RESEARCH PEMBAYARAN BERBASIS

HOSPITAL VALUE dan GLOBAL BUDGET

Medianti Ellya P
Asisten Deputi Bidang Pembiayaan Manfaat
Kesehatan Rujukan

Jogjakarta, 26 Juli 2019

 OUTLINE

Pengantar

Hospital Base Value

Global Budget
Pengantar
 Lansekap Stakeholders Era JKN-KIS
standardisa
si
Peserta JKN Fungsi outpu Regulator
Strategic Input Proses t
Purchasin
g
Pembayaran RS MANAJEMEN RS SEBAGAI TKMKB,
berdasarkan INA PENANGGUNG JAWAB DPM, DPK,
CBG (termasuk remunerasi) TAF

BPJS
√ adm ns
klinisi
Organisasi
Kesehata KONTRAK
Profesi

n Basis : value, output, coder RS

ns

medis, non medis klinisi Asosiasi

Verifikasi RM Klinisi

ns
Audit klaim Akademisi
Koding /adm medis
WTA (mutu)
akses, quality, cost
Dinkes / Pemda / owner
Peserta JKN
80 - 90 % pasien RS = RS Private
JKN
BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTA
BPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS

6
 How does BPJS Kesehatan Work

RISK POOLING

REVENUE COLLECTION

BPJS Kesehatan membeli

manfaat pelayanan kesehatan
yang telah ditetapkan
berdasarkan Peraturan Presiden
dan membayarkan biaya
pelayanan kepada Fasilitas
Kesehatan berdasarkan tarif
yang ditetapkan Menteri
PURCHASING Kesehatan
 MANFAAT JKN
Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan (Pasal 19 UU SJSN)

Kebutuhan dasar kesehatan adalah kebutuhan yang memungkinkan seseorang hidup

produktif, seperti bekerja, belajar, dan bergerak untuk keperluan sosial minimal.
(UU Kesehatan 36/2009)

Manfaat JKN Komprehensif artinya meliputi Promotif, Preventif, Kuratif

dan Rehabilitatif dengan batasan tertentu ada kriteria yang dijamin
(indikasi medis dan standar pelayanan) dan ada kriteria yang tidak
dijamin

Karena UHC tidak berarti2

- Cakupan gratis untuk semua intervensi medis karena tidak ada
satu negara pun yang mampu sustain jika membiayai semua
pelayanan2
2. WHO. (2010). Health systems financing: the path to universal coverage. WHO Health Report
 Manfaat JKN

Sumber: Perpres 82 tahun 2018 pasal 46 s.d pasal 50 Tingkat Promotif, preventif Pelayanan KB
Pertama
Imunisasi Rutin
Manfaat Pelayanan Skrining
Medis** Kesehatan Konsultasi, pemeriksaan,
pengobatan/tindakan medis non
**Batasan: sesuai indikasi medis dan Spesialistik
standar pelayanan, tidak dibedakan Lab Tk Pelayanan
berdasarkan besaran Iuran Admini Obat, alkes,
strasi Pratam RITP
a BMHP

Manfaat
Program JKN
Kamar
Rawat Tingkat Konsultasi, pemeriksaan,
Lanjutan pengobatan/tindakan medis Spesialistik
Konsultasi, pemeriksaan
Manfaat dan pengobatan medis Pelayana
non-Medis dasar di IGD n Obat,
Pelayanan Penunjang alkes,
Bantuan diagnostik lanjutan atas BMHP
Alkes indikasi medis
Pelayanan Rawat Inap
Darah Intensif/non
Administra Rehabilitasi Medis
si Spesialistik
Semua manfaat pelayanan kesehatan dijamin
Pelayanan KB Pemulasaran Jenazah
dalam JKN, dikecualikan apabila termasuk
manfaat yang tidak dijamin *Transportasi pasien antar Fasilitas Kesehatan
disertai dengan upaya menjaga kestabilan kondisi
Ambulan Darat/Air* pasien untuk kepentingan keselamatan pasien
 KETENTUAN PEMBAYARAN MANFAAT JKN

