TABEL 59

MENU UATAM

PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

PUSKESMAS……… KECAMATAN ………………… KABUPATEN…..............

TRIWULAN........TAHUN 201...

2017 2018
JUMLAH RUMAH MEMENUHI SYARAT JUMLAH RUMAH DIBINA MEMENUHI RUMAH MEMENUHI SYARAT
NO DESA SELURUH RUMAH YANG RUMAH DIBINA
(RUMAH SEHAT) SYARAT (RUMAH SEHAT)
RUMAH BELUM
MEMENUHI
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH - - #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Ka. UPTD KESEHATAN …………….., ………………………………….

PUSKESMAS …………… PENGELOLA PROGRAM KESLING
___________________ ___________________

MOHON PERHATIKAN DEFENISI OPERASIONAL

TABEL 60
MENU UATAM
PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) MENURUT KECAMATAN DAN PUSK
PUSKESMAS …… KECAMATAN …… KABUPATEN …….
TRIWULAN..........TAHUN 201...

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA A

MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
NO DESA PENDUDUK SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sumber: ………………… (sebutkan)

Ka. UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS ……………

___________________
AYAK) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
N …….

N PERPIPAAN PENDUDUK
YANG MEMILIKI
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)
MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN AKSES AIR
MINUM
MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
SYARAT SYARAT SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

%
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
PENGELOLA PROGRAM KESLING

___________________
TABEL 61
MENU UATAM
PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PUSKESMAS …..KECAMATAN ………….KABUPATEN ……….
TRIWULAN......TAHUN 201...

JUMLAH MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SAMPEL DIPERIKSA
NO DESA PENYELENGGARA (FISIK, BAKTERIOLOGI, DAN KIMIA)
AIR MINUM JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Sumber: ………………… (sebutkan)

TABEL 62
MENU UATAM
PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN, KECAMATAN, DAN PUSKESM
PUSKESMAS …. KECAMATAN …… KABUPATEN ……………….
TRIWULAN......TAHUN 201...

JENIS SARANA JAMBAN

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENU

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
NO DESA

% PENDUDUK

% PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH (KAB/KOTA) - - - - - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - - -

Sumber: ………………… (sebutkan)

 K (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
AN …… KABUPATEN ……………….
......TAHUN 201...

ENIS SARANA JAMBAN

PENDUDUK
CEMPLUNG DENGAN AKSES
MEMENUHI SYARAT
SANITASI LAYAK

% PENDUDUK
PENGGUNA
PENGGUNA
PENDUDUK
JUMLAH
JUMLAH %

22 23 24 25

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
TABEL 63
MENU UATAM
DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
PUSKESMAS …………KECAMATAN ………..KABUPATEN ……………
TRIWULAN.........TAHUN 201...

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

NO PUSKESMAS JML DESA DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS

DESA STBM
STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 5 6 7 8 9 10

#REF! #REF! #REF!

JUMLAH 0 #REF! #REF! 0 #REF!

Sumber: ………………… (sebutkan)

Ka. UPTD KESEHATAN …………….., ………………………………….

PUSKESMAS …………… PENGELOLA PROGRAM KESLING

___________________ ___________________
TABEL 64
MENU UATAM
PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
PUSKESMAS ……………...KECAMATAN ………. KABUPATEN…........
TRIWULAN.......TAHUN 201...

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN

SARANA
SARANA PENDIDIKAN HOTEL
KESEHATAN RUMAH SAKIT

JUMLAH TTU
NO DESA SD SLTP SLTA PUSKESMAS
UMUM

RUMAH SAKIT

NON BINTANG
PUSKESMAS

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
UMUM
SLTP

SLTA
SD

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Sumber: …………………….. (sebutkan)

AT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
MATAN ………. KABUPATEN…........
...TAHUN 201...

TEMPAT-TEMPAT UMUM
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

HOTEL
TEMPAT-TEMPAT
UMUM
BINTANG NON BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
%

%
21 22 23 24 25 26

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!
TABEL 65
MENU UATAM
TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI
PUSKESMAS ….. KECAMATAN …. KABUPATEN …….
TRIWULAN.....TAHUN....

