Ortopedia
Resumen Summary
El estudio de las desalineaciones sagitales del The study of the spine sagittal disorders of
raquis exige unas adecuadas radiografías que deben alignment demands appropiate radiographs to be
realizarse en la postura habitual del deportista, lo made in the habitual posture of the sportsman or
que se consigue concienciando a los técnicos de sportswoman. Making radiography technicians
rayos sobre la importancia del control de la postu- aware of taking care of the posture control when
ra en la que se realizan estas radiografías. La lec- doing this kind of radiographs attains the objecti-
tura de la radiografía exige descartar alteraciones ve. The interpretation of the roentgenograms de-
morfológicas en cualquier segmento del raquis y mands to rule out morphological alterations ofany
medir el grado de la cifosis dorsal y de la lordosis segment of the spine, and measure the grade of
lumbar. La pelvis ha de ser cuantificada su disposi- dorsal kyphosis and lumbar lordosis. The pelvis
ción para lo que existen diferentes ángulos. Cuando must be quantified about its disposition conside-
sospechemos estructuración de una curvatura, ésta ring the different existing angles. When a structu-
puede ser estudiada mediante las radiografías en ration ofa curvature is suspected, it can be studied
autocorrección ya que nos informa de la máxima by means of auto-correction radiographs, to have
corrección activa que consigue el deportista. La Information about the máximum active correction
corrección pasiva de la cifosis se obtiene mediante the sportsman or sportswoman can get. The passi-
la proyección de Stagnara y la de la lordosis me- ve correction of the kyphosis is obtained using the
diante la proyección en gatillo de fusil. Los malos Stagnara projection, and that of the lordosis by
hábitos sedentes pueden ser estudiados mediante means of the rifle hair trigger projection. The bad
una radiografía realizada en esta postura lo que in- sitting habits can be studied by means of radio-
formará de la disposición del raquis y de la pelvis. graphs made in this posture, obtaining Information
about the disposition of spine and pelvis.
Selección, 2000; 9 (4):216-229
Key words: Radiographs. Kyphosis. Lordosis.
Palabras clave: Radiografías. Cifosis. Lordosis. Structuration. Reducibility. Auto-correction.
Estructuración. Reductibilidad. Autocorrección.
Introducción
* Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular. Universidad de El estudio y valoración radiográfica de las desaline-
Murcia.
** Doctor en Medicina y Cirugía. Especiliasta en Medicina del De- aciones sagitales del raquis es un reto para el médico
porte. Profesor Asociado. Universidad de Murcia. *** Licenciado en que ha de estudiarlas debido a que los límites de nor-
Medicina y Cirugía. Master en Salud del escolar y adolescente.
malidad no están claramente fijados y los que se han
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Valoración radiográfica de las desalineaciones
sagitales del raquis 9 (4):226-229, 2000 Selección
Radiografía lateral del raquis lajado), con la mirada al frente, pies descalzos, parale-
los y separados como máximo a la anchura de los
El examen radiográfico básico del plano sagital del hombros (Fig. 1).
raquis consiste en una teleradiografía lateral de toda la La posición en la que colocan los brazos a la hora
columna vertebral, que incluya desde la base del crá- de realizar este estudio es importante, debiendo ele-
neo hasta la pelvis completa (4), lo que permitirá va- varse para evitar que se superpongan a las vértebras,
lorar las curvaturas raquídeas sagitales, el equilibrio pero sin modificar la postura.
del raquis en el plano sagital, los segmentos vertebra- Stagnara (2) comprobó que la flexión de los brazos
les, la posible presencia de anomalías en las charnelas, aumenta la curva lordótica lumbar y con frecuencia dis-
así como la disposición de la pelvis. El haz de rayos minuye la cifosis dorsal, por lo que no deben realizarse
ha de centrarse en las vértebras torácicas para supri- con los brazos elevados hasta la horizontal como propu-
mir el efecto del aumento y divergencia de los rayos so Moe y cois (6) o Lovell y Winter (7), ni por encima
(2), precisan tiempos de exposición largos (aprox. 2 de la cabeza (4) al incrementar este efecto indeseable.