Tugas BPJS membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan program Jaminan Sosial1
Ketentuan program Jaminan Sosial yaitu semua manfaat pelayanan kesehatan dijamin dalam
JKN, dikecualikan apabila termasuk manfaat yang tidak dijamin 2, yaitu:
1.Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
diantaranya:
a. Tidak sesuai tujuan penyelenggaraan, untuk memenuhi kebutuhan selain kebutuhan
dasar kesehatan3
b. Tidak sesuai dengan ketentuan peserta yang berhak mendapat manfaat/eligible4
c. Tidak termasuk pelayanan perseorangan5
d. Tidak sesuai indikasi medis6
e. Tidak sesuai standar6
f. Tidak sesuai dengan prosedur (mendapatkan pelayanan, rujukan, naik kelas dst)
g. Tidak sesuai Batasan lingkup manfaat di FKTP dan FKRTL
h. …dst
2.Pelayanan kesehatan dilakukan di Faskes non kerjasama, kecuali keadaan darurat
3.….dst

1.UU 24/2011; 2.Pasal 52 Perpres 82/2018; 3.Pasal 19 UU 40/2004; 4.Pasal 1 UU 40/2004; 5.Pasal 22 UU 40/2004;
6.Pasal 46 Perpres 82/2018.
8
 Prinsip
penyelenggaraan JKN

Jaminan Kesehatan Program JKN dan penyelenggaraannya

mengacu pada prinsip-prinsip pelayanan kesehatan. yaitu:

Prinsip kehati-hatian. akuntabilitas.efisiensi dan efektivitas

Undang- Undang Nomor 40 tahun 2014

Berdasarkan kebutuhan/indikasi medis

Perpres 82 tahun 2018 pasal 46 ayat (3)

Sesuai prosedur dengan prinsip kendali mutu dan kendali

biaya melalui sistem rujukan berjenjang
Permenkes 71 2013 dan permenkes 28 2014

9
 KONDISI SAAT INI
More Money For Health=
≠ Just Pay Everything
More Health For The Money
= Pay For Value!

Pembiayaan JKN terus

Meningkat

Namun masih banyak keluhan Iur Biaya, Peserta tidak

terlayani dengan baik, temuan kecurangan di Beberapa RS
Meskipun
Sudah Ada Regulasi yang diharapkan dapat mencegah
kejadian tersebut
 KONDISI SAAT INI

Kesesuaian Standar Input Pasien Potensi PRB di RS Kejadian Phantom

Re admis i

12.82% 12.33% 8.06%

5.26%
0.54% 0.05% 9.53%
43.37%
12.82%

69.60%
43.27% 87.62% 94.74%

<75% 100% ≤ 0% Kejadian IUR Biaya

75% s.d <86% 91%<100% >0% s.d <30% Tidak ada

43.52%
kejadian
86% s.d <96% 82% s.d <91% 30% s.d 70% 56.4 8%

Phantom
96%-100% <82% >70%
Ada Kejadian
Tidak ada kejadian
IUR
IUR

1. FKRTL yang sesuai dengan Penetapan Kelasnya

berdasarkan Standar PMK 56 adalah <10%
2. 88% FKRTL masih menahan Pasien Potensi PRB
Dibayar Sama
3. 30% FKRTL memiliki rate Readmisi di bawah rate Nasional
4. 56% FKRTL didapatkan kejadian iur biaya informal
5. 5% FKRTL didapatkan kejadian Phantom Billing
TIDAK MENDORONG FASKES MENINGKATKAN STANDAR INPUT, MENINGKATKAN PROGRAM (RUJUK
BALIK), MENURUNKAN KEJADIAN READMISI, PHANTOM DAN URUN BIAYA INFORMAL
 Dasar Operational Research

Beberapa regulasi (Permenkes, UU kedokteran) terkait pelayanan JKN yang belum

diimplementasikan secara optimal sehingga kualitas pelayanan belum maksimal

Komitmen Faskes tertuang dalam PKS ternyata tidak cukup bagi fasilitas kesehatan
menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai komitmen bagi peserta JKN, masih
adanya keluhan yang dilaporkan terkait pelayanan JKN yang tidak sesuai standar
sementara pembiayaan JKN terus meningkat.