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
JUMLAH RUMAH DEPOT AIR RUMAH DEPOT AIR
NO DESA TPM MAKANAN MAKANAN
JASA BOGA MAKAN/ MINUM TOTAL % JASA BOGA MAKAN/ MINUM TOTAL %
JAJANAN JAJANAN
RESTORAN (DAM) RESTORAN (DAM)
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Sumber: …………………….. (sebutkan)

TABEL 66
MENU UATAM
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK
PUSKESMAS ……….KECAMATAN ………..KABUPATEN ………..
TRIWULAN........TAHUN 201........

JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK

PERSENTASE TPM

PERSENTASE TPM
MEMENUHI SYARAT
JUMLAH TPM TIDAK
MEMENUHI SYARAT

HIGIENE SANITASI
RUMAH MAKAN/

RUMAH MAKAN/
JUMLAH TPM

DIUJI PETIK
MINUM (DAM)

MINUM (DAM)
JASA BOGA

JASA BOGA
RESTORAN

RESTORAN
DEPOT AIR

DEPOT AIR
MAKANAN

MAKANAN
DIBINA
JAJANAN

JAJANAN
TOTAL

TOTAL
NO DESA

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Sumber: …………………….. (sebutkan)

 LAPORAN TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA
PUSKESMAS ……….. KECAMATAN …………. KABUPATEN ……………..
Triwulan :
MENU UATAM
TP2 YG TP2 YG MEMENUHI TP2 YG TIDAK KET
NO NAMA DESA TP2 YG ADA DIPERIKSA SYARAT MEMENUHI SYARAT
JML % JML %
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Ka. UPTD KESEHATAN …………….., ………………………………….

PUSKESMAS …………… PENGELOLA PROGRAM PL MAKMIN

___________________ ___________________
 KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SANITASI DASAR (SAMPAH & SPAL)
PUSKESMAS ………. KECAMATAN ……………..KABUPATEN ……………
PUSKESMAS :
TRIWULAN :
MENU UATAM
TEMPAT SAMPAH SPAL
SARANA % SARANA SARANA % SARANA
NO PUSKESMAS JML JUMLAH JUMLAH JUMLAH
RUMAH SARANA MEMENUHI MEMENUHI RUMAH SARANA MEMENUHI MEMENUHI
SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT

1 Margototo - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

2 Batanghari - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

3 Bumimas - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

4 Sekampung - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

5 Trimulyo - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

6 Sukaraja Tiga - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

7 Tanjung Harapan - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

8 Pugung Raharjo - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

9 Sidorejo - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

10 Jabung - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

11 Adirejo - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

12 Pasir Sakti - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

13 Sumberejo - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

14 Peniangan - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

15 Labuhan Maringgai - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

16 Karya Tani - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

17 Mataram Baru - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

18 Sribhawono - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

 19 Wana - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

20 Way Mili - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

21 Way Jepara - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

22 Braja Caka - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

23 Braja Harjosari - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

24 Rajabasa Lama - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

25 Sukadana - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

26 Pakuan Aji - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

27 Donomulyo - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

28 Sukaraja Nuban - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

29 Pekalongan - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

30 Gantiwarno - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

31 Raman Utara - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

32 Rejo Katon - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

33 Purbolinggo - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

34 Tambah Subur - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

Jumlah - - - #DIV/0! - - - #DIV/0!

Ka. UPTD KESEHATAN …………….., ………………………………….

PUSKESMAS …………… PENGELOLA PROGRAM KESLING

___________________ ___________________
 LAPORAN INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN
PUSKESMAS ………….. KECAMATAN ………….KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

TRIWULAN :
MENU UATAM

JML SELURUH IRTP IRTP DI BINA JML IRTP YG SUDAH IZIN/

NO DESA YG ADA MEMENUHI SERTIFIKASI
JML % %
SYARAT

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

Ka. UPTD KESEHATAN …………….., ………………………………….

