengeluarkan toxin TANDA DAN GEJALA
a. Kejang sampai pada otot pernafasan
b. Leher kaku
Menghancurkan sel darah
c. Dinding abdomen keras
merah
d. Mulut mencucu seperti mulut ikan.
e. Suhu tubuh dapat meningkat

Hemoglobin menurun Distribusi/pengangkutan Menghancurkan sel drh putih


Tetanospasmin
oksigen & nutrisi tbh trn

anemia hipoksemia Leukosit menurun


Diabsorsi pd ujung Diabsorsi susunan
saraf mtrik limfatik

System imun tr n
Metabolisme Kerusakan endotel Suplai oksigen ke melewati aksis Msk kedlm sir. Drh
anaerob naik kapiler perifer trn silindris arteri

Asam laktat naik Kornu anterior SSP


G3 perfusi jaringan

Kornu anterior SSP


Asam laktat naik Transudasi kedlm
alveoli Resiko
Transudasi G3 perfusi penyebaran
Asidosis metabolik kedlm alveoli jaringan infeksi
Kejang tonik Menyerang
Jaringan nekrotik myoneural

Pola nafas
inefektif Resiko cedera
atelektasis
Spasme otot G3 rangsang reflek
exterm bwh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. pemeriksaan laboratorium
Komplain paru trn
didapati peninggian leukosit
b. pemeriksaan cairan otak faring Otot muka Otot pernapasan G3 rasa nyaman
& laring nyeri
biasanya normal hiperventilasi
c. pemeriksaan elektromiogram
Air liur t’kmpl dlm
dapat memperlihatkan adanya Risus serdonikus Asfiksia otot
Pola nafas tidak rongga mlt
pernapasan
lepas muatan unit motorik efektif
secara terus-menerus
aspirasi
Kaku mulut Pola napas
Sulit menelan inefektif
PENATALAKSANAAN
 Netralisasi tosin
 Membersihkan luka tempat masuknya kuman Bersihan jln napas Ketidakefektifan sianosis
 Pemberian antibiotika penisilin atau tetrasiklin inefektif nutrisi: kurang dari
 Pemberian nutrisi, cairan dan kalori keb.tubuh
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Diagnosa
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama NIC: Temperature regulation
termoregulasi proses keperawatan diharapkan status termoregulasi Intervensi:
berhubungan dengan efektif - Monitor S, N, RR, TD
proses penyakit NOC: Immune status - Monitor suhu tiap 2 jam
Kriteria hasil - Monitor tanda-tanda hipotermia dan
- Keseimbsngan antara produksi panas, panas hipertermia
yang diterima dan kehilangan panas - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Temperature stabil - Selimuti pasien untuk mencegah
- Tidak ada kejang hilangnya kehangatan tubuh
- Tidak ada perubhan warna kulit - Berikan antipiuretik jika perlu
Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama NIC: Airways management
tidak efektif proses diharapkan bersihan jalan nafas efektif Intervensi:
berhubungan dengan NOC: Respiratori status: Airways patency - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
obstruksi jalan napas Kriteria Hasil : ventilasi
- Suara napas bersih - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Tidak ada sianosis - Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau
- Tidak ada sputum suction
- Tidak ada dyspneu - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Menunjukan jalan nafas yang paten. tambahan
Keterangan Skala : - Berikan bronkodilator bila perlu
1 : Tidak pernah menunjukkan. - Monitor respirasi dan status O2
2 : Jarang menunjukkan - Ajarkan batuk efektif
3 : Kadang menunjukkan - Anjurkan untuk minum air putih hangat
4 : Sering menunjukkan - Anjurkan untuk menghindari makanan
5 : Selalu menunjukkan yang merangsang batuk
- Anjurkan untuk menghindari makanan
merangsang pembentukkan dahak
- Kolaborasi dokter dengan pemberian
nebulizer
- Bantu dan ajarkan kepada pasien dalam
menggunakan teknik napas dalam

3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Pain management
berhubungan dengan proses keperawatan diharapkan nyeri berkurang Intervensi:
agen injuri (biologi) - Identifikasi nyeri yang dirasakan klien (P,
NOC: Control nyeri, pain level, comfort pain Q, R, S, T)
Kriteria Hasil: - Pantau tanda-tanda vital.
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan - Berikan tindakan kenyamanan.
berkurang. - Ajarkan teknik non farmakologik
- Klien dapat mendeskripsikan bagaimana (relaksasi, fantasi, dll) untuk menurunkan
mengontrol nyeri nyeri.
- Klien mengatakan kebutuhan istirahat dapat - Kaji pengalaman klien masa lalu dalam
terpenuhi mengatasi nyeri.
- Klien dapat menerapkan metode non - Berikan analgetik sesuai indikasi
farmakologik untuk mengontrol nyeri
Keterangan skala:
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada

4. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Infection control
berhubungan dengan proses keperawatan diharapkan resiko invfeksi Intervensi
prosedur invasif tidak muncul. - Observasi&melaporkan tanda&gejala
NOC: Control resiko infeksi, spt kemerahan, hangat, dan
Kriteria Hasil: peningkatan suhu badan
- Klien bebas dari tanda-tanda infeksi - Kaji suhu klien, netropeni setiap 4 jam,
- Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi laporkan jika temperature lebih dari 38° C
- mendemonstrasikan perilaku seperti cuci tangan, - Menggunakan thermometer untuk
oral care dan perineal care. mengkaji suhu
Keterangan skala: - kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur
1 : Tidak pernah menunjukkan. dan turgor lakukan dokumentasi yang
2 : Jarang menunjukkan tepat pada setiap perubahan
3 : Kadang menunjukkan - Dukung untuk konsumsi diet seimbang,
4 : Sering menunjukkan penekanan pada protein untuk
5 : Selalu menunjukkan pembentukan system imun

5. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Nutrition Management


nutrisi kurang dari proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi Intervensi :
- Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan terpenuhi.
- Anjurkan pasien untuk meningkat intake
berhubungan dengan NOC : Nutritional Status
Fe
penurunan reflek Kriteria Hasil :
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
menelan, intake - Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
intake protein
kurang tujuan
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
kalori
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Berikan informasi tentang kebutuhan
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
nutrisi
Keterangan Skala :
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1 : Tidak pernah menunjukkan.
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
2 : Jarang menunjukkan
dibutuhkan pasien.
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Self care assistance
6.
berhubungan dengan proses keperawatan diharapkan personal hygiene Intervensi :
kelemahan umum. pasien dapat terpenuhi. - Monitor kebutuhan pasien untuk personal
NOC : Self care ; activity of daily living hygiene termasuk makan. Mandi,
Kriteria Hasil : berpakaian, toileting.
- Makan secara mandiri - Mandirikan aktivitas rutin untuk
- Berpakaian terpenuhi perawatan diri.
- Mandi terpenuhi - Bantu pasien sampai pasien mampu
- Kebersihan terjaga berdiri.
Keterangan Skala : - Ajarkan kepada anggota keluarga untuk
1 : Ketergantungan peningkatan kemandirian
2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
3 : Membutuhkan bantuan orang lain
4 : Mandiri dengan bantuan alat.
5 : Mandiri sepenuhnya
7. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Teaching : disease Process
(tentang penyakit, proses keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan Intervensi:
penyebab) meningkat - Berikan penilaian tentang tingkat
berhubungan dengan NOC: Kowlwdge : disease process pengetahuan pasien tentang proses
tidak mengenal Kriteria hasil: penyakit yang spesifik
sumber informasi. - Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman - Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
program pengobatan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan tepat.
prosedur yang dijelaskan secara benar - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan muncul pada penyakit, dengan cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
kesehatan lainnya - Gambarkan proses penyakit, dengan cara
Keterangan Skala : yang tepat
1 : Tidak pernah menunjukkan. - Identifikasi kemungkinan penyebab,
2 : Jarang menunjukkan dengna cara yang tepat
3 : Kadang menunjukkan - Sediakan informasi pada pasien tentang
4 : Sering menunjukkan kondisi, dengan cara yang tepat
5 : Selalu menunjukkan - Hindari harapan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
- Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
- Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yg tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pd pemberi
perawatan kesehatan, dngan cara yg tepat.
8. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : Activity therapy
berhubungan dengan proses keperawatan intoleransi aktifitas tidak Intervensi:
kelemahan umum muncul. - Pantau asupan nutrisi untuk memastikan
NOC: Activity tolarence keadekuatan sumber energi.
Kriteria hasil: - Ajarkan tentang pengaturan aktifitas dan
- Menyadari keterbatasan energi tehnik manajemen waktu untuk
- Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat mencegah kelelahan.
- Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas - Bantu dengan aktifitas fisik teratur
Keterangan Skala : - Rencanakan aktifitas pada periode pasien
1 : Tidak pernah menunjukkan. mempunyai energi paling banyak
2 : Jarang menunjukkan - Bantu pasien untuk mengidentifikasi
3 : Kadang menunjukkan pilihan aktivitas
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
L. Pathway Tetanus

DAFTAR PUSTAKA

1. Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2,
Cetakan I, Medika FK UGM, Yogyakarta
2. Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 1996, Nursing Intervention
Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis
3. Nanda, 2001, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2001-2002,
Ed-, United States of America
4. Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis& nanda nic noc jilid 1. Media Action publishing. Yogyakarta
5. Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi
keempat. Internal Publising. Jakarta
6. Sumarmo, herry. 2002. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi
kedua.IDAI. Jakarta
7. http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.last diakses pada tanggal 12
Januari 2015
8. http://Medindia.net/patients/patientinfo/poll/vote_comfirm.asp diakses pada
tanggal 12 Januari 2015
9. http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html. diakses pada tanggal 12
Januari 2015