Keuangan Negara dikelola secara tertib, taat pada peraturan perundang-undangan, efisien,
ekonomis, efektif, transparan, dan bertanggung jawab dengan memperhatikan rasa keadilan
dan kepatutan (UNDANG UNDANG 17/2003 PASAL 3)
BPJS Kesehatan dapat mengembangkan sistem pelayanan kesehatan sistem kendali mutu
pelayanan dan sistem pembayaran guna meningkatkan efisiensi dan efektivitas Jaminan
Kesehatan Nasional (UNDANG UNDANG 40/2004 PASAL 24)
BPJS Kesehatan dapat mengembangkan sistem pembayaran di FKRTL yang lebih berhasil guna
dengan tetap mengacu pada Indonesian Case Based Group (Perpres 82 2018 pasal 71 ayat 3)
 AMANAT REGULASI
UU Nomor 40 Tahun 2004 pasal 24: Perpres Nomor 82 Tahun 2018
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial pasal 71:
mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, BPJS Kesehatan dapat mengembangkan
dan sistem pembayaran pelayanan sistem pembayaran di FKRTL yang lebih
kesehatan untuk meningkatkan efisiensi berhasil guna dengan tetap mengacu
dan efektivitas jaminan kesehatan. pada Indonesian Case Based Groups

BPJS Kesehatan wajib memastikan tercapainya tujuan akhir dari Cakupan Semesta yaitu:
1. Memastikan ekuitas akses terhadap pelayanan kesehatan
2. Menjamin pelayanan kesehatan yang berkualitas
3. Memberikan proteksi finansial untuk seluruh peserta (memastikan akses pelayanan
kesehatan tidak membebani peserta secara finansial)

Salah satunya dengan mengembangkan sistem pembayaran yang:

1. Efektif  tepat dan berhasil guna
2. Efisien  mendorong penggunaan sumber daya (terutama
finansial) yang tepat dan menghindari “waste”
3. Mendorong dan berdampak pada peningkatan mutu 13
Hospital Base Value
 Konsep
Donabedian’s Quality Framework

Value Gain:
1. Kesesuaian Standar Input
2. Optimalisasi Program
Rujuk Balik
3. Penurunan Angka Readmisi
4. Penghapusan Urun Biaya
yang tidak sesuai
ketentuan
5. Pencegahan Kecurangan
(Phantom Billing and
Phantom Prosedur
Representatif Outcome
Prevention Program)

Why Value? adalah nilai yang

Mendorong
peningkatan kualitas
diukur dari FKRTL yang bekerjasama input (sarana prasarana
dengan BPJS Kesehatan berdasarkan dan SDM)
standar input dan Proses
(Kinerja/Performance) dalam Mendorong peningkatan
kualitas proses (komitmen
menyelenggarakan pelayanan
memberikan pelayanan
kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional kesehatan yang bermutu dan
efisien)
Kerangka Konsep
Tahapan:
1. Mencari indikator yang
memang berpengaruh
terhadap kinerja RS (baik
terkait mutu maupun
efisiensi)
2. Membentuk variabel performa
RS
3. Melakukan simulasi sistem
pembayaran dengan
mekanisme insentif dan
disinsentif
4. Melihat pengaruh simulasi
insentif dan disinsentif
terhadap indikator

Indikator yang dikembangkan telah

melalui 6 sesi diskusi kelompok terarah
bersama perwakilan dari Akademisi,
DPM, DPK, TKMKB, PERSI, IDI, PPJK, Dit.
PKR, Kemenhan, Puskes TNI, Diskes TNI
AU, TNI AL, Pusdokkes POLRI

Tenaga Ahli Pendamping: Prof. dr. Ascobat Gani, MPH., Dr.PH.

