Revisi 2015 Isi Pedoman Pengisian Format PKK KB KES-1

BAGIAN I
CATATAN HASIL KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK KB-KESEHATAN
Kelurahan / Desa : …………………….

Kecamatan : ……………………..
Kabupaten / Kota : ……………………..
Provinsi : Jawa Barat
Tahun : …………………….
Keterangan : Untuk ditayangkan di papan data hanya butir di kolom 1, 2, 6,7,8,9 (sesuai format di Buku Pedoman)
HASIL KEGIATAN S/D BULAN
OKT NOP DES
SUMBER SATUAN SASARAN
NO ASPEK KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL KEGIATAN (Capaian (Capaian (Capaian
DATA SASARAN (3 BULAN)
Oktober) Oktober dan Okt + Nov +
November) Des)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
LOKASI
Kelurahan / Desa Nama Kelurahan / Desa
Kecamatan Nama Kecamatan
Kabupaten / Kota Nama Kabupaten / Kota
Provinsi Provinsi Jawa Barat
Tahun Tahun Berjalan
I PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

A. Pembinaan Dasa Wisma
1 Jumlah Kepala keluarga
Yang ada Jumlah Kepala Keluarga yang tinggal dan tercatat Monografi KK
di desa / kelurahan pada bulan tsb. Desa/Kelurahan
2 Jumlah Kelompok Dasa Wisma :
a. Yang ada Jumlah Kelompok Dasa Wisma yang ditunjuk dan Catatan TP-PKK Kelompok
dicatat. Target ideal jumlah Kelompok Dasa Wisma Desa / Kader / Petugas
adalah memenuhi Jumlah KK yang ada / 10-20 KK.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
b. Yang aktif Jumlah kelompok Dasa Wisma yang aktif Catatan TP-PKK Kelompok
melakukan kegiatan penyuluhan, penggerakkan, Desa / Kader / Petugas
pencatatan. Jumlah diisikan kumulatif.
c. Yang dibina Jumlah Kelompok Dasa Wisma yang pernah dibina Catatan TP-PKK Kelompok
oleh berbagai sektor tentang berbagai materi. Desa / Kader / Petugas
Jumlah diisikan kumulatif.
3 Jumlah Keluarga Pra-KS
Yang ada Jumlah Keluarga Pra-KS yang tinggal dan tercatat Catatan TP-PKK Keluarga
di desa / kelurahan pada bulan tsb. Desa / Kader / Petugas
4 Jumlah Keluarga KS I
Yang ada Jumlah Keluarga KS-I yang tinggal dan tercatat di Catatan TP-PKK Keluarga
desa / kelurahan pada bulan tsb. Desa / Kader / Petugas
5 Kader Ketua Kelompok Dasa Wisma :
a. Yang ada Jumlah Kader Ketua Kelompok Dasa Wisma yang Catatan TP-PKK Orang
ditunjuk dan dicatat. Jumlah Kader Ketua Desa / Kader / Petugas
Kelompok Dasa Wisma = jumlah Kelompok dasa
Wisma yang ada.
b. Yang dibina Jumlah Kader Ketua Kelompok Dasa Wisma yang Catatan TP-PKK Orang
pernah dibina oleh berbagai sektor tentang berbagai Desa / Kader / Petugas
materi. Jumlah diisikan kumulatif.
c. Dapat melakukan Jumlah Kader Ketua Kelompok Dasa Wisma aktif Catatan TP-PKK Orang
pencatatan melakukan kegiatan pencatatan. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
d. Dapat melakukan Jumlah Kader Ketua Kelompok Dasa Wisma aktif Catatan TP-PKK Orang
penyuluhan melakukan kegiatan penyuluhan. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
e. Dapat melakukan Jumlah Kader Ketua Kelompok Dasa Wisma yang Catatan TP-PKK Orang
penggerakkan aktif melakukan kegiatan, penggerakkan. Jumlah Desa / Kader / Petugas
masyarakat diisikan kumulatif.
f. Mendapat Orientasi Jumlah Kader Ketua Kelompok Dasa Wisma yang Catatan TP-PKK Orang
Program KB dibina berbagai sektor tentang KB selama kegiatan Desa / Kader / Petugas
Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif.
g. Mendapat Orientasi Jumlah Kader Ketua Kelompok Dasa Wisma yang Catatan TP-PKK Orang
Program Kesehatan dibina oleh berbagai sektor tentang materi Desa / Kader / Petugas
kesehatan selama kegiatan Kesrak PKK KB Kes.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
B Jumlah bayi Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan kesrak PKK KB Kes yaitu bulan Oktober, November
2
dan Desember)
1 Jumlah Bayi Baru Lahir
a. Yang ada Jumlah Bayi Baru Lahir pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
Desa / Kader / Petugas
b. Yang meninggal Jumlah Bayi Baru Lahir (0-28 hari) yang meninggal Catatan TP-PKK Orang
selama kegiatan. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
2 Jumlah Bayi
a. Yang ada Jumlah Bayi pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
b. Yang meninggal Jumlah Bayi (0-11 bulan ) yang meninggal selama Catatan TP-PKK Orang
kegiatan. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
3 Jumlah Bayi dari Keluarga Pra-KS
a. Yang ada Jumlah Bayi dari Keluarga Pra-KS pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
b. Yang meninggal Jumlah Bayi dari Keluarga Pra-KS yang meninggal Catatan TP-PKK Orang
4 Jumlah Bayi dari Keluarga KS I
a. Yang ada Jumlah Bayi dari Keluarga KS-I pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
b. Yang meninggal Jumlah Bayi dari Keluarga KS – I yang meninggal Catatan TP-PKK Orang
5 Jumlah Anak Balita :
a. Yang ada Jumlah Anak Balita pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
b. Yang meninggal Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) yang meninggal Catatan TP-PKK Orang
6 Jumlah Ibu Hamil
a. Yang ada Jumlah Ibu Hamil pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
b. Yang meninggal Jumlah Ibu Hamil yang meninggal selama kegiatan. Catatan TP-PKK Orang
Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7 Jumlah Ibu bersalin
a. Yang ada Jumlah Ibu Bersalin pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
3
b. Yang meninggal Jumlah Ibu Bersalin yang meninggal saat persalinan Catatan TP-PKK Orang
8 Jumlah Ibu Nifas
a. Yang ada Jumlah Ibu Nifas pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
b. Yang meninggal Jumlah Ibu Nifas yang meninggal selama tahun Catatan TP-PKK Orang
berjalan. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
9 Jumlah Lansia
a. Yang ada Jumlah Lansia pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
10 Jumlah WUS
a. Yang ada Jumlah WUS yang ada pada bulan tsb. Catatan TP-PKK Orang
C Kegiatan-kegiatan Penyuluhan
1 Jumlah Kepala Keluarga
a. Yang ada Jumlah Kepala Keluarga yang tinggal dan tercatat Catatan TP-PKK KK
di desa / kelurahan pada bulan tsb. Desa / Kader / Petugas
b. Yang mendapat Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan dengan Catatan TP-PKK Keluarga
penyuluhan berbagai cara selama kegiatan Kesrak PKK KB Desa / Kader / Petugas
Kes. Jumlah diisikan kumulatif.
2 Jumlah Kepala Keluarga/ Keluarga yang mendapat penyuluhan tentang materi
a. Pendewasaan Usia Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Perkawinan kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
b. Penggunaan Alat Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Kontrasepsi kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
c. Reproduksi Sehat / Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
HIV-AIDS kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
d. Bina Keluarga Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Balita kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
e. Bina Keluarga Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Remaja kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
f. Bina Lingkungan Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Keluarga kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
g. Bina Keluarga Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
4
Lansia kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
h. Kegiatan Ekonomi Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Produktif kegiatan Kesrak PKK KB Kes. kumulatif. Desa / Kader / Petugas
i. Kesehatan Ibu dan Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Anak kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
j. Pemanfaatan Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Posyandu kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
k. Pemakaian Garam Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
beryodium kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
l. Kesehatan Umum Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
m. Kesehatan Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Lingkungan kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
n. Pemberantasan Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
sarang Nyamuk kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
(PSN) – DBD
o. Kesehatan Gigi dan Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Mulut kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
p. Pemberian ASI Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
Ekslusif kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
q. Kesehatan Jumlah Kepala Keluarga yang mendapat Catatan TP-PKK Keluarga
Reproduksi Remaja penyuluhan selama kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Desa / Kader / Petugas
r. Pembinaan PHBS Jumlah Keluarga mendapat penyuluhan selama Catatan TP-PKK Keluarga
di Rumah Tangga kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas belum PHBS
3 Jumlah/Frekwensi penyuluhan tentang :

