PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jalan AIS Nasution nomor 21 Telepone ( 0519 ) 21324 Muara Teweh, Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah - 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

MONITORING PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

Ruangan Yang Dinilai :
Auditor :
Tanggal :

Bulan
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
No Kriteria Penilaian Evaluasi Tindak Lanjut
Senin Selasa RabuSeninSelasa Rabu Senin SelasaRabu Senin Selasa Rabu
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Petugas menyapa pasien : senyum,
salam, sopan, santun dan ramah ?

2 Petugas datang dan pulang bekerja tepat

waktu ?
3 Petugas berpakaian rapi, bersih dan
menggunakan atribut yang lengkap ?
4 Petugas melakukan cuci tangan pakai
sabun / handscrub sebelum dan sesudah
melakukan tindakan ?

5 Petugas menjawab pertanyaan dengan

memberikan informasi lengkap ?
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jalan AIS Nasution nomor 21 Telepone ( 0519 ) 21324 Muara Teweh, Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah - 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

MONITORING PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

Ruangan Yang Dinilai :
Auditor :
Tanggal :

Bulan
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
No Kriteria Penilaian
Senin Selasa Rabu SeninSelasa Rabu Senin SelasaRabu Senin Selasa Rabu
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Petugas menyapa pasien : senyum,
salam, sopan, santun dan ramah ? 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3

2 Petugas datang dan pulang bekerja tepat

waktu ? 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3

3 Petugas berpakaian rapi, bersih dan

menggunakan atribut yang lengkap ? 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3
4 Petugas melakukan cuci tangan pakai
sabun / handscrub sebelum dan sesudah 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3
melakukan tindakan ?

5 Petugas menjawab pertanyaan dengan

memberikan informasi lengkap ? 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3