Oleh:
Gery Rifano Hardanto
Pembimbing:
dr. Edwin Basyar, M.Kes, Sp.B, Sp.BA
dr. Avriana Pety Wardani, Sp.BA
dr. Rudiyuwono Raharjo, M.Si.Med, Sp.B, Sp.BA
dr. Agung Aji Prasetyo, M.Si.Med, Sp.BA
PENDAHULUAN
Hernia merupakan protusi atau penonjolan peritoneum yang berisi organ viscera dari
rongga abdomen melalui suatu celah/saluran abnormal. Hernia terdiri atas cincin, kantong
dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia congenital dan hernia
akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti
hernia diafragma, ingunalis, umbilikasi, femoralis. Pada hernia di abdomen, isi perut
1
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.
Insidensi kejadian hernia pada anak yang dilaporkan berkisar 1-5% pada bayi yang
sehat dan cukup bulan. Bayi premature beresiko tinggi mengalami hernia inguinalis, dengan
kejadian sebesar 2% pada anak perempuan dan 7-30% pada anak laki-laki. Sebuah penelitian
mengatakan hampir 80.000 anak secara kumulatif mengalami hernia inguinalis dari rentang
usia baru lahir sampai usia 15 tahun. Sebagian besar hernia inguinalis terdeteksi pada tahun
2
pertama kehidupan Sekitar 60% hernia terjadi pada sisi sebelah kanan.
2.1 Definisi
Hernia merupakan protusi atau penonjolan peritoneum yang berisi organ viscera dari
rongga abdomen melalui suatu celah/saluran abnormal. Hernia terdiri atas cincin,
kantong dan isi hernia. Pada hernia di abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau
bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Semua hernia terjadi
melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang
dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra-abdomen yang terulang dan berkelanjutan.
Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.1
Kanalis ingunalis
Pintu masuk: cincin inguinal profunda (adanya defek pada fasia transversalis;
batas medial terdiri atas pembuluh darah epigastric)
Pintu keluar: cincin inguinal superficial (defek triangular pada obliq
eksternal; struktur korda bias dirasakan pada tulang sekitar.
Isi: korda spermatika mempunyai 3 lapisan (fasia spermatika internal dan
eksternal, melapisi lapisan otot cremaster), tiga saraf (ileoinguinal, cabang
dari genitofemoral dan simpatetik) dan tiga struktur luar (vas, pembuluh
6
darah dan limfatik).
d. Tatalaksana
Hernia inguinal diterapi untuk menghindari terjadinya inkarserata.
Insiden dari inkarserata terbalik jika dihubungkan dengan umur pasien;
maka pada pasien yang lebih muda, hernia harus segera diperbaiki segera
setelah diagnosis dibuat. Hernia pada bayi premature dapat diterapi setelah
keluar dari PICU. Bayi yang berumur kurang dari 60 minggu postkonsepsi
dan anak yang memiliki kondisi tertentu (kistik fibrosis, hemophilia) harus
diobservasi selama 24 jam. Perawatan postoperasi, area sekitar tempat
dilakukan pembedahan bisa dibersihkan setelah 48 jam karena jahitan yang
dapat diserap secara subkutikuler digunakan untuk menutup luka. Tidak ada
pembatasan atau diet terhadap makanan tertentu. Anak dapat berpartisipasi
dalam aktivitas fisik yang tidak menyebabkan nyeri. Umumnya,
asetaminofen diperlukan 24 jam setelah pembedahan untuk pereda nyeri.
Kadang kala, pada anak yang lebih besar memerlukan ibuprofen atau
analgesic. Pasien dengan hernia yang panjang, hidrokel yang besar atau
jaringan fibrosa sekitar korda bisa menjadi luka yang mengeras, yang mana
akan menghilang. Anak-anak tersebut harus dilakukan follow up tambahan,
karena kadang testis pada sisi yang sakit akan berada di posisi yang lebih
tinggi dan memerlukan orchidopexy sekunder.4
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia
yang telah direposisi. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri
memegang isi hernia sambil membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kea rah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak, inkarserasi lebih sering
terjadi pada usia di bawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan
sebaliknya, gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan
orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia pada anak lebih elastis.
Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak menggunakan sedative dan
kompres es di atas hernia. Bila reposisi berhasil, anak disiapkan untuk
operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, operasi
harus segera dilakukan dalam waktu enam jam. Pengobatan operatif
merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional.1
2. Hernia Umbilikal
Hernia umbilikalis biasanya ditemukan pada bayi dan anak-anak. Hernia
umbilikalis adalah tonjolan organ intraabdomen melalui lubang di bagian
bawah umbilikus. Hal ini terjadi ketika otot perut gagal berkumpul membentuk
bukaan yang disebut ring umbilikalis. Ukuran hernia umbilical bervariasi dari
anak ke anak. Banyak hernia umbilical yang dekat dengan mereka sendiri pada
usia 3 sampai 4 tahun.8
Hernia umbilical terjadi sekitar 32-42% pada African-American dan 8%
pada kaukasian. Lebih sering terjadi bayi premature. Duktus
omfalomesentrikus paten terjadi satu dari 15.000 kelahiran hidup. Kejadian
pada laki-laki 7 kali lebih tinggi dibanding perempuan.6
a. Patofisiologi
Dinding abdomen dibentuk oleh empat lapisan embriologi terpisah-cephalic,
caudal dan lipatan lateral kiri dan kanan-yang mana setiap lapisan terbentuk dari
lapisan splanchnic dan somatic. Setiap lipatan berkembang terhadap bagian
anterior pusat dari rongga selomik, bergabung membentuk cincin umbilical
besar yang mengelilingi dua arteri umbilical, vena dan yolk sac atau duktus
omfalomesentric. Struktur ini dilapisi oleh lapisan terluar dari amnion dan
seluruh bagian membentuk korda umbilical/tali pusat. Diantara minggu kelima
dan kesepuluh dari perkembangan janin, saluran intestinal mengalami
pertumbuhan yang cepat diluar rongga abdominal pada bagian proksimal tali
pusat. Setelah perkembangannya selesai, usus secara bertahap kembali ke
rongga abdomen. Kontraksi dari cincin umbilical melengkapi proses
pembentukan dinding abdomen. 3
Kegagalan menutupnya lipatan cephalic menyebabkan defek pada sternal
seperti tidak adanya sternum. Kegagalan menutupnya lipatan kaudal
menyebabkan exstrophy dari kantung kemih dan pada kasus yang lebih ekstrim,
extrophy dari kloaka. Interupsi dari migrasi sentral dari lipatan lateral
menyebabkan omfalokel. Gastrokisis, awalnya adalah varian dari omfalokel,
mungkin akibat dari kecelakaan fetal yaitu rupture intrauterine.3
b. Gejala Klinis dan Diagnosis
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga
perut yang masuk melalui cincin umbilicus, paling sering berisi omentum, bisa
juga berisi usus halus atau usus besar dan biasanya muncul karena peninggian
tekanan intra abdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak
menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi1.