a. Pendewasaan Usia Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Perkawinan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
b. Penggunaan Alat Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Kontrasepsi Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Reproduksi Sehat / Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
HIV-AIDS Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
d. Bina Keluarga Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Balita Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
5
e. Bina Keluarga Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Remaja Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
f. Bina Lingkungan Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Keluarga Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
g. Bina Keluarga Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Lansia Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
h. Kegiatan Ekonomi Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Produktif Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
i. Kesehatan Ibu dan Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Anak Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
j. Pemanfaatan Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Posyandu Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
k. Pemakaian Garam Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
beryodium Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
l. Kesehatan Umum Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
m. Kesehatan Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Lingkungan Kesrak PKK KB Kes. Diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
n. Pemberantasan Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
sarang Nyamuk Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
(PSN) – DBD
o. Kesehatan Gigi dan Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Mulut Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
p. Pemberian ASI Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Ekslusif Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
q. Kesehatan Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
Reproduksi Remaja Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
r. Pembinaan PHBS Jumlah / frekuensi penyuluhan selama kegiatan Catatan TP-PKK Kali
di Rumah Tangga Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif. Desa / Kader / Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
II PROGRAM KB NASIONAL
A Institusi Masyarakat Pedesaan / Perkotaan (IMP) dan Petugas lapangan Keluarga Berencana
1 Jumlah PPKB /Pos KB Jumlah PPKBD yang ada dan aktif. Catatan PLKB. Pos KB
2 Jumlah Sub PPKBD / Jumlah Sub PPKBD yang ada dan aktif. Catatan Pos KB. Sub Pos KB
Sub Pos KB
6
3 Jumlah Kelompok KB Jumlah Kelompok KB Pria maupun Wanita yang Catatan Pos KB. Kelompok
ada dan aktif. KB
4 Peningkatan Kualitas PPKBD
a. Dasar ke Jumlah PPKBD yang meningkat kualitasnya dari Catatan PLKB. Pos KB
Berkembang dasar ke berkembang. Jumlah diisikan kumulatif.
b. Berkembang ke Jumlah PPKBD yang meningkat kualitasnya dari Catatan PLKB. Pos KB
Mandiri berkembang ke mandiri. Jumlah diisikan kumulatif.
5 Peningkatan Kualitas Sub PPKBD
a. Dasar ke Jumlah Sub PPKBD yang meningkat kualitasnya Catatan Pos KB. Sub Pos KB
Berkembang dari dasar ke berkembang. Jumlah diisikan
kumulatif.
b. Berkembang ke Jumlah Sub PPKBD yang meningkat kualitasnya Catatan Pos KB. Sub Pos KB
Mandiri dari berkembang ke mandiri. Jumlah diisikan
kumulatif.
6 Jumlah PLKB / PKB Jumlah PLKB / PKB yang bertugas. Catatan UPT/ PLKB / PKB
Koord/pengawas
B Pembinaan Kesertaan Ber-KB
1 Peserta KB Baru
a. MOP Jumlah peserta KB baru dengan cara MOP. Diisikan Catatan PLKB Akseptor
secara kumulatif.
b. MOW Jumlah peserta KB baru dengan cara MOW. Catatan PLKB Akseptor
Diisikan secara kumulatif.
c. IUD Jumlah peserta KB baru dengan cara IUD. Diisikan Catatan PLKB Akseptor
secara kumulatif.
d. Implant Jumlah peserta KB baru dengan cara Implant. Catatan PLKB Akseptor
e. Suntik Jumlah peserta KB baru dengan cara suntik. Catatan PLKB Akseptor
1 2 3 4 5 6 7 8 9
f. Pil Jumlah peserta KB baru dengan cara Pil. Diisikan Catatan PLKB Akseptor
secara kumulatif.
g. Kondom Jumlah peserta KB baru dengan cara Kondom. Catatan PLKB Akseptor
2 Peserta KB Aktif
a. MOP Jumlah peserta KB aktif dengan cara MOP. Catatan PLKB Akseptor
7
b. MOW Jumlah peserta KB aktif dengan cara MOW. Catatan PLKB Akseptor
c. IUD Jumlah peserta KB aktif dengan cara IUD. Diisikan Catatan PLKB Akseptor
secara kumulatif.
d. Implant Jumlah peserta KB aktif dengan cara Implant. Catatan PLKB Akseptor
e. Suntik Jumlah peserta KB aktif dengan cara suntik. Catatan PLKB Akseptor
f. Pil Jumlah peserta KB aktif dengan cara Pil. Diisikan Catatan PLKB Akseptor
secara kumulatif.
g. Kondom Jumlah peserta KB aktif dengan cara Kondom. Catatan PLKB Akseptor
C Kegiatan KIE
1 KIE massa
a. Tugu PKK KB Kes Jumlah Media kampanye luar ruang mengingatkan PLKB/Kader Buah
masyarakat untuk mensukseskan Program PKK KB
Kes selama kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah
diisikan kumulatif
b. Spanduk Jumlah Media kampanye luar ruang mengajak PLKB/Kader Buah
masyarakat untuk mensukseskan Program KB
selama kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah
diisikan kumulatif
c. Umbul-umbul Jumlah Media kampanye luar ruang mengajak PLKB/Kader Buah
diisikan kumulatif
1 2 3 4 5 6 7 8 9
d. Tebing Ukir/Mural Jumlah Media kampanye luar ruang mengajak PLKB/Kader Buah
diisikan kumulatif
e. Kesenian / Media Jumlah Media kampanye dengan menggunakan PLKB/Kader Kali
Tradisional budaya lokal selama kegiatan Kesrak PKK KB Kes.
Jumlah diisikan kumulatif
8
f. Kelompok KB Pria - Jumlah kelompok KB Pria PLKB/Kader Kelompok
- Jumlah Motivator KB Pria
- Jumlah akseptor KB Pria (MOP dan Kondom)
yang diperoleh selama keg Kesrak PKK KB Kes.
g. Mobil Penerangan - Jumlah kali mobil penerangan melakukan PLKB/Kader kali
penyuluhan
2 KIE Kelompok
a. Sarasehan Jumlah Pertemuan informal dengan PLKB/Kader PLKB/Kader Kali
berdiskusi tentang Program KB selama kegiatan
Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif
b. Pengajian Jumlah Pertemuan jalur agama selama kegiatan PLKB/Kader Kali
c. Kebaktian Jumlah Pertemuan jalur agama selama kegiatan PLKB/Kader Kali
d. Persekutuan / Doa Jumlah Pertemuan jalur agama selama kegiatan PLKB/Kader Kali
Khotbah Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif
e. Arisan Jumlah Pertemuan informal dengan PLKB/Kader PLKB/Kader Kali
dengan masyarakat selama kegiatan Kesrak PKK
KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif
f. Rakor desa Jumlah Pertemuan teknis antara tokoh formal dan PLKB/Kader Kali
informal dengan PLKB di tingkat Desa dalam
merumuskan Program Kerja KB selama kegiatan
g. Lain-lain Sebutkan : PIKER, Kelompok KB Pria
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 KIE Individu, KIP / Konseling
a. Kunjungan Rumah Jumlah Keluarga yang mendapat penyuluhan KB PLKB/Kader Keluarga /

