UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABÍ

TRAUMATOLOGIA
Dr. Pedro García Labrada
TRABAJO BIBLIOGRÁFICO

ESTUDIANTE
ELIZABETH REYES MENDOZA

PARALELO
“B”
FECHA:
30 de agosto de 2019
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS EXTENSORES DE LA MANO.

ANATOMIA Y BIOMECÁNICA DEL APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS

La extensión de las articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas de los dedos está

asegurada por varios músculos que nacen en el antebrazo y la mano:

 Extensor común de los dedos

 Extensor propio del índice y del meñique

 Interóseos palmares y dorsales

 Lumbricales

 Extensor corto del pulgar

 Extensor largo del pulgar

Sistema tendinoso extrínseco

Los musculos extensores se extienden desde el antebrazo a la mano, y recorren una

corredera osteofibrosa formada por la extremidad inferior de los dos huesos del antebrazo
y el Ligamento Transverso Dorsal del Carpo (LTDC), la cual está subdividida a su vez
en seis túneles o compartimientos por tabiques fibrosos extendidos desde la cara profunda
del LTDC hasta el esqueleto. La función de dicho ligamento es mantener los tendones
adosados a los huesos, mejorar la biomecánica y evitar el efecto cuerda de arco.
(Gutiérrez, 2010)

De adentro hacia afuera los compartimientos extensores son los siguientes:

1) Cubital Posterior

2) Extensor propio del meñique (EPM)

3) Extensor común de los dedos y extensor propio del índice (EPI)

4) Extensor largo del pulgar.

5) 1° y 2° radial externo

6) Ext. Corto del Pulgar y ABD largo del pulgar.

Al salir del retináculo extensor los tendones se abren en abanico siguiendo a los
metacarpianos hacia los dedos. A llegar a la cabeza de los metacarpos los tendones
extensores comienzan a dividirse para formar el aparato extensor de los dedos, formado
por: tendones terminales del extensor comun de los dedos, tendones terminales de
intrínsecos: interóseos y lumbricales, y
ligamentos de contención.

El extensor comun de los dedos se divide en

tres bandas en la mitad de F1:

 bandeleta central

 bandeleta lateral radial

 bandeleta lateral cubital

Los tendones terminales de los intrínsecos: interóseos del lado cubital, e interóseos y
lumbricales del lado radial, refuerzan estas bandeletas formando el Aparato Extensor.
Estos tendones se dividen en dos bandas cada uno: las bandas laterales y las bandas
centrales:

 La bandeleta central del tendón extensor común se une con la bandeleta central del
interóseo y la bandeleta central del lumbrical para formar el Tendón Extensor Conjunto
Medio que se inserta en la base de F2.

 Las bandeletas laterales del lumbrical e interóseo se unen con cada bandeleta lateral del
Tendón Extensor Común (TEC) para formar los Tendones Extensores Conjuntos
Laterales (TECL) que corren por la cara dorso-lateral de la IFP (siempre dorsales a los
ligamentos laterales). Estas bandas se centralizan sobre F2, se unen entre sí a nivel de la
cabeza de F2 y se insertan en la base de F3.

Todos estos tendones se mantienen unidos entre sí y contra el esqueleto por el sistema
retinacular, sistema de retención o anclaje, formado por estructuras ligamentarias. Su
función es estabilizar el sistema tendinoso, y el efecto tenodésico al desencadenar la
flexión interfalángica asociada.
El conjunto de fibras que lo conforman determina un verdadero aparato de retención,
constituido por:

1. Conecciones intertendinosas: a nivel de los metacarpos, uniendo anular con

meñique, anular con medio y medio con índice. Su función es mantener el tendón
extensor común centrado sobre las cabezas de los metacarpos.

2. Cincha o manto interóseo: son fibras que se extienden desde los interóseos hacia
el tendón extensor común, cuya función es estabilizar activamente.

3. Banda sagital: a ambos lados de la articulación metacarpofalangica entre la

placa palmar y el tendón extensor común. Estabilizan y limitan.

4. Ligamento triangular: son fibras transversas que reúnen los Tendones

Extensores Conjuntos Laterales, limitan la excursión lateral de estas bandas
tendinosas, impidiendo así la deformidad en ojal o boutonniere. Por el contrario,
al retraerse conforman la deformidad en cuello de cisne o swan-neck.

5. Ligamento oblicuo retinacular: nace de la cara palmar de la F1 y se proyecta

sobre las cintillas laterales del extensor común y, por su intermedio, sobre la F3.
Pero, a la inversa de las cintillas laterales del extensor común, las fibras del
ligamento retinacular cruzan la interfalage proximal por delante de su eje, es decir
en posición palmar. Se deduce que la extensión de la interfalage proximal tensa
las fibras del ligamento retinacular y conduce a la extensión de la interfalange
distal en la mitad de su curso.

La extensión de los dedos obedece a la acción combinada del extensor comun, de los
interóseos, de los lumbricales, y en cierta medida, del flexor común superficial de los
dedos (FCS); todos ellos intervienen en las relaciones de sinergia-antagonismo, variables
según la posición de la articulación metacarpofalangica y la muñeca.

