NEKROSIS PULPA

No. Kode :
No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS Nurzahri, SKM
MEURAH MULIA Nip. 197712262007011001
Dilaksanakan
No. Variabel
Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan anamnesis pada pasien?

2. Apakah petugas mengisi rekam medis pasien?
3. Apakah petugas mengarahkan pasien/ orang tua pasien
untuk melakukan pengisian informed consent?
4. Apakah petugas mencuci tangan 6 langkah?
5. Apakah petugas memposisikan pasien senyaman mungkin
pada kursi gigi ?
6. Apakah petugas menggunakan masker dan sarung
tangan?
7. Apakah petugas memeriksa vitalitas gigi menggunakan 3
serangkai (sonde, pinset, kaca mulut)?
8. Apakah petugas mengolesi daerah jaringan yang akan di
anastesi dengan poviden iodine 10% sebelum melakukan
anastesi infiltrasi maupun anastesi blok ?
9. Apakah petugas melakukan anastesi dengan teknik yang
sesuai indikasi medis yang tepat ?
10. Apakah petugas melakukan tes di sekitar jaringan
(gingiva, cervik gigi) dengan sonde setelah anastesi untuk
melihat baal jaringan sekitar ?
11. Apakah petugas melakukan pemisahan antara gigi dan
jaringan sekitar dengan menggunakan bein serta
dilakukan pengungkitan agar gigi tersebut bisa goyang
dan lepas perlekatannya ?
12. Apakah petugas melakukan pencabutan gigi dengan tang
pencabutan yang sesuai indikasi?
13. Apakah petugas melakukan gerakan luksasi sambil di
tarik ke arah bukal/labial sampai gigi keluar dari soketnya
dan sedikit gerakan rotasi ?
14. Apakah petugas membersihkan daerah sekitar gigi yang
akan dicabut dari ekses yang tertinggal seperti pecahan
gigi, debri, karang gigi, tulang alveolus serta jaringan gusi
yg berlebih ?
15. Apakah memberikan tampon yang telah diolesi poviden
iodida 10% pada daerah bekas pencabutan menggunakan
pinset?
16. Apakah petugas memberitahukan pada pasien bahwa
tindakan sudah selesai dilakukan ?
17 Apakah petugas membuang sampah medis pada
tempatnya
18. Apakah petugas memberikan resep obat sesuai indikasi
(bila diperlukan)?
 19. Apakah petugas mencuci tangan 6 langkah ?
20. Apakah petugas mencatat tindakan yang dilakukan di
Rekam medis ?
TOTAL SKOR YA/TIDAK
SKOR MAKSIMAL 20 0

Keterangan Skoring :
Ya : 10
Tidak :0
Compliance Rate = Ya x 100
 Ya +  Tidak
= 10 x 100
 10 +  0
=...100....%

Auditor Auditee

(drg. Cut Ati Ningsih) (Liza Fatniza, AMKG)