dari PLKB/Kader dari rumah ke rumah selama Kali
kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif
b. Silaturahmi Jumlah Keluarga yang dikunjungi oleh PLKB/Kader Keluarga /
PLKB/Kader selama kegiatan Kesrak PKK KB Kali
Kes. Jumlah diisikan kumulatif
c. Konseling Jumlah Calon Peserta KB, Peserta KB Aktif dan PLKB/Kader Orang / Kali
tidak aktif untuk mengatasi masalah berkaitan
dengan Program KB selama kegiatan Kesrak PKK
d. Lain-lain Sebutkan
D Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga
1 Ketahanan Keluarga
a. Jumlah BKB Jumlah Kelompok yang ada dan tercatat selama PLKB/Kader Buah
b. Jumlah Kelompok Jumlah Kelompok yang ada dan tercatat selama PLKB/Kader Buah
BKR kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif
c. Jumlah Kelompok Jumlah Kelompok yang ada dan tercatat selama PLKB/Kader Buah
PIKER kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif
Jumlah Keluarga ikut :
o BKB Jumlah Keluarga mendapatkan Penyuluhan tentang PLKB/Kader Keluarga

pembinaan balita selama kegiatan Kesrak PKK KB
Kes. Jumlah diisikan kumulatif
o BKR Jumlah Keluarga mendapatkan Penyuluhan tentang PLKB/Kader Keluarga
pembinaan remaja selama kegiatan Kesrak PKK
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9
o BKL Jumlah Keluarga yang mendapatkan Penyuluhan PLKB/Kader Keluarga

tentang pembinaan Lansia selama kegiatan Kesrak
PKK KB Kes. Jumlah diisikan kumulatif
o PIKER Jumlah Keluarga mendapatkan Penyuluhan selama PLKB/Kader Keluarga
kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah diisikan
kumulatif
o UPPKS Jumlah Keluarga mendapatkan Penyuluhan tentang PLKB/Kader Keluarga

pembinaan meningkatkan pendapatan keluarga dan
kesertaan ber KB bagi anggota keluarga (anggota
kelompok UPPKS meningkat) selama kegiatan
Peningkatan Kualitas BKB
o Dasar ke Jumlah kelompok yang meningkat tahap PLKB/Kader Buah

Berkembang pengembangan pengelolaannya selama kegiatan
o Berkembang ke Jumlah kelompok yang meningkat tahap PLKB/Kader Buah
Paripurna pengembangan pengelolaannya selama kegiatan
Peningkatan Kualitas BKL
o Dasar ke Jumlah kelompok yang meningkat tahap PLKB/Kader Buah

Berkembang pengembangan pengelolaannya selama kegiatan
o Berkembang ke Jumlah kelompok yang meningkat tahap PLKB/Kader Buah
Paripurna pengembangan pengelolaannya selama kegiatan
Pembentukan Kelompok :
o BKB Jumlah terbentuknya kelompok pengelolaan selama PLKB/Kader Buah

o BKR Jumlah terbentuknya kelompok pengelolaan selama PLKB/Kader Buah
11
o BKL Jumlah terbentuknya kelompok pengelolaan selama PLKB/Kader Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
o UPPKS Jumlah terbentuknya kelompok pengelolaan selama PLKB/Kader Buah

2 Pemberdayaan Ekonomi Keluarga
a. Jumlah UPPKS  Jumlah kelompok pengelolaan yang ada selama PLKB/Kader Buah
tercatat kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif
 Jumlah kesertaan ber KB anggota klp UPPKS
b. Jumlah UPPKS
o Aktif berusahaJumlah kelompok UPPKS yang ada selama PLKB/Kader Buah

o Tidak aktif Jumlah kelompok UPPKS yang ada selama PLKB/Kader Buah
berusaha kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif
Jumlah UPPKS Penerima Modal
o Aktif berusaha Jumlah kelompok UPPKS yang ada selama PLKB/Kader Buah
o Tidak aktif Jumlah kelompok UPPKS yang ada selama PLKB/Kader Buah
berusaha kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Jumlah kumulatif
c. Sumber Modal
o Bank BJB Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah
o Bank Mandiri Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah
o Koperasi Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah
o PNPM Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah
o APBD I dan II Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah
o Lain-lain Sebutkan
12
III KESEHATAN
A Posyandu
1 Imunisasi
a. Bayi (imunisasi Jumlah bayi mendapat imunisasi lengkap / jumlah Catatan TP-PKK %
lengkap) bayi x 100 %. Diisikan % kumulatif Desa / Kader / Petugas
b.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Imunisasi WUS Jumlah WUS mendapatkan status imunisasi T5 / Catatan TP-PKK %