 Tim Stakeholders
Ketua: Prof. Ascobat Ghani
(Akademisi)
Anggota (perwakilan dari):
1. PERSI
2. P2JK Kemkes
3. Dit. PKR Kemkes
4. BPJS Kesehatan
5. PB IDI
6. TKMKB
7. DPM
8. DPK
9. Diskes TNI AU
Tugas: Terlibat aktif dalam pelaksanaan 10. Diskes TNI AL
riset operasional, mulai dari penyusunan 11. Pusdokes POLRI
12. Puskes TNI
indikator, pembuatan instrumen, 13. Ditkes Ditjen Kuanthan
sosialisasi, monitoring dan evaluasi serta Kemhan
dalam menyusun rekomendasi kebijakan
 KERANGKA KONSEP
Rencana Indikator

Berbasis Value

Standar Input :
a) SDM, Sarana & Prasarana Skor Pemenuhan Standar
b) Pedoman Tata Kelola RS Input FKRTL
c) Pedoman Good Clinical Governance

Standar Proses 1 :
a) Persentase pasien rujuk balik yang
dirujuk balik Penyesuaian
b) Persentase Readmisi di tingkat rawat Skor Kinerja FKRTL Pembayaran
inap (Standar Proses)
FKRTL
c) Waktu tunggu pelayanan rawat jalan di
Performa
poli
d) Emergency response time
e) Kejadian infeksi nosokomial

Standar Proses 2 :
Value
a) Kejadian Urun Biaya Tidak sesuai
ketentuan
b) Kejadian Potensi Fraud:
Phantom Billing dan Phantom Procedure
 Input (SDM, Sarana Prasarana, Alkes)
• Definisi
– Penjumlahan persentase kesesuaian SDM dan Sarpras dengan ketentuan pada
bulan pengukuran
– Sesuai hasil penelitian Gamrin (2008) bahwa pengaruh faktor SDM dan sarana
dalam mempengaruhi mutu pelkes adalah 49:51

• Regulasi
– Permenkes 56 tahun 2014
– Permenkes 52 tahun 2016
• Batas: 100%
• Sumber data: Kredensialing
– Pengukuran periodik: Data HFIS  langsung update
– Periode penilaian: awal triwulan, misal 1 jan, 1 april, 1 juli, 1 okt
– SDMnya siapa saja? (medis dan paramedic) –> permenkes 56
 % Pasien PRB yang Dirujuk Balik
• Definisi
– Pasien diagnosa tunggal tanpa diagnosa komplikasi/ komorbid (diabetes
mellitus, hipertensi, jantung, asma, penyakit paru obstruktif kronis, epilepsi,
skizofren, stroke, dan sindroma lupus eritematosus) dengan obat yang sama
• Dalam periode riset akan dilakukan pengumpulan data dengan dua
kelompok:
– Kelompok 1  dua diagnosa, hipertensi dan diabetes mellitus
– Kelompok 2  sembilan diagnosa
• Stabil: diagnosa tunggal, tanpa diagnosa komplikasi dan komorbid, obat
sama dan rutin mengambil obat;
• Definisi kondisi stabil berdasarkan kesepakatan dengan profesi dilakukan
pada saat proses riset
– Kode Diagnosa ICD X :E10-E14 (~.2 s.d ~.9)
• Regulasi
– Permenkes 28 tahun 2014
• Batas: 80% potensi PRB ada di PKS
• Sumber data: Data warehouse BPJS Kesehatan
 % Pasien Readmisi di Rawat Inap
• Definisi
– Admisi rawat inap kembali ≤ 30 hari dari pulang rawat inap sebelumnya baik di RS
yang sama ataupun RS yang berbeda. Dengan kriteria:
• Diagnosis utama yang sama dengan Diagnosis utama sebelumnya atau
• Diagnosia utama yang sama dengan Diagnosis sekunder sebelumnya atau
• CBG Prosedur yang sama dengan CBG Prosedur sebelumnya tanpa
memperhatikan severity level
– Kriteria Ekslusi: Readmisi yang terencana seperti kemoterapi, hemodialisis,
tatalaksana thalassemia, atau bagian dari continuity of care, atau ada kriteria
lainnya; Masukan dari tenaga ahli akan dilakukan pada saat proses riset
• Regulasi
– Permenkes 36 tahun 2015
• Batas: opsi 1. diluar kurva normal, 2. diatas expected rate (rata2 readmisi secara
nasional, benchmark 3% di medicare); dievaluasi pada saat riset
• Sumber data: Data warehouse BPJS Kesehatan; pengumpulan data setiap awal triwulan,
tp menggunakan data n-6 sd n-3, spare 30 hari sebelum dan sesudah (simulasi
pengambilan data pada slide berikutnya)
 % Pasien Readmisi di Rawat Inap

