LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Penugasan :
2. Nama Petugas/Tim :
3. Tanggal Perjalanan :
4. Maksud Perjalanan : Pemantauan Minum Obat TBC
5. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa
6. Hasil kunjungan antara lain :
a. Proses Pelaksanaan
Telah dilakukan kegiatan Pemantauan Minum Obat TBC di desa ............. sebanyak ....... kasus, (di
jelaskan dalam laporan Pada saat pemantauan minum obata apa yang ditemukan seperti kondisi
pasien sebelum dan sesudah minum obat) .data terlampir kegiatan
b. Permasalahan yang dihadapi


c. Kesimpulan/Saran Perbaikan
.................................

, .............. 2019

Kepala Desa .................... Pelapor

(...........................................) ............................................
Nip. .................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas

..................................................
Nip........................................
 Lampiran I.
NAMA –NAMA YANG DI PANTAU MINUM OBAT

NO SASARAN LOKASI NAMA UMUR HASIL KET

PASIEN

5
 DOKUMENTASI HASIL KEGIATAN

BULAN :
DESA :