PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE
Jl. Perintis KM. I Telp. (0553) 2022411 Tideng Pale 77152

SURAT PENGANTAR
Nomor : ........... / LAP.KJ / Pusk-TP / IV / 2017

Dari : Kepala Puskesmas Tideng Pale, Kec. Sesayap

Untuk : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung

Di,-

Tideng Pale

NO. JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Laporan PKJ (Program Kesehatan Jiwa) 3 (TIGA) Dikirim dengan hormat untuk direalisasikan

Bulan Januari s/d Maret 2017 Sebagaimana mestinya.

Tideng Pale, 12 April 2017

Kepala Puskesmas Tideng Pale

dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009
E

77152

KETERANGAN

hormat untuk direalisasikan

Tideng Pale, 12 April 2017

Kepala Puskesmas Tideng Pale

dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009
 DRAFT LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE - KECAMATAN SESAYAP
PUSTU / INSTANSI : .............................................................................
LAP. BULAN : .............................................................................
JENIS KELAMIN
NO KODE ICD-X STATUS PENYAKIT NAMA LENGKAP TTL USIA ALAMAT LENGKAP NAMA AYAH / IBU / PENGURUS
L P

1 F00# Gangguan Mental Organik

Delirium
Demensia
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya
4 F23 Gangguan Psikotik Akut
5 F31 Gangguan Bipolar
6 F32# Gangguan Depresi
7 F40# Gangguan Neurotik
F40 Gangguan Pobia
F41 Waham Kebesaran
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD)
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD)
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD)
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri)
F45 Gangguan Somotoform
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik
F51.0 Insomnia Non Organik
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM)
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis)
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif)
Enuresis Non Organik (Ngompol)
Enkopresis Non Organik (Ngobrok)
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum
13
di Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri
15 PBD Percobaan Bunuh Diri
16 KP Kasus Pasung
17 RJ Rujukan

Pelapor,

NIP. ......................................................................................
 DRAFT LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE - KECAMATAN SESAYAP
PUSKESMAS : TIDENG PALE
LAP. BULAN : MARET
JENIS KELAMIN
NO KODE ICD-X STATUS PENYAKIT NAMA LENGKAP TTL USIA ALAMAT LENGKAP NAMA AYAH / IBU / PENGURUS
L P

1 F00# Gangguan Mental Organik

Delirium
Demensia
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya ROBI 18 √ JL. IR SALMON, TIDENG PALE TIMUR
4 F23 Gangguan Psikotik Akut
5 F31 Gangguan Bipolar
6 F32# Gangguan Depresi
7 F40# Gangguan Neurotik
F40 Gangguan Pobia
F41 Waham Kebesaran
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD)
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD)
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD)
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri)
F45 Gangguan Somotoform
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik
F51.0 Insomnia Non Organik
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) AHMAD RIFALDI 2/20/2002 15 √ SEBAWANG M. SAID / JUMLAH
11 F70# Retardasi Mental (RM) RINGKINA HEBER 23 √ GUNAWAN MAHANAIM / JUANI
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) MAUDIN 3/29/2007 10 √ SEBAWANG SUPINAH
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif)
Enuresis Non Organik (Ngompol)
Enkopresis Non Organik (Ngobrok)
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum
13
di Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri
15 PBD Percobaan Bunuh Diri
16 KP Kasus Pasung
17 RJ Rujukan

Pelapor,
NIP. ......................................................................................
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN JANUARI 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 31 Januari 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN FEBRUARI 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 28 Februari 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN MARET 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya 1 1 - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) 1 1 - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja 1 - 1 - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) 1 1 - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 12 April 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN APRIL 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 30 April 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN MEI 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 31 Mei 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN JUNI 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 30 Juni 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN JULI 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 31 Juli 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN AGUSTUS 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 31 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN SEPTEMBER 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 30 September 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN OKTOBER 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 31 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN NOVEMBER 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 30 November 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN DESEMBER 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 31 Desember 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2017
PUSKESMAS TIDENG PALE
BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2017

JUMLAH KASUS PER GOLONGAN UMUR

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 9 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 20 - 44 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
NO KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik - - - -

Delirium - - - -
Demensia - - - -
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat - - - -
3 F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lainnya - - - -
4 F23 Gangguan Psikotik Akut - - - -
5 F31 Gangguan Bipolar - - - -
6 F32# Gangguan Depresi - - - -
7 F40# Gangguan Neurotik - - - -
F40 Gangguan Pobia - - - -
F41 Waham Kebesaran - - - -
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) - - - -
F42 Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) - - - -
F43 Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD) - - - -
F44 Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) - - - -
F45 Gangguan Somotoform - - - -
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik - - - -
F51.0 Insomnia Non Organik - - - -
9 F53 Gangguan Jiwa & Perilaku yg Berhubungan dg Masa Nifas - - - -
Faktor Psikologis & Perilaku yg Berhubungan dg Gangguan
10 F54 - - - -
atau Penyakit YDK
11 F70# Retardasi Mental (RM) - - - -
12 F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja - - - -
F84.0 Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) - - - -
F90 Gangguan Hiperkinetik (Gangguan Hiperaktif) - - - -
Enuresis Non Organik (Ngompol) - - - -
Enkopresis Non Organik (Ngobrok) - - - -
Lain - lain (Diagnosis Gangguan Jiwa yang tidak Tercantum di
13 - - - -
Nonor 1 s/d 13)
14 BD Bunuh Diri - - - -
15 PBD Percobaan Bunuh Diri - - - -
16 KP Kasus Pasung - - - -
17 RJ Rujukan - - - -

Mengetahui, Tideng Pale, 2 Februari 2016

Kepala Puskesmas Tideng Pale Petugas P2 Kesehatan Jiwa,

dr. Gondhiar PR Fitri Ardiyanti, A.Md. Keb

NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19860611 201101 2 011