Anda di halaman 1dari 6

Aula 27 - Câncer de Pulmão

Clínica Cirúrgica!
19 Mar 2015


George Harrison (Liverpool, 25/02/1943 - LA, 29/11/2001, CA de pulmão)

Tópicos:!
! Introdução!
! Classificação histológica!
! Sinais e sintomas!
! Diagnóstico e estadiamento!
! Tratamento

AULA 27 - CÂNCER DE PULMÃO 1


Introdução!
O câncer de pulmão (carcinoma broncogênico) é a principal causa de morte por
câncer no mundo. Sua incidência máxima ocorre entre os 55 e 65 anos. Podem ser
divididos em tumores de pequenas células e não-pequenas células. Os não-pequenas
células podem ainda ser divididos entre carcinoma epidermoide (escamoso); adenocarcinoma e
carcinoma anaplásico (grandes células).!
Tabagismo é o principal fator etiológico. Evidências na literatura mostram que
pessoas que têm câncer de pulmão apresentam risco aumentado para o aparecimento de
outros cânceres de pulmão e que irmãos, irmãs e filhos de pessoas que tiveram câncer de
pulmão apresentam risco levemente aumentado para o desenvolvimento desse câncer.!
#
Classificação histológica!
Os quatro tipos principais respondem por cerca de 90% dos tumores primários. São
eles: carcinoma epidermoide (30%), adenocarcinoma (35%), grandes células (10%) e
pequenas células (15%). O diagnóstico histológico (pequenas células x não pequenas
células) é o principal determinante para a abordagem terapêutica. !
O tumor de pequenas células em geral já se encontra amplamente disseminado à
apresentação, enquanto os demais tipos podem estar localizados. O carcinoma
epidermoide e o tumor de pequenas células costumam ser identificados como massas
centrais, enquanto o adenocarcinoma e o tumor de grandes células apresentam-se como
nódulos ou massas periféricas. Desses, os que costumam escavar são o anaplásico e o
epidermoide. !
#
O carcinoma de pequenas células de pulmão (CPCP), também chamado de oat cell,
representa aproximadamente 20% dos casos de câncer de pulmão. O CPCP geralmente se
apresenta como um tumor de localização central e, na maioria das vezes, o diagnóstico
pode ser estabelecido através do exame citológico direto de escarro, broncoscopia (com
coleta de material para biópsia e exame citológico) ou punção-biópsia pulmonar. !
Nos poucos pacientes em que não se consegue estabelecer o diagnóstico pelos
métodos antes referidos, pode ser necessária a biópsia por mediastinoscopia, toracoscopia
ou toracotomia. Eventualmente, o paciente se apresenta com nódulo pulmonar solitário e
o diagnóstico é feito após sua ressecção. Os fatores prognósticos negativos mais
consistentemente identificados são: sexo masculino, idade acima dos 70 anos, doença
extensa, desidrogenase láctica (DHL) sérica elevada e hiponatremia.!

AULA 27 - CÂNCER DE PULMÃO 2


Possui marcadores de células endócrinas e tem a taxa de replicação mais rápida. É o
tipo celular que mais causa síndrome paraneoplásica. !
O curso clínico do CPCP é o mais agressivo de todos os tumores malignos de
pulmão e, para os doentes não tratáveis, permite uma sobrevida mediana após o
diagnóstico de apenas 3 meses.!
#
Sinais e Sintomas!
Apenas 5 a 15% dos cânceres de pulmão são detectados na fase assintomática. A
maioria se apresenta com sintomas, os quais irão variar conforme a localização, extensão e
presença de metástases a distância.!

Tumores Centrais Tumores Periféricos

Tosse, hemoptise, sibilos localizados, Dor pleurítica, tosse, dispneia, sintomas de


estridor, dispneia, pneumonite abscesso pulmonar

#
Derrame pleural, até que se prove o contrario, é neoplásico, o que se torna
importante para estadiamento, já que nos tumores não-pequenas células, a presença de
derrame neoplásico torna o tumor irressecável.!
Se o tumor crescer para o mediastino, pode haver rouquidão, paralisia diafragmática
ou até tamponamento cardíaco, em fases avançadas.!
O crescimento tumoral no lobo superior pode invadir a parede torácica e causar a
Síndrome de Pancoast: dor no ombro, na escápula, na face ulnar do membro superior
ipsilateral, com erosão do primeiro e segundo arcos costais na radiografia e associação
com síndrome de Horner, pela invasão do simpático cervical (miose, ptose palpebral
enoftalmia e anidrose da hemi-face ipsilateral). Mais frequentemente, a síndrome é
causada pelo carcinoma epidermoide. !
Em outros casos, o câncer pode comprimir a veia cava, causando a Síndrome da
Veia Cava Superior: face e pescoço edemaciados, face pletórica, edema de um ou ambos
os membros superiores, turgência jugular e circulação colateral no terço superior torácico.
O carcinoma mais relacionado com a síndrome é o de pequenas células. !
A disseminação metastática ocorre em 95% dos tumores de pequenas células, 80%
nos adenocarcinomas e 50% nos epidermoides. Os principais locais de metástase são:
ossos, cérebro e supra-renais. A clínica irá depender do local de disseminação. Podem
ocorrer sintomas neurológicos por acometimento do SNC, fraturas patológicas, invasão
hepática e compressão medular. !