Spare perhitungan data Spare perhitungan data

Data hitung
 % Kejadian Biaya Tambahan Tidak Sesuai Ketentuan

• Definisi
– Biaya tambahan tidak sesuai ketentuan adalah biaya yang
dikeluarkan atas hal-hal yang seharusnya ditanggung oleh BPJS
Kesehatan;
– Bukan atas peningkatan kelas rawat;
– Bukan biaya akibat ketidaktersediaan obat program (contoh:
OAT dan ARV)
– Dibuktikan dengan keluhan tertulis atau bukti pembayaran
• Regulasi
– Permenkes 28 tahun 2014
• Batas: 0
• Sumber data: Data laporan keluhan, Data persetujuan pasien atas
biaya tambahan
 Potensi Kecurangan/Phantom Billing

• Definisi
– Kejadian phantom billing/procedure yang telah dibuktikan
melalui berita acara pengembalian kelebihan pembayaran
klaim antara RS dan BPJS Kesehatan
• Regulasi
– Permenkes 36 tahun 2015
• Batas: 0
• Sumber data: Data laporan kejadian phantom billing
• Tetap masuk, dalam proses riset akan dievaluasi
 Waktu tunggu pelayanan rawat jalan di poli

• Definisi
– Rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah
terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani dokter.
– Alternatif: Rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang
sudah terdaftar tiba di poliklinik sesuai jam praktek dokter sampai
dilayani dokter.
• Regulasi
– Kamus Indikator Kinerja RS Kemkes
• Batas: 100% ≤ 60 menit atau (median, mean, sebaran normal)
• Sumber data:
– Survei observasi langsung (sampling) bila jumlah pasien > 50 orang per
bulan (exit poll survey) ; alternatif:
– WTA
 Emergency Response Time
• Definisi
– Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan
operasi cito
– Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan pelayanan
oleh dokter
• Regulasi
– Kamus Indikator Kinerja RS Kemkes
• Batas:
– < 120 menit
– < 5 menit
• Sumber data:
– Survei observasi langsung (sampling) bila jumlah pasien > 50 orang per
bulan
– Laporan rumah sakit
 % Kejadian Infeksi Nosokomial
• Definisi
– Infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit
yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi
• Dekubitus (L89)
• Phlebitis (T80-T81), Infections following infusion (transfusion and
therapeutic injection)
• Infeksi luka operasi (T81.3) Disruption of operation wound, not elsewhere;
(T81.4) Infection following a procedure, not elsewhere classified; (T81.5)
Foreign body accidentally left in body cavity or operation wound following
a procedure.
• Exclude: cek diagnose masuk vs diagnose akhir, kalo sudah ada dari
diagnose masuk tidak masuk dalam definisi
• Sepsis (T80.2)  tetap masuk akan dievaluasi pada saat proses riset
• Regulasi
– Kepmenkes 129 tahun 2008
• Batas: ≤ 1.5%
• Sumber data: Data warehouse BPJS Kesehatan
% Ketersediaan Panduan Praktik Klinik 10 Kasus Tertinggi di RS
• Definisi
– Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, atau langkah yang benar
dan terbaik berdasarkan konsensus bersama dalam melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh fasilitas
pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi untuk 10 kasus
tertinggi di rumah sakit
– Updating pada 3 tahun terakhir
• Regulasi
– Permenkes 1438/MENKES/PER/IX/2001
• Batas: 100%
• Sumber data: Laporan rumah sakit
 Ketersediaan Dokumen Tata Kelola di RS