status imunisasi T5 jumlah WUS x 100 %. Diisikan % kumulatif Desa / Kader / Petugas
2 Kesehatan Ibu Anak (KIA)
a. Bayi Baru Lahir Jumlah bayi baru lahir mendapatkan pelayanan Catatan TP-PKK %
(KN Lengkap) kesehatan sesuai standar sedikitnya 3 kali - KN1, Desa / Kader / Petugas
KN2, KN3 / jumlah bayi baru lahir x 100 %.
Diisikan % kumulatif.
b. Ibu Hamil (K4) Jumlah ibu hamil telah memperoleh pelayanan Catatan TP-PKK %
antenatal sesuai standar minimal 4 kali selama Desa / Kader / Petugas
kehamilannya / jumlah ibu hamil x 100 %.
Diisikan % kumulatif .
c. Ibu Bersalin (PN) Jumlah ibu bersalin di tolong oleh tenaga Catatan TP-PKK %
kesehatan (Pn) di fasilitas kesehatan / jumlah ibu Desa / Kader / Petugas
bersalin x 100 %. Diisikan % kumulatif
d. Ibu Nifas (Kf Jumlah ibu nifas mendapatkan pemeriksaan sesuai Catatan TP-PKK %
lengkap) standar minimal 3 kali/ jumlah ibu nifas yang ada x Desa / Kader / Petugas
100 %. Diisikan % kumulatif
e. Kesehatan Bayi Jumlah bayi usia 0-11 bulan mendapatkan Catatan TP-PKK %
pemeriksaan sesuai standar minimal 4 kali / jumlah Desa / Kader / Petugas
bayi yang ada x 100%. Diisi % kumulatif
f. Kesehatan Balita Jumlah balita usia 12 - 59 bulan mendapatkan Catatan TP-PKK %
pemeriksaan sesuai standar minimal 4 kali / jumlah Desa / Kader / Petugas
bayi yang ada x 100%. Diisikan % kumulatif
3 Gizi
13
a. D/S Jumlah balita usia 0-59 bulan yang datang dan Catatan TP-PKK %
ditimbang di posyandu maupun di fasilitas Desa / Kader / Petugas
kesehatan / jumlah balita yang berada di wilayah
dikali 100 %.
b. N/D Jumlah balita yang ditimbang dan naik berat Catatan TP-PKK %
badannya di suatu wilayah dibagi jumlah seluruh Desa / Kader / Petugas
balita yang datang dan ditimbang dikali 100 %.
(Ket: N/S tidak digunakan, yang digunakan N/D).
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Jumlah anak balita Jumlah balita yang tidak naik berat badannya 2 Catatan TP-PKK %
yang 2 bulan bulan berturut-turut dibagi jumlah seluruh balita Desa / Kader / Petugas
berturut-turut tidak yang datang dan ditimbang dikali 100 %.
naik BB nya yang
ditangani (2T)
d. Ibu hamil dapat Pil Jumlah ibu hamil yang mendapat 90 tablet dibagi Catatan TP-PKK %
Besi / Fe 3 kali (Fe dengan sasaran ibu hamil yang ada di wilayah Desa / Kader / Petugas
3). dikali 100 %. Diisikan % kumulatif.
e. Jumlah balita gizi Jumlah balita yang timbangannya di bawah garis Catatan TP-PKK %
buruk (BGM) yang merah / dengan jumlah balita yang datang dan Desa / Kader / Petugas
ditangani ditimbang x 100 %. Diisikan % kumulatif
f. Jumlah bayi ASI Jumlah bayi usia 0-6 bulan mendapatkan ASI Catatan TP-PKK %
Eksklusif eksklusif dibagi jumlah bayi usia 0-6 bulan yang Desa / Kader / Petugas
ada di wilayah. (E0-E5 – Proses)
4 MP-ASI
a. Jumlah Balita yang jumlah balita usia 6 -59 bulan yang mendapat MP- Catatan TP-PKK %
mendapat MP-ASI ASI pabrikan maupun lokal dibagi dengan jumlah Desa / Kader / Petugas
balita usia 6 – 59 bulan yang ada di wilayah x 100
%. Diisikan % kumulatif
5 Pemeliharaan Gigi dan Mulut
 Pemeriksaan pada Jumlah ibu hamil yang memeriksakan gigi minimal Catatan TP-PKK %
ibu hamil 1x/ jumlah ibu hamil x 100%. Diisi % kumulatif Desa / Kader / Petugas
 Pemeriksaan gigi Jumlah balita yang memeriksakan gigi minimal 1x/ Catatan TP-PKK %
pada balita jumlah ibu hamil x 100%. Diisi % kumulatif Desa / Kader / Petugas
14
 Peragaan sikat gigi Jumlah balita yang melakukan peragaan sikat gigi Catatan TP-PKK Kali
masal pada balita minimal 1x/ jumlah balita x 100%. Diisi % Desa / Kader / Petugas
kumulatif
6 Penanganan Diare oleh kader
 Jumlah kasus diare Jumlah kasus diare yang ditemukan kader dan Catatan TP-PKK %
yang ditemukan diberi oralit /jumlah kasus diare x 100%. Diisi % Desa / Kader / Petugas
kader kumulatif
 Jumlah kasus diare Jumlah kasus diare yang dirujuk /jumlah kasus Catatan TP-PKK %
yang dirujuk diare yang ditemukan x 100 %. Diisi % kumulatif Desa / Kader / Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
B Peningkatan Peran Serta Masyarakat dan Perkembangan
1 Jumlah Posyandu : Jumlah seluruh posyandu yang ada dan tercatat. Catatan TP-PKK Posyandu
Diisikan jumlah kumulatif. Desa / Kader / Petugas
 Posyandu strata Jumlah posyandu strata pratama / jumlah seluruh Catatan TP-PKK Jumlah (%)
Pratama posyandu x 100 %. Diisikan % kumulatif. Desa / Kader / Petugas
 Posyandu strata Jumlah posyandu strata madya / jumlah seluruh Catatan TP-PKK Jumlah (%)
Madya posyandu x 100 %. Diisikan % kumulatif. Desa / Kader / Petugas
 Posyandu strata Jumlah posyandu strata purnama / jumlah seluruh Catatan TP-PKK Jumlah (%)
Purnama posyandu x 100 %. Diisikan % kumulatif. Desa / Kader / Petugas
 Posyandu strata Jumlah posyandu strata mandiri / jumlah seluruh Catatan TP-PKK Jumlah (%)
Mandiri posyandu x 100 %. Diisikan % kumulatif. Desa / Kader / Petugas
2 Jumlah keluarga peserta Seluruh keluarga diharapkan menjadi anggota Dana Catatan TP-PKK Jumlah (%)
Dana Sehat Sehat. Dana Sehat adalah dana yang berasal dari Desa / Kader / Petugas
sumbangan sukarela masyarakat (bisa dlm bentuk
natura), dikelola masyarakat serta dimanfaatkan
untuk membiayai kegiatan kesehatan masyarakat di
wilayah Posyandu – termasuk membiayai
penyelenggaraan posyandu.
3 Tanaman Obat Keluarga Jumlah keluarga yang menanam tanaman obat Catatan TP-PKK Keluarga
keluarga di halaman / kebunnya minimal 3 jenis Desa / Kader / Petugas
tanaman obat keluarga.
15
C PHBS di Rumah Tangga (RT)
1. Jumlah Rumah Tangga Persalinan oleh tenaga kesehatan adalah persalinan Catatan TP-PKK Jumlah (%)
yang persalinannya bayi (usia 0 - 11 bln) dilakukan dokter / bidan Desa / Kader / Petugas Rumah
ditolong oleh tenaga termasuk pendampingan bidan - paraji. Sasaran RT Tangga
kesehatan. yang ada Ibu bersalin setahun terakhir atau usia
bayi 0 - 11 bln berdasarkan pendataan 2015. Hasil
Okt, Nov, Des diisi kumulatif RT yang dibina
berupa angka absolut dan %. Sasaran bumil akan
lahir Okt-Des.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Jumlah Rumah Tangga Memberi bayi ASI Ekslusif adalah bayi usia 6 – 12 Catatan TP-PKK Jumlah (%)