PUSKESMAS …………… PENGELOLA PROGRAM KESLING

___________________ ___________________
 LAPORAN JAJANAN ANAK SEKOLAH (JAS) DAN KANTIN SEKOLAH
PUSKESMAS ………….. KECAMATAN ……………...KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

TRIWULAN : ………………
MENU UATAM

JUMLAH JAS/KANTIN SEKOLAH JUMLAH JAS/KANTIN SEKOLAH DIBINA JML JAS/KANTIN SEKOLAH MEMENUHI SYARAT
NO DESA
SD/MI SMP/MTs SMA/MA TOTAL SD/MI SMP/MTs SMA/MA TOTAL % SD/MI SMP/MTs SMA/MA TOTAL %
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!

Ka. UPTD KESEHATAN …………….., ………………………………….

PUSKESMAS …………… PENGELOLA PROGRAM KESLING

___________________ ___________________
 DATA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN (IRTP)
PUSKESMAS ………………. KECAMATAN …………. KABUPATEN ………………
TAHUN 20.........

TRIWULAN : …………….
MENU UATAM
NO REGISTRASI
NO NAMA DESA NAMA PEMILIK JENIS PRODUK MEREK DAGANG KEMASAN YANG BELUM REGISTRASI KETERANGAN
(P.IRT)

Ka. UPTD KESEHATAN …………….., ………………………………….

PUSKESMAS …………… PENGELOLA PROGRAM KESLING

___________________ ___________________
 DATA JAJANAN ANAK SEKOLAH (JAS) DAN KANTIN SEKOLAH
PUSKESMAS …………………. KECAMATAN ……………………. KABUPATEN ………………..

TRIWULAN : ………………….
MENU UATAM
JUMLAH KANTIN
NO DESA NAMA SEKOLAH JENIS JAS KEMASAN KET
SEKOLAH

Ka. UPTD KESEHATAN …………….., ………………………………….

PUSKESMAS …………… PENGELOLA PROGRAM KESLING

___________________ ___________________
 DATA DEPOT AIR MINUM ISI ULANG
YANG SUDAH MENDAPAT IZIN (SERTIFIKAT LAIK HYGIENE) DAN YANG BELUM MENDAPAT IZIN (SERTIFIKAT LAIK HYGIENE)
PUSKESMAS ………………. KECAMATAN ……………………. KABUPATEN ………………..

TRIWULAN ……………… TAHUN 20.....

MENU UATAM
NAMA PEMILIK NO REGRISTRASI YANG BELUM
NO DESA NAMA DEPOT ALAMAT DEPOT KEMASAN KET
DAMIU LAIK HYGIENE REGISTRASI

Ka. UPTD KESEHATAN …………….., ………………………………….

PUSKESMAS …………… PENGELOLA PROGRAM KESLING

___________________ ___________________
 LAPORAN BULANAN PROGRESS STBM KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS ............... KECAMATAN ...........

BULAN : …………………………………
MENU UATAM

JUMLAH JUMLAH TANGGAL JML KK BASELINE BASELINE

NO KECAMATAN KELURAHAN SD DUSUN PEMICUAN TH. 2012 JSP JSSP

1 2 8 ……… 1501 443 434

2 2 7 2014-09-09 1679 610 411
3 2 6 ……… 987 242 456
4 5 6 ……… 2014 673 684
5 3 8 ……… 1870 553 659
6 2 6 ……… 996 407 384
7 1 8 ……… 1719 593 686
8 2 7 2014-09-16 1421 441 574
JUMLAH 19 56 12187 3962 4288

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas ............

__________________________
NIP. ……………………………….
TEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 201....
AMATAN ...........

BASELINE BASELINE JML KK PROGRES PROGRES PROGRES PROGRES

SHARING OD TH. 2016 JSP JSSP SHARING OD

0 624 ……… ……… ……… ……… ………

0 658 ……… ……… ……… ……… ………
0 289 ……… ……… ……… ……… ………
0 657 ……… ……… ……… ……… ………
0 658 ……… ……… ……… ……… ………
0 205 ……… ……… ……… ……… ………
0 440 ……… ……… ……… ……… ………
0 406 ……… ……… ……… ……… ………
0 3937

....................., ........................................
Pengelola Program ………………