• Definisi
– Ketersediaan dokumen tata kelola RS (Dokumen tata
nilai/kode etik, pedoman board manual, pedoman
pengendalian kecurangan, pedoman pelimpahan
kewenangan)
• Regulasi
– Pasal 36 Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
• Batas: 100%
• Sumber data: Laporan rumah sakit
 KONSEP OPERATIONAL RESEARCH

RS kontrol RS intervensi
Insentif non-finansial:
• Prioritas pembayaran klaim
• Rating rujukan prioritas
• Piagam/penghargaan
• Narasumber BPS di RS lain
• Pelatihan
• Rekomendasi
perizinan/akreditasi
• Publikasi RS terbaik
• Rapot kinerja RS
• Dll
Urutan didiskusikan

Disinsentif:
Penyesuaian pembayaran klaim
per indikator (Besaran masuk
Skor HVB Skor HVB dalam rekomendasi tim)

Pertanyaan riset: Apakah penerapan insentif non-finansial dan disinsentif berdampak

pada skor HVB rumah sakit?
 RENCANA PEMILIHAN FKRTL UJI COBA 2018

 Metode uji coba: Quasi-Experiment

 Unit observasi: rumah sakit
 Pemilahan lokasi: Dilakukan
Observasi
 RS Pemerintah dan swasta: follow up
Kedeputian wilayah dan
 RS TNI dan RS Polri: nasional analisis
Kontrol Intervensi
 Kriteria observasi: kepemilikan RS
dan kelas RS (A, B, C dan D)
Kepwil TNI POLRI

1 .. 13 B C D

Public Private

A B C D B C D

021 – 1 500 400

Timeline Riset
 resume
• Pelaksanaan Operational Research berlangsung 1 tahun
• Operational research HVB merupakan riset untuk menguji
dampak pemberian insentif & disinsentif terhadap value RS
• Validitas dan transparansi data menjadi sangat penting untuk
diperhatikan
– Membangun kepercayaan stakeholder terhadap pengembangan
sistem pembayaran di RS
• Memulai dari indikator yang mudah diukur dan datanya
tersedia
• Dalam masa monev, setiap indikator akan dievaluasi dan
diseleksi.
• Tim akan terlibat dalam aktif dalam pelaksanaan operasional
riset
Global Budget
Strategic Purchasing Pelayanan Kesehatan
 Implementasi Sistem Pembayaran Gabungan untuk
mencapai efektivitas dan efisiensi
Robert Dregde, 2017

INA Global
CBG Budget

Mixed
Indikator Kinerja

Mixed provider payments are necessary

to optimally balance multiple objectives
such as cost and quality

Lebih banyak negara yang menggabungkan beberapa sistem pembayaran:

1. Demi kendali mutu dan kendali biaya
2. Mengurangi dampak negatif dari sistem pembayaran (saling melengkapi antar
sistem)
36

KEUNTUNGAN
Bagi Provider
• Manajemen rumah sakit memiliki
kepastian biaya di FKRTL selama 1
tahun
• Memiliki keleluasaan untuk
improvisasi pemanfaatan biaya
pelayanan kesehatan
• Mengurangi fungsi administrasi
TANTANGAN
Bagi Provider
• Pengelolaan anggaran yang tepat tanpa
mengurangi kualitas
• Pembelajaran mengenai finansial
reengenering dan restructuring
• .Tanpa adanya monitoring kinerja yang
ketat, sangat memungkinkan terjadinya
penyalahgunaan, under finance maupun
pengurangan cakupan.
KEUNTUNGAN DAN TANTANGAN
GLOBAL BUDGET
Bagi BPJS Kesehatan
• Manajemen BPJS Kesehatan
memiliki kepastian biaya di FKRTL
selama 1 tahun
• Mengurangi fungsi administrasi
• Fokus kepada analisa utilisasi
Bagi BPJS Kesehatan
• Menyediakan anggaran pada periode
tertentu sesuai dengan kesepakatan yang
dibuat
• Monitoring dan evaluasi terhadap
pemanfaatan pelayanan kesehatan dan
realisasi budget
37
 BESARNYA BIAYA (BUDGET dan SPENDING) RS A DAN RS B TERGANTUNG
PADA JUMLAH RUJUKAN YANG MASUK DARI FKTP DAN RS LAIN DAN
JUMLAH KASUS YANG DIRUJUK BALIK