yang memberikan ASI bulan pada saat pendataan, yang hanya diberi ASI Desa / Kader / Petugas Rumah
Ekslusif saja sejak lahir sampai usia 6 bulan, tidak diberikan Tangga
makanan dan minuman lain kecuali pemberian air
putih untuk minum obat saat bayi sakit. Sasaran RT
yang ada bayi usia 6 – 12 bulan berdasarkan
pendataan 2015. Hasil Okt, Nov, Des diisi
kumulatif RT dibina berupa angka absolut dan %.
3. Jumlah Rumah Tangga Menimbang bayi dan balita setiap bulan adalah Catatan TP-PKK Jumlah (%)
yang menimbang bayi menimbang bayi dan balita mulai umur 0 sampai 59 Desa / Kader / Petugas Rumah
dan balita setiap bulan
bulan setiap bulan dan dicatat dalam Kartu Menuju Tangga
Sehat (KMS) berturut-turut dalam 3 bulan terakhir.
Sasaran RT yang ada bayi usia 0 – 59 bulan
berdasarkan pendataan 2015. Hasil Okt, Nov, Des
diisi kumulatif RT dibina berupa angka absolut - %.
4. Jumlah Rumah Tangga Anggota rumah tangga menggunakan air bersih Catatan TP-PKK Jumlah (%)
yang menggunakan air untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci, Desa / Kader / Petugas Rumah
bersih memasak) yang memenuhi syarat fisik (tidak Tangga
berwarna, tidak keruh, tidak berasa, tidak berbau)
berasal air pompa, sumur, mata air terlindung
berjarak minimal 10 meter dari tempat
16
penampungan kotoran atau limbah. Sasaran RT
berdasarkan pendataan 2015. Hasil Okt, Nov, Des
diisi kumulatif RT dibina berupa angka absolut - %.
5. Jumlah Rumah Tangga Anggota rumah tangga selalu mencuci tangan setiap Catatan TP-PKK Jumlah (%)
mencuci tangan dengan kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum Desa / Kader / Petugas Rumah
air bersih dan sabun merawat anak, dan sesudah buang air besar dengan Tangga
memakai sabun serta air bersih yang mengalir.
Sasaran RT berdasarkan pendataan 2015. Hasil Okt,
Nov, Des diisi kumulatif RT dibina berupa angka
absolut dan %.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6. Jumlah Rumah Tangga Anggota rumah tangga menggunakan jamban/WC/ Catatan TP-PKK Jumlah (%)
yang menggunakan cubluk / kakus leher angsa dengan tangki septik Desa / Kader / Petugas Rumah
jamban sehat atau lubang penampungan kotoran sebagai Tangga
pembuangan akhir. Sasaran RT berdasarkan
7. Jumlah Rumah Tangga Anggota rumah tangga memberantas sarang Catatan TP-PKK Jumlah (%)
yang memberantas nyamuk di rumah minimal 1 kali dalam seminggu Desa / Kader / Petugas Rumah
jentik di rumah agar tidak terdapat jentik nyamuk pada tempat- Tangga
tempat penampungan air, bak mandi, gentong air,
vas bunga, pot bunga/alas pot bunga, wadah
pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air
kulkas dan barang-barang bekas/tempat-tempat
yang bisa menampung air. Sasaran RT berdasarkan
8. Jumlah Rumah Tangga Anggota rumah tangga makan sayur dan buah Catatan TP-PKK Jumlah (%)
yang makan sayur dan setiap hari : anggota rumah tangga yang Desa / Kader / Petugas Rumah
buah setiap hari mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari. Sasaran Tangga
RT berdasarkan pendataan 2015. Hasil Okt, Nov,
Des diisi kumulatif RT dibina,angka absolut dan %.
9. Jumlah Rumah Tangga Anggota rumah tangga melakukan aktivitas fisik Catatan TP-PKK Jumlah (%)
17
yang melakukan minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, Desa / Kader / Petugas Rumah
aktivitas fisik setiaplari, senam) dan kegiatan dalam rumah tangga Tangga
hari seperti mencuci pakaian / mobil, mengepel lantai,
berkebun. Sasaran RT berdasarkan pendataan 2015.
Hasil Okt, Nov, Des diisi kumulatif RT dibina
berupa angka absolut dan %.
10. Jumlah Rumah Tangga Semua anggota rumah tangga tidak merokok di Catatan TP-PKK Jumlah (%)
yang tidak merokok di dalam rumah, agar tidak menjadikan anggota Desa / Kader / Petugas Rumah
dalam rumah keluarga lainnya sebagai perokok pasif yang Tangga
berbahaya bagi kesehatan. Sasaran RT berdasarkan
pendataan 2015. Hasil kumulatif RT dibina berupa
angka absolut dan %.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
IV PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Jumlah pembinaan Jumlah pembinaan oleh Dewan Pembina TP PKK Catatan TP-PKK Kali
Dewan Pembina TP Kecamatan ke Desa / Kelurahan dalam masa Desa / Kader / Petugas
PKK Kecamatan ke kegiatan 3 bulan kegiatan Kesrak PKK KB Kes,
Desa / Kelurahan dalam diisikan jumlah kumulatif.
masa kegiatan 3 bulan
2 Jumlah dukungan Jumlah dukungan Dewan pembina PKK Catatan TP-PKK Kali
Dewan pembina PKK Desa/Kelurahan untuk kegiatan PKK KB Kes Desa / Kader / Petugas
Desa/Kelurahan untuk dalam masa kegiatan 3 bulan kegiatan Kesrak PKK
kegiatan PKK KB Kes KB Kes, diisikan jumlah kumulatif.
dalam masa kegiatan
3 Jumlah kegiatan oleh Jumlah kegiatan oleh Pokjanal posyandu Catatan TP-PKK Kali
Pokjanal posyandu Kecamatan ke desa/Kelurahan dalam masa kegiatan Desa / Kader / Petugas
Kecamatan ke 3 bulan kegiatan Kesrak PKK KB Kes, diisikan
desa/Kelurahan dalam jumlah kumulatif.
masa kegiatan
4 Jumlah dukungan Pokja Jumlah dukungan Pokja posyandu Desa/Kelurahan Catatan TP-PKK Kali
posyandu Desa/ Kelur untuk kegiatan operasional Posyandu dalam masa Desa / Kader / Petugas
untuk kegiatan kegiatan 3 bulan kegiatan Kesrak PKK KB Kes,
operasional Posyandu diisikan jumlah kumulatif.
dalam masa kegiatan
18
5 Jumlah pembinaan oleh Jumlah dukungan Pokja posyandu Desa/Kelurahan Catatan TP-PKK Kali
Pokja DBD kecamatan untuk kegiatan operasional Posyandu dalam masa Desa / Kader / Petugas
ke desa / kelurahan kegiatan 3 bulan kegiatan Kesrak PKK KB Kes,
dalam masa kegiatan diisikan jumlah kumulatif.
6 Jumlah dukungan Pokja Jumlah dukungan Pokja DBD desa/kelurahan untuk Catatan TP-PKK Jumlah
DBD desa/kelurahan kegiatan penggerakkan PSN-DBD dalam masa Desa / Kader / Petugas dukungan
untuk kegiatan kegiatan 3 bulan kegiatan Kesrak PKK KB Kes,
penggerakkan PSN- diisikan jumlah kumulatif.
DBD dalam masa keg.
7 Jumlah kader yang Jumlah kader yang dilatih selama masa kegiatan 3 Catatan TP-PKK Kader
dilatih selama masa bulan kegiatan Kesrak PKK KB Kes, diisikan Desa / Kader / Petugas
kegiatan jumlah kumulatif.
BAGIAN II
DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK KB-KESEHATAN