Desde el punto de vista fisiológico, el extensor común de los dedos es esencialmente el

extensor de la primera falange sobre el metacarpo. Esta acción se manifiesta sea cual fuere
la posición de la muñeca. Es transmitida a F1 por la expansión profunda, que se desprende
de la cara profunda del tendón. Por el contrario, la acción sobre F2, por intermedio de la
lengüeta mediana, y sobre F3, por intermedio de las bandeletas laterales, depende del
grado de tensión del tendón y, por consiguiente, de la posición de la muñeca. (Di Santo,
2013)

LESIONES DE TENDONES EXTENSORES

El funcionamiento correcto del aparato extensor se basa en el movimiento coordinado y

armónico que tienen todos los componentes que forman parte de la aponeurosis extensora.
Cualquier alteración de este equilibrio dará lugar a deformidades digitales importantes:
una deformidad en flexión o en hiperextensión de una de las articulaciones genera con el
tiempo la deformidad opuesta en las restantes articulaciones digitales. Se producirá
disfunción del aparato extensor si se altera:

 La integridad anatómica y la isometría del mecanismo extensor.

 El deslizamiento tendinoso.

 El balance normal de los músculos que actúan en la aponeurosis extensora.

 El rango normal de movimiento de las articulaciones. Por otro lado, el aparato extensor
se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta ubicación superficial lo hace
muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy frecuentes. Además
de ser frecuentes, las lesiones del aparato extensor son difíciles de reconstruir
fundamentalmente por:

Tratarse de un plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus componentes.

La fácil formación de adherencias que limitan el deslizamiento tendinoso.

Pérdidas de sustancia tendinosa frecuentes en accidentes como quemaduras o

aplastamientos.

La propia estructura de los tendones extensores, que son delgados y con fibras dispuestas
longitudinalmente que dificultan un buen anclaje del material de sutura. Esta morfología
hace que las técnicas indicadas para tendones de sección circular (como los flexores) no
puedan ser utilizadas en secciones de los extensores en dedos y mano.

El objetivo del tratamiento de las lesiones agudas del aparato extensor es restaurar el
equilibrio tendinoso normal minimizando la formación de adherencias. Esta formación
de adherencias entre tendón y tejidos próximos es un hecho inevitable inherente a la
propia biología de la cicatrización tendinosa.

Es importante destacar que el callo tendinoso que se forma tras una lesión de extensores
va a recuperar su resistencia a la movilización activa a las 5 semanas. Por tanto, la
inmovilización postquirúrgica es casi siempre inevitable durante el tiempo necesario para
la maduración del callo tendinoso, evitando su elongación. El periodo de inmovilización
dependerá del tipo de sutura realizada, de la localización de la lesión, y de la existencia
de lesiones asociadas, pero una regla importante es evitar toda inmovilización innecesaria
de dedos no lesionados con ferulajes excesivos e inadecuados.

EXPLORACIÓN

Un tendón extensor se supone que se encuentra seccionado entre las IFP e IFD cuando se
pierde la extensión activa de esta última articulación. Inicialmente puede no presentarse
una deformidad evidente en dedo martillo o mallet finger debido a que la cápsula
circundante y los tejidos blandos todavia no han sido elongados por el potente flexor
profundo del dedo. Al exámen el paciente no puede extender activamente la falange distal,
pero la extensión pasiva es completa. La sección de la banda central del tendón extensor
entre las articulaciones Articulacion Metacarpofalangica e IFP produce una pérdida de la
extensión de esta última articulación, después de que las bandas laterales se subluxen
anteriormente.

Mientras las Articulacion Metacarpofalangica e IFP puedan ser extendidas de forma

activa, esta lesión se puede pasar por alto con bastante facilidad en la exploración inicial.
Cuando la totalidad de la expansión extensora, incluyendo las bandas laterales, han sido
seccionadas a este nivel, se pierde la extensión de las articulaciones distales a la herida;
esta lesión sin embargo es poco frecuente, ya que la expansión cubre una superficie de
hueso convexa, que por lo general bloquea al agente lesivo antes de completar la sección.

Cuando el tendón extensor se secciona inmediatamente a la Articulacion

Metacarpofalangica, las dos IF se pueden extender por medio de las bandas laterales y
sus fibras transversas de conexión, pero la extensión de la Articulacion
Metacarpofalangica es incompleta. En la exploración del tendón del extensor largo del
pulgar, se debe estabilizar la Articulacion Metacarpofalangica y fijarse cuidadosamente
en la extensión activa de la IF y la retropulsión activa del pulgar hacia el dorso de la mano.
La sección de este tendón pasa desapercibida con frecuencia, ya que un extensor corto
del pulgar intacto puede extender de forma activa
el pulgar como unidad. Aunque el extensor corto
del pulgar no extenderá de forma aislada la IF, los
músculos intrínsecos del pulgar ayudan a la
extensión IF en algunos pacientes.

ZONAS TOPOGRÁFICAS

De acuerdo con Kleinert y Verdan, se ha dividido

la superficie dorsal de la mano en 8 zonas, de modo
tal que las zonas que cubren las articulaciones son
impares y las que cubren los huesos son pares:

ZONA I: IFD DEDO MARTILLO/ MALLET

FINGER

Se encuentra a nivel de la IFD.

Una lesión en esta zona determina una deformidad en flexión de la IFD denominada
mallet finger o dedo en martillo secundario a la pérdida de continuidad del mecanismo
extensor, ya sea por sección del Tendón Extensor Conjunto Terminal (TECT) o por
fractura avulsión de la falange distal.

La deformidad puede ser causada por una lesión abierta o cerrada. La sección abierta
puede producirse por un elemento cortante o por aplastamiento.