segundos) y la distancia foco-placa a utilizar estará Para evitarlo, el deportista tiene que flexionar lige-
entre 1,5 y 2 m (5). ramente sus brazos (aproximadamente unos 30°) apo-
Es importante la posición que el explorado adopta yando las manos o los antebrazos sobre un soporte an-
en la sala de rayos, ya que ésta debe reproducir fiel- terior -puede ser un pie de gotero o una escalera-, que
mente su postura habitual y la postura adoptada du- esté a la altura de las crestas iliacas. Con este proceder
rante la exploración clínica. La Rx. se hace en bipe- no se modifican las curvaturas sagitales del raquis (1
destación con el deportista en su postura habitual (re- 2,4,8).
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Fig.2a. Púber diagnosticado de hiperlordosis lumbar y cifosis Fig. 2b. Rx. del mismo deportista pero en su postura habitual.
dorsal normal por la incorrecta postura adoptada en la sala Presenta una actitud cifótica (49°), con lordosis normal
de Rx.(ll). (52").
La colaboración del técnico de rayos es fundamen- se las flechas sagitales en la Sala de Rx, justo antes de
tal para obtener radiografías que muestren la verdade- realizarla y que las anotase en la propia radiografía,
ra postura de los explorados (1), evitando el frecuente con lo que mejoraba significativamente la correlación
error de realizar las radiografías en posición inadecua- entre la exploración clínica y la radiográfica. Pastor,
da que desvirtúan la primera impresión diagnóstica en su reciente trabajo con nadadores (9) demostró que
obtenida en la evaluación clínica, lo que puede condu- el coeficiente de correlación entre la exploración clíni-
cir a obtener "falsos positivos" (diagnosticar patologí- ca y la radiográfica mejoraba sensiblemente al compa-
as inexistentes, como hiperlordosis debidas sólo a la rarlo con el obtenido en la sala de rayos (pasa de 0,59
excesiva elevación de los brazos (Fig. 2a), o lo que es a 0,86 en los nadadores y de 0,8 a 0,84 en las nadado-
peor a "falsos negativos" al no diagnosticar desalinea- ras).
ciones existentes (cifosis que no se evidencia por Con la toma de las flechas sagitales en la sala de ra-
adoptar una postura corregida en la sala y/o por elevar yos se consigue la concienciación del Técnico de Rx
excesivamente los brazos) (Fig. 2b). sobre la importancia de la postura a adoptar que ha de
Es muy importante que el deportista adopte su pos- ser en una posición parecida a la reflejada en la peti-
tura habitual durante la realización de estas radiografí- ción. Esto nos permitirá valorar en su justa medida ca-
as, lo que puede conseguirse si los concienciamos de da radiografía.
la postura a adoptar en la sala de radiología, y si en la Para facilitar el proceder al técnico de rayos X,
solicitud de la radiografía indicamos que se realice en Santonja diseñó en 1992 y patentó un dispositivo que
"su postura habitual". denominó "Flechómetro" (10) que permite medir si-
Santonja en 1992 (1), propuso que el técnico midie- multáneamente las cuatro flechas y las distancias que
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Fig. 4a. Alteraciones morfológicas en un prepúber que indican Fig. 4b. Acuñamientos vertebrales anteriores torácicos en un
estructuración. "Listeles" en estadio 2b, T9 con acuñamien- deportista adulto, con T6=10°; T7=13°; T8=15" y T9=7".
to anterior en el 1/3 anterior, hernia de Schmorl y retraso Existen osteofitos anteriores y aumento del diámetro ante-
de osificación. Estrechamiento del disco T9-T10. rior en T8 y T9 (Cifosis de Scheüermann).
cro que suele ser algo inferior. Un disco con menor al- La columna está normalmente en equilibrio cuando
tura en relación con los superiores (Figs. 4a y 5), debe una línea que parte del conducto auditivo externo, pasa
considerarse como patológico (14). La forma de los por el proceso odontoideo del axis, los cuerpos de T,
discos se adapta a las curvaturas fisiológicas en el pla- y TI2, el promontorio del sacro y el centro de las
no lateral, siendo más elevados en el lado de la conve- cabezas femorales (16).
