MONITORING PASIEN SELAMA

PROSES RUJUKAN
KE RUMAH SAKIT LAIN
Tanggal/ Jam :
Diagnosa :
STIKER IDENTITAS PASIEN ALERGI : ADA/TIDAK ADA
1. ____________________________________
2. ____________________________________

Petunjuk : Isilah dengan ( √ ) pada data yang ditemukan, tindakan yang dilakukan, dan beri tanda ( - ) bila tidak terdapat data, maupun tidak
dilakukan tindakan.
I. Kesadaran : ________________ III. Riwayat Penyakit
II. Keadaan Umum : ________________
□ Diabetes Melitus □ Sakit Jantung
□ Hipertensi □ Lainnya ___________________
Monitoring selama transportasi
Jam
SaO2
IV. Area Pemasangan Infus
Obat
P N TD □ Lokasi Pemasangan
28 220 __________________________
□ Cairan yang terpasang
26 200 __________________________
□ Skema Infus : ______ Jam/kolf
24 180
□ Alat bantu yang terpasang lainnya :
_________________________________________________________
20 160

18 140 V. Tindakan dan atau obat-obatan yang diberikan

□ _______________________________________________________
16 120 _______________________________________________________

14 100 VI. Kelengkapan Rekam Medis

□ Surat Pengantar Rujukan
12 90 □ Resum Medis

10 180 80 VII. Pemeriksaan Penunjang

□ Laboratorium
8 160 70
□ Radiologi

140 60 □ E.K.G
□ Lainnya ________________________________________________

120 50
VIII. Keterangan Lainnya
_________________________________________________________
100 40 _________________________________________________________

80 30
Yang Menyerahkan Pasien Yang Menerima Pasien

60 20

( _____________________ ) ( ___________________ )