Las lesiones cerradas son las más comunes y se producen en la mayoría de los casos por
un traumatismo directo en el extremo del dedo que ocasiona una flexión súbita y forzada
de la falange distal con el dedo extendido, causante de la ruptura por distensión del TECT.
En manos laxas se podrá presentar no sólo la caida de la falange, sino la hiperextensión
de la IFP, presentando la deformidad en “cuello de cisne”.

Doyle (1993) describió cuatro tipos de lesión en martillo:

• Tipo I: avulsión del tendón extensor en la falange distal

• Tipo II: sección del tendón extensor

• Tipo III: avulsión profunda que lesiona la piel y el tendón

• Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:

-Tipo IV A: fractura transepifisaria en la infancia

-Tipo IV B: menos de la mitad de la superficie articular afectada sin subluxación.

-Tipo IV C: más de la mitad de la superficie articular afectada, y puede asociarse a

subluxación palmar. De acuerdo a su evolución4 se las clasifica en :

 Agudas: menos de 5 semanas de evolución

Abiertas: simples -complejas

Cerradas: Tendinosa pura  Fractura pequeña  Fractura grande  Epifisiolisis de

F3

 Crónicas: más de 5 semanas de evolución.

- Reductibles sin lesión articular

- Reductibles con IFP en extensión - Irreductibles con lesión articular

Tratamiento

El objetivo es la restauración de la continuidad del tendón lesionado con la máxima

recuperación de la función.

Lesión aguda cerrada: tendinosas puras, o con avulsión ósea pequeña, el tratamiento
suele ser no quirúrgico. Se inmoviliza la IFD en constante extensión por medio de una
férula palmar (Férula de Stack) durante 5 semanas y por la noche otra semana adicional.
Esta férula inmoviliza la articulación IFD en extensión y deja libre la articulación IFP.
Asimismo se puede realizar una artrodesis temporaria con una clavija de Kirschner
colocando a la IFD en extensión. Los pacientes que presentan grandes fragmentos óseos
con subluxación palmar de la falange distal deben ser operados realizándose reducción
de la fractura y fijación con aguja de Kirchsner (K).

En los casos en los que exista dificultad técnica para introducir la aguja de K por escasa
entidad del fragmento o por existencia de varios fragmentos, se inmovilizará la
articulación IFD en extensión con una aguja de K y se usará un pull-out que ancle el
tendón terminal y sirva para afrontar el fragmento óseo.

Lesión aguda abierta: se suturarán si es posible los extremos tendinosos y se utilizará

una férula que mantenga la articulación IFD en extensión.
En pacientes no colaboradores puede fijarse la articulación IFD en extensión con una
aguja de K que se retira a las 4 semanas. Si no se pueden suturar los extremos tendinosos
(cabo distal menor de 0.5 cm) se utilizará un pull-out. 5 Mussini, D. op.cit.

Como norma general, en las lesiones agudas del tendón terminal con tratamiento
quirúrgico o conservador, se requiere ferulaje contínuo durante 5 semanas con la
articulación IFD en 0° extensión, sin que sea preciso inmovilizar ninguna otra articulación
digital. Posteriormente se inicia la flexión activa moderada que se va incrementando
progresivamente. (FisioCampus, 2019)

Se pueden utilizar varios tipos de férulas como la férula estática de aluminio o la férula
estática de Stack de termoplástico, la cual puede ser dificil de colocar al inicio por el
edema. Ambas mantienen la extensión y no la hiperextensión exagerada que puede
producir isquemia en la piel dorsal. En el caso de lesiones crónicas, es decir con más de
5 semanas de evolución, el tratamiento no quirúrgico será factible hasta la décima semana.

En general las deformidades pequeñas se reequilibran solas con el pasar de los meses o
se adaptan al pequeño déficit, por lo cual no siempre será necesaria la reconstrucción.
Pasados 4 meses se podrá elegir entre los siguientes tres métodos quirúrgicos:

 Acortamiento tendinoso: incisión en “S” en el dorso de F2, se acorta por incisión

transversal u oblicua, manteniendo la posición articular con una clavija Kirschner
y se mantiene inmovilizadas las interfalángicas por 6 semanas.

 Tenodermodesis de Brooks- Graner: resección de un segmento de partes

blandas.

 Procedimiento de Fowler: consiste en la sección del TECP a nivel de la IFP a

efectos de rebalancear la retracción de los TECL lesionados en la deformidad del
mallet finger.

Rehabilitación:

El T.O durante la fase de inmovilización controlará el ferulaje, la piel, y mantendrá el

rango de movimiento en las articulaciones no afectadas. Después de 5 semanas6 de la
colocación de una férula ininterrumpida en extensión, pueden incorporarse ejercicios de
flexión suaves. Teniendo en cuenta que la capacidad de trabajo del músculo flexor
profundo es aproximadamente 2,5 veces mayor que el extensor común de los dedos, el
paciente debe ser advertido en contra de los ejercicios de flexión fuertes. Se recomiendan
ejercicios a partir de la primera semana que permiten que la articulación distal se flexione
sólo 25°, mientras que la IFP se bloquea en extensión. La segunda semana se permite 35
° a 40 ° de flexión.