xidad de la curva. Los espacios intervertebrales deben Para las mediciones angulares de las curvas del ra-
ser valorados para detectar posibles estrechamientos quis, el método más aceptado es el descrito por Lipp-
de los mismos y/o pinzamientos en sus extremos. man-Cobb (1948) (17). Se basa en identificar las vér-
Debe prestarse atención a la existencia de espondiló- tebras que constituyen el límite superior e inferior de
lisis o espondilolistesis que afectan especialmente a L5. la curva, que se denominan vértebras límites y son las
que más se inclinan hacia la concavidad de la misma,
Mediciones radiográficas es decir, las más inclinadas con respecto a la horizon-
tal. Seguidamente, se traza una línea que prolonga el
Deben incluir las mediciones angulares de las cur- platillo superior de la vértebra límite superior y otra al
vas cifótica y lordótica, el ángulo del espacio discal platillo inferior de la vértebra límite inferior. El valor
L5-Si y la disposición de la pelvis, ya que la forma y angular de la curvatura se obtendrá en la intersección
amplitud de las curvaturas están ligadas directamente de ambas líneas, pero cuando no exista espacio para la
a la estática pélvica que sostiene a la columna verte- intersección, éste se obtendrá al trazar las perpendicu-
bral (15). lares de estas líneas (Figs. 6 y 7).
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Fig. 5. Clara hernia de Schmorl en L¡ por cifosis de Scheüer- Fig. 6. Medición de la cifosis por el método de Cobb (T 2 -
mann atípico lumbar. Li=7Io). Su postura era de clara cifosis y las flechas sagita-
les en la sala de rayos también lo confirmaban
(FS=85/0/75/55).
La vértebra límite craneal de la cifosis suele ser T2
o T3, y la caudal suele ser T,2 o L1, soliendo coincidir
con el límite superior de la lordosis por lo que se la Estas mediciones están sujetas a frecuentes errores,
denomina vértebra intermedia. Para Stagnara (2, 18) por lo que es preciso realizarlas correctamente. Car-
esta vértebra se localiza entre T9 a L3, siendo las más man et al. (21), en un estudio sobre el error intraobser-
frecuentes L1 (33%), T12 (22%) y L2 (21%). En nuestra vador e interobservador utilizando el método de Cobb,
experiencia (3,19) se localiza en T12 (42,7%), T11 llegan a la conclusión que para la evaluación de las ci-
(27,2%) y L1 (23,3%) principalmente. fosis, se puede adoptar 10 grados de diferencia entre
Es interesante consignar donde está situado el ápex mediciones como indicación de un verdadero cambio
de las curvaturas (punto más posterior en las cifóticas en la angulación de la curva (95% de certeza). Voutsi-
y el más anterior en las lordóticas), ya que es preciso nas y MacEwen (22), refieren un error intraobserva-
identificarlo para la aplicación del tratamiento ortési- dor de aproximadamente 2° (± Io DE) en la medición
co. En universitarios (19), se situó en T 6 -T 7 en el de las curvas sagitales torácica y lumbar con el méto-
77,8% (cifosis media) y por debajo (cifosis baja) en el do de Cobb, pero afirman que este método puede ser
22,2% restante, similar a lo encontrado por Papanasto- impreciso sobre todo en curvas patológicas y recuer-
siou y cols (20) que en pacientes sanos estaba el ápex dan que curvas patológicas de diferente morfología
en T6. El ápex de la lordosis se sitúa en nuestra pobla- pueden dar el mismo valor angular, por lo que propo-
ción en L3 en el 75,3% y sólo el 3,1% en L4. nen unos nuevos índices radiográficos que denominan
A diferencia de lo publicado por Papanastosiou y índice de cifosis e índice de lordosis (W/LxlOO; donde
cois (20) que lo encuentran en L4 tanto en los sujetos L es la longitud interior de la curva y W la máxima
normales como en los afectos de β-Talasemia. distancia interior de la curva desde la línea L).
