Jenis Kelamin : Status Pasien :

( ) Pria ( ) Rawat Jalan

( ) Wanita ( ) Rawat Inap

Umur Anda saat ini : Pekerjaan Anda saat ini :

( ) 17 - 24 tahun ( ) Pelajar/Mahasiswa
( ) 25 - 34 tahun ( ) Pegawai Negeri
( ) 35 - 49 tahun ( ) Pegawai Swasta
( ) 50 - 64 tahun ( ) Buruh
( ) 65 tahun keatas ( ) Pedagang
( ) Tidak Bekerja
No PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN
A PELAYANAN FRONTLINERS 1 2 3 4
1 Keramahan Petugas satpam dalam menyambut Anda didepan lobby
2 Kejelasan Petugas satpam dalam memberikan informasi awal
3 Petugas satpam bersedia menolong ketika mengalami kesulitan
4 Penampilan Petugas satpam rapi, bersih, wangi
5 Petugas satpam memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan
6 Keramahan Petugas registrasi dalam melayani Anda
7 Kejelasan Petugas registrasi dalam menginformasikan pelayanan
8 Ketelitian Petugas registrasi dalam memberikan pelayanan yang sesuai
9 Penampilan Petugas registrasi rapi, bersih, wangi
10 Petugas registrasi memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan
11 Keramahan Petugas kasir dalam melayani Anda
12 Ketelitian Petugas kasir dalam menghitung uang
13 Penampilan Petugas Kasir rapi, bersih, wangi
14 Petugas kasir memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan
15 Kemudahan prosedur pelayanan
16 Waktu pelayanan yang diberikan
B KONDISI GEDUNG
1 Kenyamanan ruang tunggu pasien
2 Kebersihan ruang tunggu pasien
3 Kebersihan toilet pasien
4 Ketersediaan brosur poliklinik
5 Keberadaan kursi tunggu pasien
C PELAYANAN MEDIS

1 Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien

2 Perawat memperhatikan sungguh-sungguh keluhan pasien

3 Perawat bersikap sopan dan ramah
4 Penampilan Perawat rapi, bersih, wangi
5 Perawat melakukan tindakan sesuai prosedur
6 Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup pada pasien

7 Dokter mendengarkan keluhan tentang penyakit yang anda derita

serta memberikan solusi dalam konsultasi

Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan dalam

8 menentukan diagnosa penyakit dengan cukup baik sehingga mampu
menjawab pertanyaan pasien secara meyakinkan

9 Dokter melayanin dengan sikap meyakinkan sehingga pasien merasa

aman