Se recomienda la colocación de una férula protectora durante el día durante las dos
primeras semanas de la movilización y la colocación de una férula nocturna debe
continuarse durante 4 semanas. Si una deformidad en cuello de cisne comienza a
desarrollarse, la articulación interfalángica proximal se debe colocar, mediante ferulaje,
en flexión leve hasta avanzar en el mecanismo extensor distal. Cuando la articulación
distal puede movilizarse, los ejercicios pueden ser dirigidos a desensibilizar la yema del
dedo, dado que suele hallarse hiperestesia en el extremo distal de F3 en pacientes a los
que se les ha colocado clavija K para mantener la extensión. La desensibilización de la
punta se logra a través de actividades progresivas que comienzan con masajes y texturas,
y luego por actividades de sujete y apriete resistivas. Un dedo doloroso no se incorporará
a las actividades de prensión.

CUELLO DE CISNE

Se caracteriza por la postura digital en hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD. Se

inicia como un disbalance dinámico entre los distintos componentes del aparato extensor,
pudiendo progresar hasta una deformidad fija con alteraciones articulares. Las causas que
inician la deformidad se clasifican, según Zancolli, en:

 Extrínsecas: el factor inicial de la deformidad es la sobretracción de la bandeleta

central del EC aumentando el efecto extensor sobre la IFP y llevándola
progresivamente a la hiperextensión cuando los mecanismos de estabilización
ceden.

 Intrínseca: la deformidad puede ser producida por aumento de tracción de los

músculos intrínsecos. Puede deberse a retracción isquémica de los músculos
intrínsecos, acortamiento relativo de los intrínsecos en la desviación en ráfaga de
la artritis reumatoidea.

 Articular: la hiperextensión de la IFP se debe a la falla de alguna de las

estructuras estabilizadoras. Las prinicipales causas son: lesión de la placa palmar
(estabilizador estático), pérdida de la función del flexor común superficial
 (estabilizador dinámico), elongación del ligamento retinacular transverso (permite
la luxación dorsal de los tendones extensores laterales).

En todos los casos, la hiperextensión de la IFP se asocia a una luxación dorsal progresiva
de los tendones extensores laterales, disminuyendo su acción extensora a nivel de la
falange distal, permitiendo su flexión sin oposición por parte del tendón del flexor común
profundo (FCP) Entre sus causas pueden citarse: rotura de los tendones flexores
superficiales y de la placa volar a nivel de la articulación IFP (por ej, en casos de luxación
articular); traumatismos que causen adherencias dorsales laterales digitales del aparato
extensor (quemaduras); patología que incremente la fuerza extensora del sistema
extrínseco como sucede en la mano reumática en caso de subluxación anterior de la
articulación Articulacion Metacarpofalangica.

El tratamiento dependerá de la etiología.

Cuando la deformidad en cuello de cisne es reductible puede ser útil la estabilización de

la placa volar (capsulodesis), o la realización de una tenodesis que fije el tendón del flexor
superficial a la falange media, manteniendo la articulación IFP en ligera flexión.

Si el cuello de cisne es irreductible y la articulación IFP está conservada se procede a

realizar: incisión en palo de hockey sobre la IFP; liberación de las bandas laterales y
tenolisis de la banda central; ubicación de las bandas laterales por debajo del eje de
rotación de la IFP y mantenimiento en flexión de aproximadamente 45º la articulación
con aguja de K durante 15 días, para posteriormente comenzar con flexoextensión activa
de la IFP manteniendo una férula nocturna en flexión de la articulación durante 6
semanas. En casos de cuello de cisne severos irreductibles y con articulación destruida
está indicada la artrodesis en posición funcional de flexión de la articulación IFP.

Rehabilitación:

 Ejercicios de IFD con bloqueo de IFP en flexión de 30°.

 Ejercicios de extensión IFP + IFD

 Férula de reeducación dinámica: permite flexión digital completa. Bloquea la

hiperextensión.

ZONA II: FALANGE MEDIA

Las lesiones en esta zona responden generalmente a heridas cortantes, o por
aplastamientos. (Orliman, 2018)

El objetivo de tratamiento es promover el deslizamiento proximal-distal a nivel de IFD y

el deslizamiento anterior-posterior de las cuerdas longitudinales a nivel de la IFP. ZONA
III:

IFP DEDO EN OJAL O BOUTONNIERE

La sección o ruptura de la banda central del EC a nivel de la articulación IFP produce un

desequilibrio de fuerzas que ocasionan una deformidad digital progresiva conocida como
boutonnière o dedo en ojal. Tras la sección de la banda central la flexión repetida de la
articulación IFP da lugar a una subluxación palmar de las bandas laterales hasta
sobrepasar el eje de rotación de esta articulación. En estas condiciones, la tracción
proximal de los músculos extensores sobre la aponeurosis extensora dará lugar a: flexión
progresiva de la IFP por el efecto de las bandas laterales que se localizan palmares al eje
de rotación de la articulación e hiperextensión de la falange distal. En un primer momento
la deformidad es reductible, pero dejada a su evolución y por contractura capsular,
ligamentosa, etc., la deformidad se hace irreductible. Puede deberse a lesiones abiertas o
cerradas, fracturas, luxaciones, infecciones, quemaduras o artropatías inflamatorias a
nivel de IFP. Se las clasifica en:

 Agudas: -Abiertas - Cerradas

 Crónicas: - Reductibles - Irreductibles - Inveteradas - Artríticas

Lesión aguda cerrada: suelen ser consecuencia de un traumatismo sobre la articulación

IFP con flexión forzada brusca de esta articulación, produciéndose una avulsión de la
banda central a nivel de su inserción, con o sin fractura asociada.