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TABLA I
TABLA II
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TABLA III
TABLA IV
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Fig. 9. Rx. en autocorrección. Sólo corrige a 56° (T2-T/2), lo Fig. 10b. Paciente con cifosis en bipedestación de 63" que sólo
que indica estructuración de la cifosis. se reduce con la proyección de Stagnara a 42° (estructura-
ción).
En aquellos deportistas adolescentes o adultos que
ya tengan signos de estructuración, también es de no-
table utilidad esta radiografía para un mejor conoci- proyección es muy incómoda e incluso dolorosa en ci-
miento de la desalineación (flexibilidad), conse- fosis estructuradas, por lo que recomendamos solici-
cuentemente una más adecuada prescripción terapéuti- tarla cuando exista muy poca corrección activa.
ca, así como para conocer mejor su posible evolución. La reductibilidad de la lordosis se puede estudiar
Esta proyección radiográfica es rápida y sencilla de mediante una radiografía lateral del raquis lumbar y la
realizar (mismos preparativos que la radiografía en ac- pelvis en decúbito supino con las caderas y rodillas en
titud habitual), permite el control de la postura en la máxima flexión que son mantenidas al abrazarse el
que se realiza, ya que puede (y debe) tomarse las fle- paciente los muslos, a esta posición se la denomina en
chas sagitales en autocorrección en la Sala de Rayos, "gatillo de fusil" (Stagnara). Su normalidad no está
lo que permite su comparación con las mediciones ob- establecida, pero siempre que en esta proyección per-
tenidas en la clínica. sista la lordosis se interpreta como estructurada. Su in-
Existe otra proyección radiográfica que analiza el conveniente es que no es conocida en los centros ni
grado de corrección pasivo, que es conocida como la servicios de radiología, siendo complicado su realiza-
"proyección de Stagnara", que consiste en una radio- ción (Fig. 11).
grafía lateral del raquis dorsal con el sujeto en decúbi- Otra forma de determinar la reductibilidad de la lor-
to supino con un soporte duro bajo el vértice (ápex) de dosis es realizando una radiografía sentado con la má-
la curva (4, 6, 7, 8, 16, 39), con muslos y piernas fle- xima flexión del tronco y las rodillas extendidas (co-
xionados a 90° y hombros y brazos echados hacia mo si intentasen alcanzar o sobrepasar la punta de los
atrás lo máximo posible (2) (Figs. 10a y 10b). Esta pies). Para Keagan (40) lo normal es una suave inver-
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sagitales del raquis
xión del tronco, tanto partiendo de una lordosis nor- Desarrollo y crecimiento vertebral. Es preciso co-
mal en bipedestación (actitud cifótica lumbar) (41), o nocer las particularidades de las estructuras raquídeas
de una hiperlordosis (hipermovilidad lumbar) (43). en la infancia y su evolución con la edad.
La confirmación radiográfica de ambos procesos La osificación de los anillos vertebrales se observa
puede obtenerse mediante la realización de una radio- en las radiografías laterales y con menor claridad en
grafía lateral del raquis torácico, lumbar y parte del las proyecciones A-P. Hacia los 7 años de edad, se
sacro en máxima flexión del tronco estando sentado aprecia un defecto "en escalón" en los ángulos ante-
(como ejecutando el test distancia dedos-planta). riores superior e inferior de los cuerpos vertebrales,
La cuantificación de las curvaturas se realiza con que desaparece progresivamente al irse completando
igual proceder que en las anteriores y la disposición la osificación primaria. La osificación secundaria o de
de la pelvis se cuantifica midiendo el ángulo sacro-ho- los anillos vertebrales, comienza para algunos autores
rizontal y sobre todo el lumbo-horizontal en máxima a la edad de 6-8 años en las niñas y 7-9 años en los ni-
flexión del tronco (L-Hfx) (44, 45). ños (48, 49) y para otros un poco más tarde entre los
En raras ocasiones se precisarán tomografías que se 10 y 12 años (50, 51). Ocurre en primer lugar en la
reservan para aquellos casos en que la deformación parte central del raquis dorsal. En las radiografías se
sagital es secundaria a anomalías congénitas y para in- manifiesta por la aparición de dos puntos de osifica-
vestigar la posible presencia de infecciones o tumores, ción en los ángulos anteriores de los cuerpos vertebra-
así como las dimensiones del canal raquídeo. les. Dichos puntos, adoptan luego una forma triangu-
lar y van alargándose sobre la silueta de los cuerpos,
Valoración de la edad esquelética en la pelvis y el de delante atrás, hasta cubrirlos por completo hacia
raquis los 12-13 años de edad y fusionarse con ellos entre los
15 y 18 años (49), aunque otros autores señalan un
Es necesario conocer el estado de maduración del margen entre los 14 y los 25 años (48, 51).