Tahun : …………………….
Keterangan : Untuk ditayangkan di papan data sesuai tabel di buku pedoman .

SUMBER SATUAN DATA KUMULATIF S/D BULAN
NO ASPEK KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL KEGIATAN SASARAN
DATA SASARAN OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Jumlah Kecamatan Jumlah Kecamatan di suatu kabupaten / Kota. Diisi Catatan TP-PKK Desa / Kec.
untuk data rekapitulasi kab / kota. Kader / Petugas /
Pemdes / laporan hasil
penilaian berjenjang
2 Jumlah Desa / Kelurahan Jumlah Desa di suatu Kec / Kab – Kota. Diisi untuk Idem Desa/Kel
data rekapitulasi kec, kab / kota.
19
3 Jumlah Kelompok Dasa Jumlah Kelompok Dasa Wisma yang ada dan Idem Kelompok
Wisma tercatat. Ideal jumlah Kelompok dasa Wisma –
Jumlah KK / 1-20 KK
4 Jumlah Kader Ketua Jumlah Kader Ketua Kelompok Dasa Wisma yang Idem Kader
Kelompok Dasa Wisma ada dan tercatat. Idealnya jumlah kader ketua
Kelompok Dasa Wisma = Jumlah Kelompok Kader
Dasa Wisma
5 Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu yang ada dan tercatat. Idem Posyandu
6 Jumlah Kader Posyandu Jumlah Kader Posyandu yang ada dan tercatat. Idem Kader & rasio
per-posyandu
7 Jumlah Kader PHBS Jumlah Kader yang mendapat pelatihan PHBS serta Catatan TP-PKK Desa / Kader
melakukan sosialisasi dan pendataan PHBS Kader / Petugas / Pemdes
1 2 3 4 5 6 7 8 9
8 Jumlah Keluarga Pra KS Jumlah Keluarga Pra KS yang ada dan tercatat. Idem Jumlah
dan %
9 Jumlah Keluarga KS I Jumlah Keluarga KS I yang ada dan tercatat. Idem Jumlah
dan %
10 Jumlah Posyandu Pratama Jumlah Posyandu Pratama yang ada dan tercatat. % Idem Jumlah
= Jumlah Posyandu Pratama yang ada dan tercatat / dan %
Jumlah posyandu kali 100 %. Diisikan kumulatif.
11 Jumlah Posyandu Madya Jumlah Posyandu madya yang ada dan tercatat. % Idem Jumlah
= Jumlah Posyandu Madya yang ada dan tercatat / dan %
Jumlah posyandu kali 100 %. Diisikan kumulatif
12 Jumlah Posyandu Purnama Jumlah Posyandu Purnama yang ada dan tercatat. Idem Jumlah
% = Jumlah Posyandu Purnama yang ada dan dan %
tercatat / Jumlah posyandu kali 100 %. Diisikan
kumulatif
13 Jumlah Posyandu Mandiri Jumlah Posyandu Mandiri yang ada dan tercatat. % Idem Jumlah
= Jumlah Posyandu Mandiri yang ada dan tercatat / dan %
Jumlah posyandu kali 100 %. Diisikan kumulatif
14 Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu yang ada dan tercatat. Diisikan Idem Posyandu
Keseluruhan kumulatif
15 Jumlah Ibu melahirkan Jumlah Ibu melahirkan ditolong Nakes di Faskes. % Idem Jumlah
ditolong Nakes di Faskes = Jumlah Ibu melahirkan ditolong Nakes di Faskes / dan %
20
Jumlah seluruh ibu melahirkan kali 100 %. Diisikan
kumulatif.
16 Jumlah Ibu memberikan Jumlah Ibu memberikan ASI Ekslusif. % = Jumlah Idem Jumlah
ASI Ekslusif Ibu memberikan ASI Ekslusif / Jumlah seluruh ibu dan %
menyusui kali 100 %. Diisikan kumulatif.
17 Jumlah KK ikut Dana Jumlah KK ikut Dana Sehat. % = Jumlah KK ikut Idem Jumlah
Sehat Dana Sehat / Jumlah seluruh KK kali 100 %. dan %
Diisikan kumulatif.
18 Jumlah KK punya SPAL Jumlah KK punya SPAL. % = Jumlah KK punya Idem Jumlah
SPAL / Jumlah seluruh KK kali 100 %. Diisikan dan %
kumulatif.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
19 Jumlah KK menggunakan Jumlah KK menggunakan Sumber Air Bersih. % = Idem Jumlah

Sumber Air Bersih Jumlah KK menggunakan Sumber Air Bersih / dan %
Jumlah seluruh KK kali 100 %. Diisikan kumulatif.
20 Jumlah KK menggunakan Jumlah KK menggunakan Jamban sehat. % = Idem Jumlah
Jamban sehat Jumlah KK menggunakan Jamban sehat / Jumlah dan %
seluruh KK kali 100 %. Diisikan kumulatif.
21 Jumlah KK punya Kartu Jumlah KK punya Kartu Bebas Jentik. % = Jumlah Idem Jumlah
Bebas Jentik KK punya Kartu Bebas Jentik / Jumlah seluruh KK dan %
kali 100 %. Diisikan kumulatif.
22 Jumlah Peserta KB Baru Jumlah peserta KB Baru dengan berbagai metode Idem Jumlah
Alat Kontrasepsi. % = Jumlah Peserta KB baru / dan %
Jumlah seluruh Peserta KB kali 100 %. Diisikan
kumulatif.
23 Jumlah Peserta KB Aktif Jumlah peserta KB Aktif dengan berbagai metode Idem Jumlah
Alat Kontrasepsi. % = Jumlah Peserta KB Aktif / dan %
Jumlah seluruh Peserta KB kali 100 %. Diisikan
kumulatif.
24 Jumlah Rumah Tangga Rumah Tangga BerPHBS : rumah tangga yang Idem Jumlah Rumah
ber-PHBS anggota atau penghuninya sudah menerapkan PHBS Tangga
dlm kehidupan sehari-hari yaitu : 7 indikator PHBS
dan 3 indikator Gaya Hidup sehat
Diisikan kumulatif.
21
25 Persentase (%) Rumah Jumlah Rumah Tangga BerPHBS / Jumlah seluruh Idem % rumah
Tangga ber-PHBS rumah tangga kali 100 %. Diisikan kumulatif. tangga
26 Jumlah KK ikut JKN Jumlah KK ikut JKN. % = Jumlah KK ikut JKN / Idem Jumlah
Jumlah seluruh KK kali 100 %. Diisikan kumulatif. dan %
22
BAGIAN III
INDIKATOR PENILAIAN LOMBA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK KB-KESEHATAN