También una lesión cerrada de esta banda podrá deberse a rotación traumática de la
articulación IFP estando el dedo en flexión parcial. Durante la fase inicial estas lesiones
cerradas pueden pasar desapercibidas por la tumefacción y el dolor, estando limitado
voluntariamente el movimiento por estos motivos. En estos casos y a la inspección, la
articulación IFP está en ligera flexión.

Conviene esperar entre 10 y 21 días, para descartar una lesión en boutonniere. También
podrá sospecharse la rotura de la banda central cuando con la muñeca y la articulación
Articulacion Metacarpofalangica en flexión completa, y solicitándole al paciente que
extienda el dedo, se evidencie una pérdida de extensión de la articulación IFP mayor de
15º. En caso de una lesión aguda con fragmento óseo estará indicado el tratamiento
quirúrgico, y dependiendo del tamaño y situación del fragmento, éste podrá extirparse
reinsertando la banda central con un pull-out o bien se reducirá y se realizará osteosíntesis
con clavija de K. (American Society for Surgery, 2018)

Lesión aguda abierta: la reparación primaria es lo aconsejado aún con pérdida de

sustancia, favoreciendo la reparación del TECP y las bandas laterales. Lesiones crónicas:
actúan gradualmente elongando las estructuras dorsales tendinosas; y las causas más
frecuentes son: sinovitis reumatoidea, quemaduras digitales dorsales, contractura de
Dupuytren, defectos congéntos. Según Zancolli, se pueden dividir cuatro períodos
evolutivos:

1. Período inicial: la ruptura o sección de la bandeleta central del EC produce dolor y

edema a nivel de la IFP. Si la movilidad no es evaluada selectivamente, esta lesión puede
pasar inadvertida. En los días subsiguientes la IFP se flexiona progresivamente debido a
la tracción del flexor común profundo que no encuentra oposición.

2. Período reductible: el dedo adopta la deformidad característica debido a la migración

palmar y proximal de las bandeletas laterales que flexionan la falange media al pasar a
volar del eje de rotación articular, e hiperextienden la falange distal. En este período se
observa:

 Extensión activa IFP mayor a -30°

 Extensión pasiva IFP completa

 Flexión total de IFD

3. Período de retracción retinacular: los ligamentos retinaculares transversos retraidos

fijan a las bandeletas laterales en su posición de luxación palmar, y los ligamentos
retinaculares oblícuos retraidos fijan a la IFD en extensión.

Se caracteriza por:

 Extensión activa IFP menor a -30°

 Extensión pasiva IFP incompleta

  Flexión limitada de IFD

4. Período de limitación articular: la IFP no puede ser extendida pasivamente por

retracciones capsuloligamentarias y la IFD se halla en hiperextensión fija. Se observa:

- IFP fija en flexión

- IFD en hiperextensión

Tratamiento

En caso de lesión aguda cerrada sin afectación ósea está indicado el tratamiento con una
férula que mantenga la articulación IFP en extensión completa por 4 semanas,
permitiendo la flexoextensión total de la IFD y de la Articulacion Metacarpofalangica. El
uso de clavija K a través de la IFP se reserva para pacientes poco colaboradores.

Luego se indica férula de extensión dinámica por 3 semanas. Se indica tratamiento

quirúrgico en caso de lesión aguda con fragmento, dependiendo del tamaño y situación
del fragmento, éste podrá extirparse reinsertando la banda central con un pull-out o bien
se reducirá y se realizará osteosíntesis con clavija de K; y también en caso de lesión por
rotación o luxación de la articulación IFP, reparando las estructuras afectadas y fijando la
IFP en extensión completa durante 3 semanas con clavija de K. En caso de lesión abierta,
se requiere reparación del tendón, fijación en extensión con kir por 4 semanas, y luego
ferulaje dinámico por 3 semanas.

En caso de boutonniere establecido los principios de tratamiento son:

 Restaurar la flexo-extensión pasiva de IFP, un requisito indispensable para el

tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.

 Restaurar la flexión de IFD. 8 Mussini, D. Op. cit

Rehabilitación

De 0 a 21 días:

 Férula estática con IFP en extensión

 Flexión y extensión activa de IFD: promueve el ascenso y descenso de las

bandeletas laterales a nivel de la IFP. De 21 días en adelante:

 Flexión progresiva de IFP: promedio 10° a 15° por semana.

  Tres semanas: el paciente no debe flexionar 30°. 4ta. Semana

 Extensión en 0°- flexión 45° bloqueo de IFD para trabajar IFP  Flexión activa
de IFD  Férula de tres puntos para reducir rigidez en flexión de IFP.

Programa de movimiento activo controlado temprano (Evans)

Se aplicará la mínima cantidad de fuerza requerida para sobrepasar la resistencia elástica

de la unidad músculo-tendinosa antagonista. Los dedos se mantienen inmovilizados en
extensión entre las sesiones, con las Articulacion Metacarpofalangica libres. Iniciando el
5to día post-operatorio, se reemplaza la férula estática por la férula “templete”10 que
permite la flexión de la IFP hasta los 30° y la IFD hasta los 25° de flexión.

Mientras se sostiene la férula adosada a la primer falange, con la muñeca en 30° de

flexión, el paciente realiza la extensión sin tensar la sutura tendinosa. Los pacientes
realizan, en forma horaria 20 repeticiones de ejercicios en forma suave, hasta conseguir
la extensión completa de las Ifs en forma breve.