Hernia umbilical umumnya merupakan protrusi dinding abdomen yang
bersifat asimptomatik. Hernia biasanya terlihat oleh orang tua atau dokter pada
saat melakukan pemeriksaan fisik dan opini untuk dilakukan pembedahan harus
dipikirkan karena kemungkinan inkarserata. Walaupun inkarserata jarang terjadi
pada hernia umbilical, namun hal tersebut bisa saja terjadi. Anak muncul dengan
keluhan nyeri perut, bilious emesis and massa yang padat serta menonjol dari
umbilicus. Kumpulan gejala ini memerlukan eksplorasi secepatnya dan
perbaikan dari hernia5,6
Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan fisik. Hernia menonjol karena
meningkatnya tekanan intra abdomen dan terdiri atas kulit dan kantung
peritoneal sekitar. Hernia yang besar terdiri atas kumpulan lipatan usus. Defek
fasia dapat bervariasi dalam ukuran.5,6
c. Terapi
Perbaikan dari hernia umbilical ditunda hingga umur 4-5 tahun untuk
melihat apakah ada penutupan secara spontan. Bila cincin hernia kurang dari 2
cm diameternya, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur
enam bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Hernia dengan defek
fasia yang besar (>2 cm) lebih jarang menutup secara spontan dan
dipertimbangkan untuk dilakukan perbaikan lebih awal. Terapi awal juga
diindikasikan pada pasien yang berkembang menjadi hernia inakrserata, atau
pasien dengan nyeri yang menetap atau jika anak tersebut akan menjalani suatu
prosedur pembedahan yang lain. Komplikasi dari perbaikan hernia umbilical
pada anak cukup jarang. Infeksi pada luka dan hematom adalah komplikasi yang
paling umum dari herniorraphy umbilical pada anak namun biasanya terjadi
kurang dari 2% kasus.1,4,7
Secara umum, anak tersebut tidak merasakan gejala-gejala tertentu dan
biasanya terapi ditentukan oleh ukuran dari defek, umur pasien dan
kekhawatiran bahwa anak dan keluarganya memiliki persoalan terhadap
kosmetik dari bagian abdomen. Ketika defek masih kecil dan spontan menutup,
kebanyakan dokter bedah akan menunda pembedahan hingga pasien umur 4 atau
5 tahun. Jika penutupan tidak berlangsung pada saat ini,maka perbaikan pada
hernia dapat dilakukan. Pada anak yang lebih muda dan memiliki hernia yang
besar, atau keluarga dan anak tersebut terganggu oleh alasan kosmetik, maka
diindikasikan dilakukan perbaikan. Perbaikan dari hernia umbilical
uncomplicated dilakukan dengan anestesi umum. Insisi kecil yang cukup untuk
lipatan kulit di umbilical dibuat dan kantong/sac di diseksi dan dibebaskan dari
kulit sekitar. Defek pada fascia diperbaiki dengan jahitan permanen jangka
panjang yang dapat diserap yang ditempatkan secara transversal. Kulit ditutup
dengan menggunakan jahitan subkutikuler.3
a. Patofisologis
HDK belum diketahui penyebabnya dan memiliki patofisiologi yang
kompleks. Selama awal perkembangan diafragma, midgut mengalami herniasi
ke dalam yolk sac. Jika penutupan kanalis pleuroperitoneal belum terjadi saat
midgut kembali ke dalam kavum abdomen selama minggu kesembilan dan
kesepuluh gestasi, isi dari abdomen akan masuk ke rongga toraks ipsilateral
melalui trigonum lumbosacral. Pada hernia diafragma kiri, terdapat defek 2-4 cm
di posterolateral diafragma, tempat masuk organ abdomen ke rongga toraks. Isi
abdomen yang mengalami herniasi berupa lobus kiri hepar, lien dan hampir
seluruh traktus gastrointestinalis. Permasalahn pasca kelahiran ebrhubunga
dengan oragan yang mengalami herniasi saat perkembangan jantung dan paru.4,9
b. Gejala klinis
30% fetus dengan HDK masih dapat dilahirkan. Jika lahir hidup, bayi dengan
HDK memiiliki gejala distress pernafasan. Onset distress pernafasannya dapat
langsung terjadi segera setelah lahir atau dapat juga tertunda hingga 24-48 jam.
Gejala awal dari bayi dengan HDK yaitu takipneu, pernafasan
merintih/mengorok, retraksi dinding dada, sianosis dan pucat. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan abdomen berbentuk skafoid, suara jantung berpindah ke kanan
dan terdapat bising usus pada bagian dada. Suara napas berkurang pada kedua
sisi namun lebih sering berkurang pada sisi yang mengalami hernia. 4,9
c. Diagnosis
Diagnosis prenatal dari HDK dapat dilakukan dengan menggunakn
ultrasonografi fetal pada masa kehamilan 16-24 minggu. Saat ini, diagnosis dari
HDK dapat dibuat pada masa prenatal sekitar 50-60% kasus. Suspek HDK pada
bayi baru lahir dengan distress pernafasan dan dikonfirmasi dengan hasil
radiografi abdomen serta dada yang dilakukan bersamaan dengan resusitasi.