RS C
D
Klinik B DPP D
KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA
RS A RS B

E
PKM A Klinik C

RS D C
PEMDA TK II
KABUPATEN/KOTA CQ: DINKES KAB/KOTA
FKTP RS non uji coba GB
bidan PEMDA berperan untuk mengatur lalu lintas rujukan dalam Kab/Kota
Alur Rujukan/rujuk balik yang akan menjadi titik krusial dari kesuksesan system Global Budget
38
 1. Global Budget
TAHAPAN UJI COBA
UJI BESARAN BUDGET
UJI BESARAN BUDGET DENGAN RISIKO PENUH
DENGAN RISIKO SEBAGIAN

UJI BESARAN BUDGET Tahun

TANPA RISIKO
Tahun Ketiga
2021  33 RS

Tahun Kedua Uji coba tahun ke-3 bagi RS

Hanafiah dan RSIA Sayang Ibu
2020  33 RS Uji coba tahun ke-2 bagi 31 RS

pertama Uji coba tahun ke-2 bagi RS

Hanafiah dan RSIA Sayang Ibu
Uji coba tahun ke-1 bagi 31 RS
1. Negosiasi budget tahun 2019 RS Hanafiah dari Rp 60
2019  Uji coba di 2 RS (RS M menjadi Rp 49 M
Hanafiah dan RSIA Sayang Ibu 2. Realisasi budget di kedua RS di triwulan I 2019 berkisar
di 25%
Workshop 31 RS
1. 2 RS dan 1 Klinik di Tanah Datar Pada tahun 2019 masih tahap persiapan yaitu workshop:
2. 3 RS di Kab Sumedang 1. Penghitungan Unit Cost Layanan RS dan Pemanfaatan
3. 6 RS di Kab Kulonprogo Data RS bagi RS Baru
4. 2 RS di Kab Gorontalo
5. 17 RS di Kota Bogor
2. Penghitungan Global Budget Tahun 2020 untuk RS uji
coba
39
 MONITORING DAN EVALUASI

Bulanan
1 Monitoring pencapaian indikator dan Budget
(KC dan RS)

Triwulanan
2 Evaluasi pencapaian indikator dan realisasi
budget (KC dan RS)

Semesteran
3 Evaluasi pencapaian indikator dan realisasi
budget (RS, KC, KP dan tenaga ahli)

40
 INDIKATOR KINERJA
• Iur Biaya
Tren Utilisasi Walk Through Audit
• Antrian
(Data sekunder) • Kepastian pelayanan
(Data Primer)oleh
dokter spesialis
• Visit Rate per CMG • Ketersediaan sarana
• Visit Rate RJTL dan RITL • Kepuasan pasien
• Visit Rate per CBG
• Unit Cost RJTL dan RITL
• Unit Cost per CMG
• Unit Cost per CBG
• Rasio Peserta PRB kembali ke
rumah sakit
• Proporsi status peserta pulang
• Rujukan penuh antar RS
• Casemix dan Casemix Index
• Volume dan kapasitas RS (BOR, TT,
ALOS Poli, tenaga medis)
• Readmisi
• Indikator Keselamatan Pasien