El segundo ejercicio bajo férula es utilizado para ejercitar la IFD. Si los TECL han sido
reparados, la flexión de la IFD se limitará a los 35°, luego de 2 semanas, aumenta la
flexión a 40°en la 3er semana y a 50° en la 4ta semana. La férula se discontinuará
cumplida la 6ta semana. La muñeca y las Articulacion Metacarpofalangica quedarán
libres para el movimiento normal, dado que los movimientos tenodésicos de flexo-
extensión determinan mínimo estrés a los tendones reparados.

ZONA IV: FALANGE PROXIMAL

Las secciones tendinosas son casi siempre parciales, dado el ancho del aparato extensor.
En esta zona son frecuentes las adherencias tendinosas al periostio, pudiendo complicarse
el cuadro con retracción de intrínsecos. Estos casos pueden requerir la realización de
tenolisis y la resección de las fibras oblicuas de la cincha de los interóseos.

En caso de lesiones parciales mayores del 50% deberán ser reparadas con una sutura de
Kessler movilizando a la semana, para evitar adherencias. Lo mismo que las fracturas de
falanges deben ser fijadas con ostesíntesis rígidas, para permitir la movilización
temprana. Se le indicará férula dinámica que mantenga la extensión por 6 semanas12 y
deberá realizar periódicamente movilidad pasiva de la Articulación Metacarpofalangica
e IFP.
ZONA V: ARTICULACION METACARPOFALANGICA

Se trata de una zona cuyas lesiones son con frecuencia de origen abrasivo con pérdida de
sustancia cutánea, tendinosa y ósea. Es además la patología de quien da un puñetazo, lo
que puede provocar la simple rotura subcutánea del aparato extensor con luxación del
tendón hasta la osteoartritis séptica por contaminación bucodental. Las secciones simples
a nivel de la Articulación Metacarpofalangica son las lesiones que afectan más
frecuentemente al extensor extrínseco. No se asocian con retracción de los extremos y se
tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilización con muñeca en extensión de 30º y
Articulación Metacarpofalangica en flexión de 15-20º con IFs libres durante 4 semanas.
Son heridas graves por la posible infección, por lo cual se indica efectuar cirugía de
limpieza articular. No se repara el tendón hasta descartar la infección. En la zona V ocurre
la lesión de la banda sagital radial del dedo medio. Para el diagnóstico de una lesión de la
continuidad tendinosa es muy útil apelar a la maniobra de flexo-extensión de la muñeca
con los dedos libres sin tensión.

En las lesiones de la banda sagital cerrada, en la cual exista una luxación tendinosa con
resalto, se tratará con la fijación al dedo adyacente por 3 semanas. La lesión abierta, no
contaminada y que comprometa la estabilidad, corresponde suturarla.

ZONA VI: NIVEL METACARPIANO

A la exploración se puede apreciar una afectación de la extensión de la Articulación

Metacarpofalangica. Si la lesión es distal a las conexiones intertendinosas, el déficit
funcional es mayor que si la lesión es proximal; en estas últimas es muy útil hacer levantar
el dedo lesionado manteniendo el resto apoyado sobre una superficie plana. Tienen
tendencia a la adherencia tendinosa porque hay poco tejido celular subcutáneo. El
paciente puede extender, aun con lesión evidente por las conexiones intertendinosas. La
pérdida funcional para la extensión de la primer falange impone la cirugía. En el caso de
cortes limpios se procederá a la reparación de los extremos lesionados y a la
inmovilización con la muñeca en extensión de 45º y Articulación Metacarpofalangica en
flexión de 15-20º durante 4 semanas.

En las lesiones complejas con pérdida de sustancia tendinosa se limpiará la herida y

debridarán los tejidos no viables, planteando como intervención urgente o programada a
corto plazo la cobertura cutánea si existen defectos a este nivel (injertos o colgajos según
el caso).
Para tratar la pérdida de sustancia tendinosa:

- Si la pérdida afecta a uno o varios extensores comunes, el extremo distal de los mismos
puede suturarse a algún extensor vecino sano (tenodesis). También es válido este
tratamiento para niveles más proximales de pérdida de sustancia tendinosa.

- Puede utilizarse el extensor propio del 2º dedo cuando el extensor común de este dígito
está intacto. Esta transferencia tendinosa es muy útil pero se indica más frecuentemente
como cirugía secundaria. Planteada como una intervención de urgencias, y por el daño
que suele coexistir de otros tejidos, la fibrosis y las adherencias pueden hacer fracasar la
transferencia. Lo mismo sucede con los injertos tendinosos libres.

Rehabilitación Zona V y VI:

La preocupación del terapeuta durante las 3 primeras semanas post-operatorias es la

inmovilización adecuada para evitar la ruptura de los tendones reparados y el retraso en
la extensión. Luego de reparado el tendón se inmoviliza con yeso o férula palmar que
mantenga la extensión de muñeca a 20°-40°, Articulación Metacarpofalangica en
extensión, y con Ifs libres porque hay poca excursión tendinosa de los extrínsecos a su
nivel. Se enfatiza en el control del edema para minimizar la formación de adherencias.

Aunque Muchos autores recomiendan ferular la articulación metacarpofalángica en

flexión leve para conservar la integridad de los ligamentos colaterales, se deberá mantener
en 0° de extensión para impedir la elongación tendinosa. Para la confección de la férula
deberá tenerse en cuenta el compromiso de la unión intertendinosa, de ser proximal a ella,
el o los dedos lesionados y sus vecinos, deberán ser mantenidos en extensión.