Temuan radiografi yangumum pada hDK sisi kiri adalah abdomen terisi cairan
pada sisi kiri, batas toraks lebih rendah dan gelembung udara kambung berada di
rongga thoraks. Dapat juga ditemukan polihidramnion, lingkar perut yang kecil
dan mediastinum atau jantung yang bergeser menjauh dari defek. Pada selang
nasogastric akan tampak di rongga thoraks jika lambung berada di dalam thorax.
HDK sisi kanan lebih sulit dilihat dan pada pemeriksaaan X-ray dapat
menyerupai konsolidasi lobar, cairan pada rongga thoraks.4,9
d. Tatalaksana
Tatalaksana pada HDK tergantung pada kapan diagnosis ditegakkan dan
gejala klinis yang tampak. Tersedianya alat yang membantu untuk mendukung
kehidupan sang bayi seperti ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)
juga mempengaruhi strategi tatalaksana bayi tersebut.4
Bayi dengan HDK memiliki gejala distress pernafasan yang membutuhkan
resusitasi secara cepat termasuk intubasi endotrakeal, blockade neuromuscular
dan ventilasi tekanan positif. Ventilasi bertujuan untuk menjaga saturasi pada
nilai 85-90% menggunakan tekanan paling rendah yang dapat menyediakan
oksigenasi.4
Dekompresi secara Orogastrik/nasogastric digunakan untuk meminimalir
distensi dari perut yang mana dapat mempengaruhi fungsi pernafasan.
Ekokardiografi dilakukan untuk mengevaluasi anomaly jantung dan menilai
keparahan hipertensi pulmonal dan pirai jantung. 7
Obat-obatan inotropic digunakan untuk meningkatkan fungsi ventrikel kiri
dan menaikkan tekanan sistemik dan meminimalisir pirai dari kanan ke kiri.
Asidosis dapat dikoreksi dengan menggunakan bikarbonat.4
Beberapa intervensi dengan obat-obatan dapat berguna pada manajemen
perioperative pada bayi dengan HDK. Inhalasi nitrit oksida, merupakan
vasodilator pulmoner yang poten dan dapat mengontrol hipertensi pulmonary.4
Pembedahan dari HDK dapat ditunda hingga tercapai stabilisasi
perioperative dan target penyembuhan hipertensi pulmonary tercapai.
Pembedahan harus dilakukan sebaik mungkin untuk meminimalisir stress pasca
operasi.defek diafragma ditutup secara primer jika menmungkinkan atau
menggunakan patch prosthetic untuk defek yang lebih besar. 4
Hasil
Diantara pilihan-pilihan lain untuk terapi pasien HDK, angka
keberhasilan dapat dicapai sekitar 60%. Kematian bayi dengan HDK berkisar 4-
10% dikarenakan terdapat anomaly kongenital lainnya.4
Mereka yang dapat bertahan dengan HDK secara umumdapat hidup
sehat dan tanpa masalah pernapasan. Dan terdapat peningkatan resiko
keterlambatan perkembangan saraf dengan insiden sekitar 10-45%. Hernia
diafragmatika berulang terjadi pada 5-20% pasien.4
BAB III
KESIMPULAN
1. Hernia merupakan protusi atau penonjolan peritoneum yang berisi organ viscera
dari rongga abdomen melalui suatu celah/saluran abnormal. Hernia terdiri atas
cincin, kantong dan isi hernia.
2. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia congenital dan hernia akuisita.
Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya,
seperti hernia diafragma, ingunalis, umbilikasi, femoralis.
3. Insidensi kejadian hernia pada laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan.
Hernia yang paling banyak terjadi pada anak adalah hernia inguinalis, hernia
umbilical dan hernia diafragma kongenital.
4. Prinsip dasar operasi hernia pada anak adalah herniotomi.
DAFTAR PUSTAKA