I.

Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Kepala Dinas/Pejabat Setempat/KPA

Nama
NIP

II. Tiba di : Pontianak II. Berangkat dari : Pontianak

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Ketua BAN-SM Provinsi Kalimantan Barat Ketua BAN-SM Provinsi Kalimantan Barat

Drs. MOMON SALMON, M.Pd Drs. MOMON SALMON, M.Pd

III. Tiba di : III. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : IV. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : VI. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas/Pejabat Setempat/KPA Ketua BAN-SM Provinsi Kalimantan Barat

Nama Drs. MOMON SALMON, M.Pd

NIP

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN:
Ketua menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.