De ser distal, los dedos vecinos se mantendrán en leve flexión Articulación

Metacarpofalangica, para ayudar en la aproximación de los extremos tendinosos
reparados, por virtud de la conexión intertendinosa, reduciendo así la tensión por
anastomosis. De estar lesionados los extensores propios del índice o del meñique, se
deberá inmovilizar la muñeca, sólo con esos dedos. La rehabilitación suele comenzar a
las 3 semanas.

El tratamiento comienza con limpieza e hidratación de la piel. El paciente es instruido en

técnicas de masaje retrógrado para reducir el edema y suavizar la cicatriz y se le enseña
a proteger la anastomosis mediante una colocación adecuada. En la 3° y 4° semana, se
comenzará con ejercicios activos de flexo-extensión de IFs (10 repeticiones por hora).
Las IFs se deben trabajar en flexión sólo mientras la muñeca y las Articulacion
Metacarpofalangica se encuentran en extensión. La muñeca se trabaja activamente desde
30° a 60 ° de extensión.

De 4 a 5 semanas, se podrá realizar extensión activa de los dedos y flexión IF activa en

gancho. Las Articulacion Metacarpofalangica se trabajan con flexión muñeca y las IFs
extendidas. La posición "intrínseca plus" elonga los ligamentos colaterales de la
Articulacion Metacarpofalangica respetando la excursión del tendón y la tension en la
línea de sutura. La flexión activa de muñeca se lleva a cabo con los dedos en posición de
reposo. A partir de la 6° a 8° semana se incorporan ejercicios activos resistidos de flexión
digital (no en extensión), se realiza extensión activa libre, movilización articular
diferenciada, y elongación progresiva del aparato extensor. A las 7 semanas, podrá
realizarse la estimulación eléctrica funcional, y podrá considerarse la colocación de una
férula dinámica para favorecer la movilidad activa de la flexión de dedos.

Entre la 8° y 10° semana se realiza el aumento progresivo de resistencia a la flexión,

maniobras de elongación de adherencias, mayor exigencia en extensión completa (sin
resistencias agregadas), resistencia a la extensión de IF (intrínsecos), movilizaciones
pasivas en flexión de Articulacion Metacarpofalangica, con IF en extensión. A partir de
la 10° a 12°, se agrega fortalecimiento del AE completo contra resistencia y elongación
máxima del AE. Tenorrafias en zonas IV, V y VI Protocolo ICAM: Inmediate Controlled
Active Motion13 Programa de 5 semanas, para uno a dos tendones. Comienza con la
colocación de dos férulas, una para inmovilizar muñeca y la otra para Articulacion
Metacarpofalangica.

La primer férula, estabiliza la muñeca en 20°- 25° de extensión, el borde distal es un poco
más alto, ocupa parte de la primera falange. La segunda férula, mantiene el dedo reparado
en hiperextensión relativa de 15°-20°.

Fase 1: 0-21 días.

 Ejercicios de flexión-extensión a rango completo

 10 repeticiones cada hora

 Uso permanente de ambas férulas

Fase 2: 23 a 35 días

 Se retira la férula de muñeca

 Se mantiene la férula digital

 Ejercicios de flexo-extensión de muñeca con dedos relajados

 Flexión y extensión digital.

Fase 3: día 36 a 49

 Se retira férula digital progresivamente para ejercicios

 El fortalecimiento muscular con plan de ejercicios de resistencia progresiva completa

la rehabilitación.

ZONA VII: MUÑECA

En esta zona los extensores presentan vaina sinovial y están bajo el ligamento retinacular
del carpo que evita el efecto de cuerda de arco. Es a este nivel donde se observa más
migración de los cabos tendinosos en casos de sección. En estas lesiones solamente se ve
involucrado el sistema extensor extrínseco produciéndose una insuficiencia extensora a
nivel de la Articulacion Metacarpofalangica y una discreta insuficiencia extensora de la
IFP que se corrige al situar la Articulacion Metacarpofalangica en extensión.

Si la sutura tendinosa coincide con la zona lesionada del retináculo extensor, este deberá
ser resecado parcialmente en la zona correspondiente al área de deslizamiento, para evitar
el efecto de cuerda de arco. La inmovilización se hará con muñeca en extensión de 30º y
Articulacion Metacarpofalangica en flexión de 15º durante 4 semanas, manteniendo libre
el movimiento de las IFs. Si la lesión se localiza en el lado radial de la muñeca pueden
verse afectados el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. En estos casos
se inmovilizará con la muñeca en extensión de 45º con discreta desviación radial y pulgar
en posición funcional con Articulacion Metacarpofalangica en extensión durante 4
semanas.

A nivel de la muñeca también puede romperse el extensor largo del pulgar, generalmente
después de una fractura de Colles. Esta rotura se debe a laceración tendinosa en la
corredera extensora por roce con el tubérculo de Lister, y se manifiesta como una pérdida
de la extensión de la articulación IF del pulgar. En estos casos la reparación mediante
sutura no es posible y se recurre con buen resultado a la transposición del extensor propio
del índice. En esta zona, ocurren rupturas de múltiples tendones extensores, deteriorados
por la sinovitis reumatoidea.

