RS ISLAM AMIRA No RM :

Jl KHA Dahlan No 17 Pancor Telp (0376) 21004

PERNYATAAN PULANG ATAS Nama :
Tanggal Lahir : ( Th)
PERMINTAAN SENDIRI
PEMBERIAN INFORMASI

Pemberi Informasi
Penerima informasi/ pemberi pernyataan*
JENIS INFORMASI TANDA*
1 Diagnose (WD & DD)
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikasi Tindakan
4 Resiko
5 Komplikasi
6 Lain lain…………
7 Alternative kontrol
a. Pustu
b. Poskesdes
c. Puskesmas
d. Klinik
e. RumahSakit terdekat
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Tanda tangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Tandatangan
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
MENYATAKA PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Yang bertanda tangan dibawahini, saya, nama ___________________________, umur_____tahun, laki-laki/
perempuan*, alamat______________________________________ dengan ini menyatakan Pulang Atas
Permintaan sendiri terhadap saya / ______________saya*, bernama ______________________________, umur
_____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ________________________________________________

Saya memahami penjelasan yang diberikan diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin
timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat keputusan yang diambil.

_____________, tanggal _____________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter, Saksi Pihak RSI Namira

(_________________) (________________) (_________________)

* Coret Yang Tidak perlu

RM – 26e