PROGRAM PKK DAN KB
Tahun : ……………………
.
 Format ini sebagai acuan dalam perencanaan dan monitoring evaluasi kegiatan Kesrak PKK KB Kesehatan.
 Bila mau dipakai untuk format penilaian, tambahkan kriteria penilaian.
SUMBER SATUAN DATA KUMULATIF S/D BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 INDIKATOR INPUT
a Adanya kebijakan pendukung berupa Kebijakan yang mendukung kegiatan Catatan TP-PKK Buah
Surat Keputusan, Surat Edaran dll. dari Kesatuan Gerak PKK KB Kesehatan. Kader / Petugas kebijakan
setiap jenjang organisasi dan lembaga.
b Adanya kader ketua kelompok / Jumlah kader ketua kelompok / kelompok Catatan TP-PKK Kader /
kelompok Dasa Wisma yang aktif dasa wisma yang ada, tercatat dan aktif Kader / Petugas Kelompok
melakukan kegiatan.
c Adanya tim pelaksana kegiatan dan SK tim pelaksana dan tim penilai kegiatan Catatan TP-PKK Jenis SK
penilaian kegiatan Kesatuan Gerak PKK KB Kesehatan Kader / Petugas
d Adanya dukungan anggaran baik Dukungan anggaran untuk kegiatan Kesatuan Catatan TP-PKK Sumber
swadaya, bantuan pemerintah di setiap Gerak PKK KB Kesehatan Kader / Petugas anggaran,
jenjang kegiatan. besar biaya
e Adanya peran serta masyarakat, tokoh Bentuk dan unsur yang berperanserta dalam Catatan TP-PKK Bentuk dan
masyarakat formal dalam setiap tahapan kegiatan Kesatuan Gerak PKK KB Kader / Petugas tokoh yang
kegiatan Kesehatan berperanserta
f Adanya penyusunan perencanaan dan Adanya perencanaan dan penetapan target Catatan TP-PKK Jenis rencana
target sasaran untuk semua kegiatan kegiatan Kesatuan Gerak PKK KB Kes. Kader / Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
23
g Adanya jadwal kegiatan, pencanangan Adanya jadwal kegiatan, pencanangan Catatan TP-PKK Bukti fisik
pelaksanaan kegiatan, pembinaan pelaksanaan kegiatan, pembinaan monitoring Kader / Petugas
monitoring serta penilaian berjenjang. serta penilaian berjenjang.
2 INDIKATOR PROSES
a Adanya pencanangan kegiatan Adanya pencanangan kegiatan Kesrak PKK Catatan TP-PKK Bukti fisik
KB Kesehatan Kader / Petugas
b Adanya pelaksanaan penyuluhan
 Bagi keluarga yang mempunyai balita Pelaksanaan penyuluhan dengan materi dan Catatan TP-PKK KK
metode untuk sasaran ybs. Kader / Petugas
 Bagi keluarga yang mempunyai Pelaksanaan penyuluhan dengan materi dan Catatan TP-PKK KK
remaja metode untuk sasaran ybs. Kader / Petugas
 Bagi keluarga yang mempunyai Pelaksanaan penyuluhan dengan materi dan Catatan TP-PKK KK
lansia metode untuk sasaran ybs. Kader / Petugas
 Bagi keluarga tentang Bina Pelaksanaan penyuluhan dengan materi dan Catatan TP-PKK KK
Lingkungan Keluarga (BLK) metode untuk sasaran ybs. Kader / Petugas
 Bagi keluarga tentang Usaha Pelaksanaan penyuluhan dengan materi dan Catatan TP-PKK KK
peningkatan Pendapatan Keluarga metode untuk sasaran ybs. Kader / Petugas
Sejahtera (UPPKS)
 Bagi Pasangan Usia Subur (PUS) Pelaksanaan penyuluhan dengan materi dan Catatan TP-PKK KK
tentang kesehatan reproduksi dan alat metode untuk sasaran ybs. Kader / Petugas
/ obat kontrasepsi
c Adanya pelayanan KB
 Bagi peserta KB aktif dari PPKBD / Pelayanan KB yang ditujukan bagi peserta Catatan TP-PKK Akseptor
Sub PPKBD dan PLKB / PKB oleh jenis pelayanan dimaksud. Kader / Petugas
 Bagi peserta KB aktif dari Bidan / Pelayanan KB yang ditujukan bagi peserta Catatan TP-PKK Akseptor
Dokter oleh jenis pelayanan dimaksud. Kader / Petugas
 Bagi peserta KB baru dari Bidan / Pelayanan KB yang ditujukan bagi peserta Catatan TP-PKK Akseptor
Dokter oleh jenis pelayanan dimaksud. Kader / Petugas
d Pelayanan konseling pada remaja Pelayanan konseling pada remaja generasi Catatan TP-PKK Kali Kegiatan
generasi muda tentang Kesehatan muda tentang Kesehatan Reproduksi Remaja Kader / Petugas & jumlah
Reproduksi Remaja (KRR), pendewasaan (KRR), pendewasaan usia kawin. Diisikan sasaran.
usia kawin. kumulatif.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
e Pelayanan konseling pada calon-calon Pelayanan konseling pada calon-calon Catatan TP-PKK Kali Kegiatan
24
peserta KB dan pembinaan peserta KB peserta KB dan pembinaan peserta KB lama. Kader / Petugas & jumlah
lama. Diisikan kumulatif. sasaran
f Pemberian modal usaha bagi kelompok Pemberian modal usaha bagi kelompok Catatan TP-PKK Kelompok &
UPPKS UPPKS Diisikan kumulatif. Kader / Petugas jumlah modal
g Pemberian bantuan / sarana dan tanaman Pemberian bantuan / sarana dan tanaman Catatan TP-PKK Jenis dan
untuk kelompok Bina Lingkungan untuk kelompok Bina Lingkungan Keluarga . Kader / Petugas jumlah
Keluarga Diisikan kumulatif. bantuan
h Pembentukan Kelompok Bina Keluarga Pembentukan Kelompok Bina Keluarga Catatan TP-PKK Kelompok
Balita (BKB), Bina Keluarga Remaja Balita (BKB), Bina Keluarga Remaja (BKR), Kader / Petugas
(BKR), Bina Keluarga Lansia (BKL), Bina Keluarga Lansia (BKL), Pembinaan
Pembinaan Lingkungan Keluarga (PLK) Lingkungan Keluarga (PLK) bagi yang
bagi yang belum ada dan pembinaan bagi belum ada dan pembinaan bagi yang sudah
yang sudah ada ada . Diisikan kumulatif.
i Pembentukan kelompok / institusi Pembentukan kelompok / institusi Catatan TP-PKK Kelompok
masyarakat seperti kader, PPKBD, Sub masyarakat seperti kader, PPKBD, Sub Kader / Petugas
PPKBD (bagi yang belum ada) dan PPKBD (bagi yang belum ada) dan
pembinaan peningkatan kualitas bagi pembinaan peningkatan kualitas bagi yang
yang sudah ada sudah ada. Diisikan kumulatif.
j Musyawarah untuk menambah / Musyawarah warga diiniasi Ketua RW/RT, Catatan TP-PKK Kali
mengembangkan kelompok dasa wisma mengevaluasi keberadaan, rencana Kader / Petugas
pengembangan kelompok dasa wisma.
k Pelatihan bagi kader ketua kelompok dasa Pelatihan bagi kader ketua kelompok dasa Catatan TP-PKK Kali
wisma tentang kesehatan wisma oleh berbagai sektor tentang Kader / Petugas Pelatihan /
kesehatan sesuai kebutuhan. jumlah kader
l Pelatihan bagi kader ketua kelompok dasa Pelatihan bagi kader ketua kelompok dasa Catatan TP-PKK Kali
wisma tentang KB. wisma oleh berbagai sektor tentang KB Kader / Petugas Pelatihan /
sesuai kebutuhan. jumlah kader
3 INDIKATOR OUTPUT
a Peningkatan jumlah kader / pengelola Peningkatan jumlah kader / pengelola Catatan TP-PKK Kader
program pada masing-masing kelompok program pada masing-masing kelompok Kader / Petugas
kegiatan (poktan) kegiatan (poktan). Diisikan kumulatif.
b Peningkatan kualitas kelompok di Peningkatan kualitas kelompok di masing- Catatan TP-PKK Kelompok
masing-masing poktan masing poktan . Diisikan kumulatif. Kader / Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c Peningkatan jumlah keluarga yang ikut Peningkatan jumlah keluarga yang ikut dalam Catatan TP-PKK KK
dalam kelompok masing-masing poktan kelompok masing-masing poktan . Diisikan Kader / Petugas
25
kumulatif.
d Peningkatan jumlah peserta KB Baru Peningkatan jumlah peserta KB Baru Catatan TP-PKK Akseptor
maupun peserta KB Aktif maupun peserta KB Aktif . Diisikan Kader / Petugas
kumulatif.
e Peningkatan jumlah peserta KB Pria baik Peningkatan jumlah peserta KB Pria baik Catatan TP-PKK Akseptor
kuantitatif maupun kualitatif kuantitatif maupun kualitatif . Diisikan Kader / Petugas
kumulatif.
f Peningkatan usia perkawinan bagi para Peningkatan usia perkawinan bagi para PUS Catatan TP-PKK Usia PUS
PUS baru baru . Diisikan kumulatif. Kader / Petugas
g Peningkatan jumlah remaja yang dapat Peningkatan jumlah remaja yang dapat Catatan TP-PKK Orang remaja
informasi tentang masalah-masalah informasi tentang masalah-masalah Kader / Petugas
reproduksi remaja reproduksi remaja . Diisikan kumulatif.
h Peningkatan jumlah kelompok dasa Kelompok dasa wisma yang aktif di akhir Catatan TP-PKK Kelompok
wisma kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Kader / Petugas Dasa Wisma
i Peningkatan jumlah kader ketua Kader ketua kelompok dasa wisma yang aktif Catatan TP-PKK Kader Ketua
kelompok dasa wisma yang aktif melakukan kegiatan penyuluhan di akhir Kader / Petugas kelompok
kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Dasa Wisma
j Peningkatan jumlah kader ketua Kader ketua kelompok dasa wisma yang aktif Catatan TP-PKK Kader Ketua
kelompok dasa wisma yang aktif melakukan penggerakkan masyarakat di Kader / Petugas kelompok
akhir kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Dasa Wisma
k Peningkatan jumlah kader ketua Kader ketua kelompok dasa wisma yang aktif Catatan TP-PKK Kader Ketua
kelompok dasa wisma yang aktif melakukan kegiatan pencatatan di akhir Kader / Petugas kelompok
kegiatan Kesrak PKK KB Kes. Dasa Wisma
26
PEMBINAAN PHBS DI RUMAH TANGGA

