TRANSPORTASI RUJUKAN

No.Dokumen : C/VII/SOP/01/17/101

SOP No.Revisi :00

TanggalTerbit : 6 Januari 2017
Halaman : 1/2

H.Arif A,SKM.,MH.Kes
UPT PUSKESMAS NIP. 19720527 199403 1 004
CIMANGGU I

1.Pengertian Tata cara proses pengangkutan pasien dari Puskesmas menuju

tempat rujukan

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah proses pengangkutan

pasien ke tempat rujukan berjalan dengan lancar dan aman bagi
pasien

3.Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Cimanggu I No. 445.4/004/I/17 Tanggal 5

Januari 2017 Tentang Jenis Pelayanan Puskesmas
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.71 tahun 2013 tentang sistem rujukan

5.Prosedur 1. Petugas menyiapkan pasien yang akan dirujuk termasuk inform

consent dan surat rujukan,
2. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat yang diperlukan
selama perjalanan,
3. Petugas menghubungi sopir ambulance untuk menyiapkan
ambulance,
4. Petugas menghubungi tempat tujuan rujukan bahwa akan
mengirimkan pasien,
5. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
6. Petugas memindahkan pasien ke ambulance dengan
memperhatikan safety pasien,
7. Petugas mendampingi pasien menuju tempat rujukan,
8. Selama perjalanan petugas selalu mengobservasi kondisi pasien,
9. Petugas menyerahkan pasien ke tempat rujukan,
10. Petugas pendamping rujukan melakukan serah terima kepada
petugas tempat rujukan, meliputi identitas, riwayat penyakit dan
terapi yang telah dilakukan,
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan

6.Ruang Terkait 1. Ruang Gawat Darurat

2. Ruang Rawat Inap

7. Dokumen Terkait
8. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Berlaku
 TRANSPORTASI RUJUKAN
No.Dokumen : C/VII/SOP/01/17/101

DAFTAR No.Revisi :00

TanggalTerbit : 6 Januari 2017
TILIK Halaman :1

H.Arif A,SKM.,MH.Kes
UPT PUSKESMAS NIP. 19720527 199403 1 004
CIMANGGU I

Ruang :………………………………………………………………
Nama petugas :………………………………………………………………
Tanggal pelaksanaan :………………………………………………………………
CR=………..%
tidak
KEGIATAN Ya Tidak
berlaku

1. Apakah petugas menyiapkan pasien yang akan dirujuk

termasuk inform consent dan surat rujukan?
2. Apakah petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat yang
diperlukan selama perjalanan?
3. Apakah petugas menghubungi sopir ambulance untuk
menyiapkan ambulance?
4. Apakah petugas menghubungi tempat tujuan rujukan bahwa
akan mengirimkan pasien?
5. Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil?
6. Apakah petugas memindahkan pasien ke ambulance dengan
memperhatikan safety pasien?
7. Apakah petugas mendampingi pasien menuju tempat rujukan?
8. Apakah selama perjalanan petugas selalu mengobservasi
kondisi pasien?
9. Apakah petugas menyerahkan pasien ke tempat rujukan?
10. Apakah petugas pendamping rujukan melakukan serah terima
kepada petugas tempat rujukan, meliputi identitas, riwayat
penyakit dan terapi yang telah dilakukan?
11. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan?
Cimanggu,……………
Pelaksana/Auditor

(……………………..……….)