41
 resume
1. Uji coba berlangsung sekitar 5 Tahun
2. Mendapatkan Penghitungan Global Budget Tahun 2020
untuk RS Baru yang akan melaksanakan uji coba tahun
pertama
3. Mendapatkan Evaluasi Penghitungan Global Budget Tahun
2019
4. Mendapatkan Penghitungan Global Budget Tahun 2020
untuk RS Hanafiah dan RSIA Sayang Ibu yang akan
melaksanakan uji coba tahun kedua
5. Terlaksananya Workshop Penghitungan Unit Cost Layanan
RS dan Pemanfaatan Data RS bagi RS Baru
6. Uji coba dilakukan mulai tanpa resiko, risiko sebagian dan
risiko penuh
42
 Dasar Regulasi 5 indikator
No Proses Regulasi Konsekuensi Konsekuensi
Hukum Hospital Value

1 Kesesuaian • Permenkes 56 2014 (Klasifikasi dan perizinan RS untuk Sanksi Pidana Penyesuaian 1-3%
dengan meningkatkan mutu layanan yang didasarkan pada SDM, Sanksi Tarif tidak turun
standar peralatan, parana, pelayanan) administrative kelas
penetapan • Permenkes 52 2016 (Pembayaran pelayanna JKN ke FKRTL (Turun Kelas)
kelas RS berdasarkan penetaan kelas RS)
• UU Tipikor no 20 2001 (Penyalahgunaan kewenangan,
kesempatan, atau sarana yang dapat merugikan keuangan
negara)

2 Jumlah • Permenkes 28 2014 (FKRTL wajib merujuk balik jika secara Sanksi Pidana Penyesuaian 1-3%
pasien layak medis pasien sudah bisa dilayani di FKTP) Sanksi administratif
rujuk balik • UU Tipikor no 20 2001 (Perbuatan melawan hukum yang
yang dirujuk dapat merugikan keuangan negara)
balik

3 Kejadian • Permenkes 36 2015 (Salah satu jenis tindakan kecurangan Sanksi Pidana Penyesuaian 1-3%
Readmisi adalah melakukan penyimpangan terhadap standar pelayanan Sanksi administratif
seperti undertreatment/overtreatment/malpraktek sehingga Sanksi kode etik
berakibat readmisi)
• UU Kedokteran 29 2004 (Kewajiban dokter menjalankan
kewenangan sesuai standar profesi dan pelayanan)
• UU Tipikor no 20 2001 (Perbuatan melawan hukum yang
dapat merugikan keuangan negara)

4 Kejadian • Permenkes 28 2014 (FKRTL tidak boleh meminta iur biaya Sanksi Pidana Penyesuaian 1-3%
tanpa iur selama peserta mendapatkan manfaat sesuai hak) Sanksi administratif
biaya • UU Tipikor no 20 2001 (Perbuatan melawan hukum yang
dapat merugikan keuangan negara)

5 Kejadian • Permenkes 36 2015 (Salah satu jenis tindakan kecurangan Sanksi Pidana Penyesuaian 1-3%
Phantom adalah Phantom billing dan Phantom Prosedur) Sanksi administratif Pemutusan PKS
• UU Tipikor no 20 2001 (Perbuatan melawan hukum yang Sanksi kode etik pada RS non
dapat merugikan keuangan negara) Pemerintah
021 – 1 500 400
 5 Indikator Hospital Value
Nama Indikator Dimensi Mutu Klinis Health Aspek
WHO /Administratif Goals Penilaian

1 Kesesuaian Efektivitas dan Administratif Quality & Input dan

dengan standar Akses Akses Proses
penetapan kelas
RS

2 Jumlah pasien Efisiensi Administratif Cost Output

yang sudah layak
dirujuk balik yang
dirujuk balik

3 Kejadian Readmisi Keamanan Klinis dan Quality Output

Administratif
4 Kejadian tanpa iur Mengutamakan Administratif Quality Proses
biaya pasien
6 Dimensi Mutu
WHO 5 Kejadian Fraud Efisiensi Administratif Cost Proses
(Phantom billing
dan Phantom
Prosedur)

5 Indikator tersebut bukan indikator BPJS

Kesehatan, namun mengacu pada ketentuan
perundangan JKN dan 6 Dimensi Mutu WHO