___________________________
NIP. …………………………………….
 MENU UATAM LAPORAN INSP
Puskesmas ……………..Keca

PDAM/PT
JML
NO NAMA DESA/KELURAHAN JML PDDK JML HASIL IS
PENDUDUK
TERLAYANI DIPERIKSA R+S T+AT
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH
KOMULATIF BULAN LALU
KOMULATIF SAMPAI BULAN INI
PERSENTASE (%)

Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minu
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minima
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4, 13 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran u
kolom 8,12,18 : diisi jumlah sarana yang diakses
kolom 5,9,13,17 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
kolom 6,10,15,19 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7,11,16,20 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
 LAPORAN INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM
……………..Kecamatan ……………..Bulan ……….. .Tahun …………..
HASIL IS BULAN INI
DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM
HASIL IS JML PDDK JML
JML SARANA JML DIPERIKSA JML SARANA TERLAYANI
R+S T+AT DIPERIKSA
8 9 10 11 12 13 14

Ka. UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS ……………

___________________

n air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
oleh masyarakat minimal 50 KK
tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

, kran umum atau hidran umum

 BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT,
AAN NON PDAM PAH, DLL) KOMUNAL
HASIL IS JML HASIL IS
JML SARANA DIPERIKSA
R+S T+AT R+S T+AT
15 16 17 18 19 20

…………….., ………………………………….
PENGELOLA PROGRAM KESLING

___________________
 MENU UATAM
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI
PUSKESMAS .................... KECAMATAN ......................
Bulan : ...................................TAHUN ...........

JUMLAH PASIEN JUMLAH KLIEN

Kunjungan Klinik Sanitasi Kunjungan Klinik Sanitasi
NO. NAMA DESA KETERANGAN
Penyakit Penyakit Tidak Melaksanakan Penyakit Penyakit Tidak Ditindak Melaksanakan
Ditindak Lanjuti
Menular Menular Saran Menular Menular Lanjuti Saran

JUMLAH

Keterangan:
Penyakit Tidak Menular
- Diabetis Mellitus
- Hipertensi
Mengetahui ....................., ........................................
Ka. UPTD. Puskesmas .......... Pengelola Program
............................................... ..........................................................
NIP. ............................................. NIP. ..................................................
 DINAS KESEHATAN LA
PROGRAM KE

TABEL
PESTISIDA 59
DATA IRTP DATA JAS

SANITASI TABEL
DASAR 63
DATA
DAMIU
IRTP
DIBINA
LAP
BULANAN
INDIKATOR KINERJA PROGRAM PL
MAKMIN 2016-2020
PROGRAM
JAS
DIBINA STBM
TAN LAMPUNG TIMUR
RAM KESLING

TABEL TABEL TABEL TABEL TABEL

59 60 61 62 66

TABEL TABEL TABEL

63 64 65

LAP LAP
LAP
BULANAN BULANAN
PROGRAM BULANAN IS KLINIK
STBM SAM SANITASI
 MENU UATAM
INDIKATOR KINERJA PROGRAM PL MAKMIN 2016-2020
No Indikator Target
2016 2017 2018 2019 2020
1. % Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 80 80 85 90 100
2. % Penduduk dgn akses berkelanjutan terhadap air minum berkualitas (layak) 75 75 80 90 100
3. % Sarana Air Minum yang dilakukan pengawasan 50 60 60 70 70
4. % Kualitas Air Minum yang memenuhi syarat 70 70 75 75 75
5. % Penduduk dgn akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak 80 80 85 90 100
6. Jumlah Desa yang melaksanakan STBM 150 170 200 230 264
7. Kecamatan yang melaksanakan Kawasan Sehat 20 20 30 30 40
8. % Rumah Sakit yang melaksanakan pengolahan limbah 80 80 90 90 100
9. % FKTP yang melaksanakan pengolahan limbah 60 70 70 80 80
10. % Tempat-Tempat Umum yang memenuhi syarat Kesehatan 80 80 85 85 90
11. % Tempat Pengelolaan Makanan yang memenuhi syarat 25 43 49 55 60
12. % TP Pestisida yang memenuhi syarat 75 75 80 80 85
13. % Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) yg memenuhi syarat 25 43 49 55 60
14. % Jajanan Anak Sekolah (JAS) yang memenuhi syarat 80 80 80 85 85