esqueleto, debido al posible agravamiento de las de- Esta cronología en la evolución o desarrollo del ra-
formidades vertebrales hasta que no alcance la madu- quis puede ayudar a conocer el estado de la osifica-
rez esquelética. Puede obtenerse determinando la ma- ción vertebral. STAGNARA (1987) (2) recoge en su
duración esquelética de los huesos iliacos, la de los libro seis estadios según la fase de osificación:
cuerpos vertebrales o de la muñeca y mano izquierda. 0. Ausencia de osificación del platillo vertebral.
La osificación de las crestas iliacas, conocido como 1. Osificación de morfología puntual (6-8 años en
Test de Risser (46), se realiza habitualmente en las ra- niñas y 7-9 años en niños).
diografías ántero-posteriores obtenidas para la valora- 2. Osificación de morfología triangular (9 a 10
ción del plano frontal del raquis aunque también es años).
valorable en las radiografías laterales. El núcleo de 3. Inicio de soldadura al cuerpo vertebral (mayor de
osificación aparece a la edad de 11-14 años y la fusión 12 años).
se completa hacia los 20 años. El momento en el que 4. Soldadura casi completa con presencia de una
la cobertura alcanza la articulación sacroilíaca, coinci- pequeña muesca (a partir de los 14 años).
de, salvo casos excepcionales, con la finalización del 5. Soldadura completa con perfil vertebral de adulto
crecimiento; en ese momento el crecimiento vertebral (14 a 25 años).
se considera definitivo y no cabe esperar sensibles En nuestra experiencia el estadio 2 es el más impor-
modificaciones de la desalineación raquídea (14). Este tante en la clínica por ser el de mayor variabilidad
test es útil a partir de los 12-13 años de edad y en- morfológica y en el que aún se puede intervenir tera-
cuentra su principal aplicación en indicar el potencial péuticamente para evitar los acuñamientos vertebra-
de crecimiento del adolescente. les. Este estadio debería subdividirse al menos en tres
El test de Risser fue modificado por Dhar y cois en subestadios (Fig. 4b).
1993 (47), proponiendo dividirlo en 10 estadios en puesto La osificación secundaria de los distintos segmen-
de los cinco clásicos, lo que permite una mejor valo- tos del raquis no se produce al mismo tiempo, así en
ración de la maduración esquelética. Este proceder se ha un momento determinado del crecimiento la región
usado y lo utilizamos con mucha frecuencia en la clínica dorsal tendrá un estadio diferente al existente en la re-
al subdividir en dos cada estadio del Risser (1; 1,5; 2; gión tóraco-lumbar y/o lumbar.
2,5...) o (1; 1+; 2; 2+...), porque permite clasificar mejor Es importante conocer la cronología de la osifica-
el desarrollo del iliaco y establecer un más acertado pro- ción secundaria para identificar la normalidad, así co-
nóstico. Estos mismos autores también dividen el desa- mo las posibles relaciones con los acuñamientos ver-
rrollo de la apófisis isqüiática en 10 estadios. tebrales anteriores, ya que con la maduración se desa-
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