Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI Formulir 1 : Surat Pernyataan

PUSAT PENDIDIKAN ADMINISTRASI Kesediaan mematuhi


Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Latsar CPNS Pemerintah

Daerah Kota Cirebon pada Pusat Pendidikan administrasi Lemdiklat POLRI Tahun Anggaran 2019, saya

yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap (dengan gelar ) : Hendra Setiana, S.Pd.

NIP. : 199504012019031004

Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda / IIIA

Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama

Perangkat Daerah : SDN Ketilang Kota Cirebon

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan

Latsar CPNS Pemerintah Daerah Kota Cirebon. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap

Surat Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 11 Juni 2019


Yang menyatakan,

Materai

Hendra Setiana, S. Pd
NIP. 199504012019031004