AULA 27 - CÂNCER DE PULMÃO 3


As síndromes paraneoplásicas podem ser os quadros iniciais de um tumor
pulmonar primário. São todas as síndromes clínicas causadas pela secreção de peptídeos
pelas células tumorais, sem relação com metástases ou disseminação direta. Podem
ocorrer até mesmo antes da descoberta do câncer. !
#
Carcinoma epidermoide!
Pode causar hipercalcemia por produzir um peptídeo PTH-like!
#
Adenocarcinoma!
Osteoartropatia hipertofica - espessamento cutâneo sobre mãos, joelhos, pés; dor à
palpação dos ossos longos, por reação do periósteo; sinovite simétrica, que também pode
causar dor a palpação; baqueteamento digital com unha em vidro de relógio. !
#
Carcinoma de Pequenas Células!
Síndrome de Cushing - produção de ACTH; estimulação da supra renal, com
produção de cortisol, que tem efeito mineralocorticoide (hipocalemia); escurecimento da
pele. !
Secreção inapropriada de ADH (SIADH) - hiponatremia!
Síndrome Miastênica de Eaton-Lambert - fraqueza muscular proximal; boca seca;
impotência. Com o tempo, vai causando alterações oculares. Presença de anticorpo anti
Canais de Cálcio.!
#
Diagnóstico e Estadiamento!
Após a anamnese e o exame físico completos (que deve envolver o exame
meticuloso da orelha, nariz, garganta) solicitar radiografia de tórax e TC de abdome e
tórax. Entretanto, o diagnóstico só pode ser feito através da análise histológica. !
As lesões identificadas nos exames de imagem podem ser nodulares (até 3cm), ou
massas (>3 cm), que podem ser alcançadas por broncofibroscopia, biópsia transtorácica
por agulha, video-toracoscopia (VAST) ou biópsia a céu aberto. Uma vez dado o
diagnóstico de câncer, o estadiamento deve ser muito bem feito, pois é ele que vai indicar
a possibilidade de cirurgia, que é a única forma de cura. !
A broncofibroscopia pode localizar o tumor em relação ao brônquio fonte e a
invasão do lúmen. !
A TC pode indicar se há envolvimento de linfonodos no mediastino e extensão à
pleura nos cânceres de pequenas células. Se for detectada lesão de massa na radiografia de
tórax e não houver contraindicações evidentes para uma abordagem cirurgia curativa, o

AULA 27 - CÂNCER DE PULMÃO 4


mediastino deverá ser investigado. No andar superior do abdome, podemos ver se há
metástase para supra-renal. !
A PET-TC ilumina as regiões tumorais, que captam mais glicose. Dessa forma,
podemos avaliar linfonodos e eventuais nódulos duvidosos. !
Mediastinoscopia ou mediastinotomia devem sempre ser realizadas para avaliar os
linfonodos, a menos que eles sejam de tamanhos normais ou não brilhem na PET-TC.!
Entre as principais contraindicações à cirurgia curativa estão as metástases
extratorácicas, síndrome da veia cava superior, paralisia do nervo frênico, derrame pleural
maligno, metástase para outro pulmão e diagnóstico histológico de câncer de pequenas
células. Cintilografia óssea e TC de crânio também podem ser úteis na suspeita de
metástases.!
#
Estadiamento TNM

T0 Ausência de tumor

T1 Tumor < 3 cm, cercado por pulmão ou pleura visceral, não afeta brônquios

T1a Tumor < 2 cm

T1b Tumor entre 2 e 3 cm

T2 Tumor > 3 cm e < 7 cm 



ou tumor com qualquer um dos seguintes:

invade pleura visceral; envolve brônquio fonte, mas está a mais de 2 cm da
carina; obstrui parcialmente vias respiratórias, sem causar colapso

T2a Tumor > 3 e < 5 cm

T2b Tumor > 5 e < 7 cm

T3 Tumor > 7 cm 

ou invasão direta da parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleura
mediastinal ou parietal ou pericárdio

ou invadiu o brônquio principal e está a pelo menos 2 cm da carina, mas não
envolve essa estrutura

ou cresceu nas vias aéreas o suficiente para obstruir um brônquio e causar
pneumonia

T4 Tumor invade mediastino, coração, vasos sanguíneos próximos ao coração,


traqueia, esôfago, espinha dorsal ou carina

ou presença de 2 ou mais nódulos em diferentes lobos do mesmo pulmão

N0 Nenhum linfonodo regional acometido

N1 Disseminação para linfonodo peribronquico ipsilateral e/ou linfonodo peri-


hilar

AULA 27 - CÂNCER DE PULMÃO 5


Estadiamento TNM

N2 Disseminação para linfonodos em torno da carina ou mediastino, localizados


do mesmo lado que o tumor primário

N3 Disseminação para linfonodos próximos à clavícula em ambos os lados ou


para os linfonodos hilares ou mediastinais no lado oposto do tumor primário

M0 Ausência de metástases à distância

M1a O câncer se disseminou para o outro pulmão



ou as células cancerosas estão causando derrame pleural maligno

ou as células cancerosas estão causando derrame pericárdico maligno

M1b Metástases à distância

#
Tratamento!
As opções de tratamento incluem a operação para a doença localizada, a
quimioterapia para a doença metastática e a radioterapia para o controle local em
pacientes cujas condições não sejam passíveis de operação. !
O câncer pulmonar de pequenas células frequentemente está disseminado no
momento do diagnóstico. A operação não é tratamento primário nesses casos e a
quimioterapia pode proporcionar uma vantagem na sobrevida dos pacientes, em relação
ao tratamento de suporte. !
Os cânceres de não pequenas células serão tratados de acordo com o estadiamento.
Quanto menor o estádio, melhor a sobrevida e as chances de cura. !
O procedimento cirúrgico recomendado é a lobectomia ou pneumectomia
acompanhada de linfadenectomia hilar e mediastinal. Outra ressecção possível é a
lobectomia com broncoplastia, que poderá ser empregada em situações específicas e em
pacientes com estadiamento N0.

AULA 27 - CÂNCER DE PULMÃO 6