ZONA VIII: Suelen verse afectados varios tendones y pueden asociarse con lesiones
vasculares y nerviosas que deberán ser valoradas y tratadas. La inmovilización
postoperatoria se realizará con la muñeca en extensión de 30º, MCF en 15º de flexión. No
es necesario inmovilizar las articulaciones IFs. La inmovilización se mantiene 4 semanas
y durante 2 semanas más es recomendable utilizar una férula nocturna.

Rehabilitación Zonas VII y VIII

No se realizan suturas tendinosas por el hecho del pasaje de los tendones por debajo de
las correderas extensoras, dado que corren el mismo riesgo de roturas o adherencias, que
los flexores. La mayoría de los autores sigue el mismo protocolo post-operatorio que el
de la zona VI. Debido a que los tendones extensores de la muñeca serán sometidos a un
gran estrés, el ejercicio activo debe ser vigilado a las 3 a 4 semanas y protegido por la
colocación de una férula durante 6 semanas. A los 5 a 6 semanas, está permitida la flexión
de la muñeca y el aumento de movimiento lateral. Se debe proporcionar protección con
férula durante 6 a 8 semanas. La estimulación electrica funcional y ejercicios de extensión
de muñeca ayudarán en la reeducación de los extensores de la muñeca. Puede ser
necesario el uso de una férula de control de la muñeca durante este período de reeducación
si el paciente tiene dificultad para la activación de los extensores de la muñeca. Se debe
enfatizar en ejercicios activos para cada tendón en todas las áreas de movimiento a las 5
semanas, con progresión de ejercicios de resistencia ligera a cada tendón a partir de las 8
semanas. (E.Masméjean, 2009)

LESIONES DE LOS EXTENSORES DEL PULGAR

Cuando hay una sección a nivel de la base del pulgar, el T. del extensor largo se retrae
considerablemente, habitualmente por encima de la muñeca, siendo posible la reparación
primaria solamente en las primeras cuatro semanas. Los procedimientos de reparación
secundaria son la trasposición tendinosa, recurriendo al extensor propio del índice, o el
injerto de tendón. Se puede producir una rotura espontánea del tendón por roce a nivel
del tubérculo de Lister, especialmente en asociación a una fractura de Colles. Un desgarro
del extensor largo sobre la articulación interfalángica y la falange proximal, se trata de
forma similar a cualquier lesión de los extensores de los dedos a esos niveles.
La reparación primaria del extensor corto del pulgar (con funciones de extensión y
abducción) no siempre es imprescindible si funcionan correctamente el extensor largo y
el abductor largo del pulgar. Las lesiones no diagnosticadas o no reparadas causarían una
extensión incompleta de la falange proximal. Es esencial reparar el tendón el abductor
largo del pulgar tanto por su función de abducción como de estabilización de la
articulación metacarpofalángica del pulgar, no presentado particularidades anatómicas
que dificulten la reparación primaria.

 Zona I: IF del pulgar. Es rara la deformidad en martillo a nivel del pulgar (mallet
thumb). En dicho caso recibe el mismo tratamiento que los otros dedos, si se trata de una
lesión cerrada. En tanto que la lesión abierta se inmovilizará con la muñeca incluida.

 Zona II, III y IV14: Se lo equipa con una férula inmovilizadora del borde radial,
dejando Articulacion Metacarpofalangica libre, con puente, tracción elástica graduable y
dedil en la primera falange

Protocolo de movilización temprana: Zonas I, II, III y IV

 Férula permanente por 4 semanas.

 Inicio del programa de tratamiento entre el 4- 5 día post-quirúrgico.

 1ra. Semana: 10 repeticiones cada hora de:

 Ejercicios de flexión Articulacion Metacarpofalangica con IF en extensión

(asistido c/férula IF)
 Ejercicios de flexión IF con Articulacion Metacarpofalangica en extensión.

 2da. Semana:

 Flexión conjunta Articulacion Metacarpofalangica e IF hasta tocar la punta del

dedo medio

 3ra. Semana:

 Flexión conjunta hasta tocar la punta del dedo anular 

 Se inicia movilización de la cicatriz

 4ta. Semana:

 Suspende férula y progresa la flexión hasta alcanzar la base del dedo meñique
  Ejercicios activos de extensión-flexión

 5ta. Semana:

 Inicia elongación activa del extensor con ejercicios de flexión: - de IF aislada - de

IF, Articulacion Metacarpofalangica y TMC

 6ta. Semana: Continúa con ejercicios activos y movilización de la cicatriz

 Inicia progresivamente ejercicios resistidos de extensión.

BIBLIOGRAFÍA
American Society for Surgery. (2018). ASSH. Obtenido de
https://www.assh.org/handcare/Anatomy/Details-
Page/ArticleID/57611/Lesiones-de-tendones-extensores-Extensor-Tendon-
Injuries
Di Santo, A. J. (2013). Obtenido de Clínica de Fracturas y Ortopedia:
https://www.researchgate.net/publication/257512986_Lesiones_traumaticas_de_
los_tendones_extensores_de_la_mano
E.Masméjean. (2009). Lesiones traumáticas de los tendones extensores de la mano.
ELSEVIER, 1-14.
FisioCampus. (2019). FisioCampus. Obtenido de
https://www.fisiocampus.com/articulos/principales-lesiones-tendinosas-de-la-
mano
Gutiérrez, M. D. (2010). Lesiones de los tendones extensores. Lesiones de los tendones ,
94-105.
Orliman. (2018). Orliman.25. Obtenido de http://www.orliman.com/evitar-las-lesiones-
los-tendones-extensores-la-mano/