SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :............................................
NIM : ............................................
Program Studi : ............................................
Fakultas : ............................................
Asal SLTA : ............................................
Alamat : ............................................
Nomor HP : ............................................
Email : ............................................
WA : ............................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya adalah mahasiswa Universitas Jambi calon penerima bantuan biaya pendidikan
Bidikmisi Angkatan Tahun 2019, bersedia dikeluarkan dari mahasiswa Universitas Jambi dan
bersedia mengembalikan seluruh dana yang telah saya terima, apabila data/keterangan yang
diberikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui Jambi, . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

..................................... ...............................................
HP.