Anda di halaman 1dari 28

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Riyanti Sirikit,S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SD Taman Siswa
ALAMAT : Jl.Taman Siswa No 261 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD TAMAN SISWA Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD TAMAN SISWA Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan,
rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS dan


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD TAMAN SISWA
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit, P3K,
UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan kondisi
dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua belah
pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat atau
setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD TAMAN SISWA

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Riyanti Sirikit, S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : P.Raminto H.A.Ma.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SD SANTA AGATHA
ALAMAT : Jl. Unglen No. 08 Kel. 20 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD SANTA AGATHA Selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD SANTA AGATHA
Sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD SANTA AGATHA
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun guru
UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016
2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua
belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD SANTA AGATHA

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes P.Raminto H.A.Ma.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Mariana,S.Pd
JABATAN : Kepala Sekolah SD METHODIST 2
ALAMAT : Jl.Kolonel Atmo No.422 / 450 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD METHODIST 2 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD METHODIST 2 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD METHODIST 2
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD METHODIST 2

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Mariana,S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Sr. Modesta, HK


JABATAN : Kepala Sekolah SD XAVERIUS 1
ALAMAT : Jl.Aiptu KS Tubun 67 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD XAVERIUS 1 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD XAVERIUS 1 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD XAVERIUS 1
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD XAVERIUS 1

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Sr.Modesta, HK


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Dra.Risma Eli


JABATAN : Kepala Sekolah SD IPEKA
ALAMAT : Jl.Krakatau No. 445/129 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD IPEKA Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD IPEKA Sesuai dengan
program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD IPEKA Palembang
sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD IPEKA

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Sr. Modesta, HK


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Frater Wilhelmus Fatel Sura, BHK, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SD XAVERIUS 2
ALAMAT : Jl.Kolonel Atma No. 4 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD XAVERIUS 2 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD XAVERIUS 2 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD XAVERIUS 2
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD XAVERIUS 2

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Frater Wilhelmus Fatel Sura, BHK,S.Pd
Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Dra.Hj.Sabdimah,MM
JABATAN : Kepala Sekolah SD NEGERI 45
ALAMAT : Jl.Segaran No. 250 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD NEGERI 45 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD NEGERI 45 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD NEGERI 45
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD NEGERI 45

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Dra.Hj.Sabdimah, MM


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Kesi Astuti, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SD MUHAMMADIYAH 5
ALAMAT : Jl.Mayor Ruslan No.742 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD MUHAMMADIYAH 5 Selanjutnya di sebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD MUHAMMADIYAH 5
Sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD
MUHAMMADIYAH 5 Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan
Kota Palembang atau Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi
dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD MUHAMMADIYAH 5

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Kesi Astuti, S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Victoria,SE, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SD HOSANA
ALAMAT : Jl.Dempo Dalam No.1084 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD HOSANA Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD HOSANA Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD HOSANA
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD HOSANA

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Victoria, SE.S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Asridah, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SD SUMSEL JAYA
ALAMAT : Jl. Letkol Iskandar No.453 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD SUMSEL JAYA Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD SUMSEL JAYA Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD SUMSEL JAYA
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD SUMSEL JAYA

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Asridah, S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Lisnawati. SH, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SD NEGERI 44
ALAMAT : Jl.Ali Gatmir 13 ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD NEGERI 44 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD NEGERI 44 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD NEGERI 44
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD NEGERI 44

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Lisnawati, SH.S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Yuneli Kurniati, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah MI QURANIYAH 1
ALAMAT : Jl. Segaran 15 ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama MI QURANIYAH 1 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai MI QURANIYAH 1 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai MI QURANIYAH 1
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah MI QURANIYAH 1

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Yuneli Kurniati, S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Hj.Nurhayati, S.Pd


JABATAN : Kepala Sekolah SD NEGERI 46
ALAMAT : Jl.Dempo 15 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD NEGERI 46 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD NEGERI 46 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD NEGERI 46
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD NEGERI 46

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Hj. Nurhayati, S.Pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.Hj.Meiri iryani,M.Kes


JABATAN : Pimpinan Puskesmas Dempo
ALAMAT : Jl. Kol. Atmo No. 861 Kel 17 Ilir Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama PUSKESMAS DEMPO PALEMBANG
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : Hj.Rumyati, S.pd


JABATAN : Kepala Sekolah SD NEGRI 47
ALAMAT : Jl.Letkol Iskandar No.452 Palembang
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SD NEGERI 47 Selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Usaha Kesehatan Sekolah sesuai dengan segment pasal kedua belah pihak.

Pasal 2
BENTUK DAN KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan, Penyuluhan, Pelatihan, BIAS,


Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD NEGERI 47 Sesuai
dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan.
2. PIHAK KEDUA telah menyetujui Pelaksanaan Pembinaan, Penyuluhan,
Pelatihan, rujukan, BIAS dan Usaha Kesehatan Sekolah.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan Pembinaan Penyuluhan, Pelatihan, BIAS


dan Usaha Kesehatan Sekolah bagi siswa, guru, pegawai SD NEGERI 47
Palembang sesuai dengan program Dinas Kesehatan Kota Palembang atau Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan sesuai kondisi dan situasi.
2. Mewujudkan agar siswa sehat jasmani dan rohani serta cerdas dan berkualitas.
3. Pembelajaran konsep sehat, Program UKS, Imunisasi, Pencegahan Penyakit,
P3K, UGD, Kesehatan Gigi dan Mulut dan Saniatsi sesuai dengan kondisi dan
situasi.
4. Memberikan pelayanan kesehatan atau rujukan PUSKESMAS sesuai dengan
kondisi dan situasi.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPO
Jl. Kolonel Atmo, No. 861, Telp. (0711) 358640 Palembang
E-Mail: pkmdempo.palembang@yahoo.com

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyediakan waktu, tempat, sarana dan prasarana dan peserta didik maupun
guru UKS.
2. Memberitahu dan melaporkan kepada PIHAK PERTAMA bila kegiatan telah di
laksanakan.
3. Melaksanakan jadwal kegiatan sesuai dengan yang telah di buat PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 07 Januari 2016 dan berakhir Pada tanggal 31
Desember 2016

2. Perjanjian ini dapat di perpanjang apabila terdapat kesepakatan di antara kedua


belah pihak.

Pasal 6
PENUTUP

1. Sekiranya ada perubahan perjanjian PIHAK PERTAMA akan memberitahu


perubahan tersebut kepada PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi perselisihan menegnai kerjasama ini keduabelah pihak sepakat
atau setuju untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat rangkap dua (dua) serta masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Kepala Puskesmas Dempo Palembang Kepala Sekolah SD NEGERI 47

Dr. Hj. Meiri Iryani, M.Kes Hj. Rumyati, S.pd


Pembina Utama Muda
Nip.196305191990112001