SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

INTERNAT AL KAUSAR
STATUS : TERAKREDITASI “ A “
SK. BADAN AKREDITASI SEKOLAH NO. 02.00/311/BAP-SM/SK/X/2014

Foto 3 x 4

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN 2018/2019
No. Pendaftaran : * No. Tes : *
diisi panitia

Jalur Penerimaan :  Reguler  Beasiswa Prestasi

 BPPD  Beasiswa Hafizh

I. DATA CALON SISWA

1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan :

3. Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

4. Tempat, tanggal lahir :
5. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ( harus diisi )
6. Agama :
7. Cita-cita :
8. Hoby :
9. Kewarganegaraan :
10. Anak ke- :
11. Jumlah saudara : Kandung : ................. Tiri : ................. Angkat : .................

12. Berat badan :

13. Tinggi badan :
14. Golongan darah :
15. Bahasa sehari-hari di rumah :
16. Diisi hanya bagi calon siswa yang mempunyai kakak/adik bersekolah di Al Kausar.
Nama ( Kakak/adik ) :
Status/kelas : Jenjang : SMP/SMA Kelas : VII/ VIII/ IX/ X/ XI/ XII

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah : ( RT ….......... RW …........... )
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten
8. :
Propinsi
9. : Kode Pos :
No. Telpon Rumah :
E-mail :
2. Tinggal dengan :  Orang Tua  Asrama  Saudara ...........
III. KETERANGAN KESEHATAN
1. Penyakit yg pernah diderita :
 TBC ( sebutkan/kapan) :
 Malaria ( sebutkan/kapan) :
 Chotipa ( sebutkan/kapan) :
 Cacar ( sebutkan/kapan) :
 Lain-lain ( sebutkan/kapan) :
2. Kelainan Jasmani/Lainnya :

IV. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah :
2. Alamat Sekolah : Kec. : ............................................ Kota/Kab. : .................................................

3. No. Telp. Sekolah :

4. Nama Kepala Sekolah :
5. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ( harus 10 digit )
6. Status Sekolah :  Negeri  Swasta
7. Sistem Pendidikan :  Pesantren  Non Pesantren
8. Lamanya belajar :

V. DATA ORANG TUA/WALI

A. Ayah
1. Nama Ayah : (Masih Ada/Almarhum)

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Pekerjaan :
4. Pendidikan terakhir :
5. Kewarganegaraan/Agama : /
6. No. HP/WA : /
7. Alamat E-Mail :
8. Nama Perusahaan :
9. Alamat kantor :
10. Penghasilan/bulan :

B. Ibu
1. Nama Ibu : (Masih Ada/Almarhum)

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Pekerjaan :
4. Pendidikan terakhir :
5. Kewarganegaraan/Agama : /
6. No. HP/WA : /
7. Alamat E-Mail :
8. Nama Perusahaan :
 9. Alamat kantor :
10. Penghasilan/bulan :

C. Wali
1. Nama Wali :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan terakhir :
5. Hubungan dengan siswa :
6. Kewarganegaraan/Agama : /
7. No. HP/WA : /
8. Alamat E-Mail :

VI. NILAI RAPOR

Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
No. Mata Pelajaran
Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1

1. PAI

2. Bahasa Indonesia

3. Matematika

4. IPA

5. IPS

Prestasi yang
6.
Pernah Diraih

Informasi SMP Internat  Family  Teman  Sekolah SD  Karyawan/Guru Al Kausar

Al Kausar dari :  Website  Brosur  Facebook  Lainnya ..................

………..…………………, ………………………..
Berkas pendaftaran dibawa
saat mengikuti test seleksi :
 Fotocopy Raport SMP Kelas 7-9 Semester 1
 Fotocopy Akte Kelahiran
 Fotocopy Kartu Keluarga
 Pas photo Berwarna ( Berkemeja ) Ukuran : 3 x 4 ( 6 lembar ) ………………..…………………………………….
 Orang Tua/Wali Siswa

Note : Formulir pendaftaran dikirimkan melalui email : psbsmpalkausar@gmail.com