Tahun : …………………….
SUMBER SATUAN HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 INDIKATOR INPUT
a Adanya kebijakan penyelenggaraan Jumlah PerBup/Per Wal, SK Bup/ Wal, Peraturan/ Bukti langsung Surat
PHBS Rumah Tangga mulai dari SK Camat, PerDes/PerKel, SK Kades/Kel (terkait Keputusan
Kabupaten/Kota, Kec dan Kelur /Desa dana, pelaks kegiatan dll), minimal 1 kebijakan
b Adanya dukungan kebijakan untuk 10 Jumlah PerBup/Per Wal, SK Bup/Wal, Bukti langsung Surat
indikator PHBS Rumah Tangga Peraturan/SK Camat, PerDes/PerKel, SK Keputusan
Kades/Kel (terkait dana, pelak kegiatan dll)
minimal 1 kebijakan
c Adanya pembiayaan kegiatan PHBS Jumlah PerBup/Per Wal, SK Bup/Wal, Bukti langsung Surat
Rumah Tangga dari Desa/ Kelurahan, Peraturan/SK Camat, PerDes/PerKel, SK Keputusan
Kecamatan Kabupaten/ Kota Kades/Kel (terkait dana, pelak kegiatan dll),
minimal 1 kebijakan
d Adanya sumber pembiayaan ke giatan Jumlah alokasi anggaran terkait 10 indikator PHBS Bukti langsung Rupiah atau
PHBS Rumah Tangga dari dari Pemerintah maupun masy dari tingkat (lihat APBD II) natura
swadaya masyarakat dan pemerintah Kab/Kota, Kec, Desa/ Kel,, dibuktikan dengan
kesepakatan kerjasama atau SK.
e Adanya kader aktif membina PHBS Jumlah Kader yang mensosialisasikan 10 indikator Catatan identitas Orang kader
Rumah Tangga PHBS Rumah Tangga juga melakukan pendataan kader PHBS
f Adanya kader yang telah dilatih PHBS Jumlah kader yang terlatih dalam pendataan PHBS Catatan kader ikut Orang kader
Rumah Tangga maupun mampu melakukan penyuluhan pelatihan PHBS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
27
g Adanya media penyuluhan PHBS Jumlah leaflet, poster, banner dll media penyuluhan Bukti media yang Jenis media
Rumah Tangga terkait dengan 10 indikator PHBS ada
2 INDIKATOR PROSES
a Adanya pelatihan PHBS Rumah Tangga Jumlah kader dilatih tentang PHBS rumah tangga Catatan kader ikut Orang kader
untuk kader yang dilaksanakan berbagai pihak di Kab/Kota, pelatihan
Kec, Desa/Kel.
b Adanya Rencana Kegiatan pembinaan Setelah pendataan PHBS, ada rencana kegiatan Rencana kegiatan Kali
PHBS Rumah Tangga pembinaan di Tk. Kab/Kota, Kec, Desa/Kel.. pembinaan
Rencana tersebut dituangkan dalam jadwal kegiatan
c Adanya Penyuluhan PHBS Rumah Frekuensi kegiatan penyuluhan 10 indikator PHBS Catatan kegiatan Kali
Tangga penyuluhan
d Adanya Pencatataan awal dan Jumlah rumah tangga yang memiliki formulir Hasil pendataan Rumah
perkembangan PHBS Rumah Tangga pendataan PHBS di tahun berjalan Tangga
untuk setiap Rumah Tangga
e Adanya Frekuensi Pembinaan Jumlah kali pembinaan 10 indikator PHBS Rumah Catatan hasil Kali
Rumah Tangga dalam 3 bulan terakhir Tangga dalam 3 bulan terakhir pembinaan pembinaan
f Adanya kegiatan inovatif dalam Jumlah jenis kegiatan inovatif 10 indikator PHBS Catatan/ bukti di Jenis keg
PHBS Rumah Tangga Rumah Tangga lapangan inovatif
g Adanya keterampilan kader untuk Jumlah kader mampu melakukan pendataan dan Catatan/bukti di Orang kader
menghitung rumah tangga sehat penghitungan rumah tangga ber-PHBS. lapangan
h Adanya Forum Musyawarah Desa/ Hasil pendataan PHBS Rumah Tangga di rapatkan Notulen Jumlah
Kelurahan membahas upaya pemecahan di forum Desa/Kel Siaga Aktif, kemudian dibahas pertemuan indikator
masalah PHBS Rumah Tangga upaya-upaya pemecahannya dibahas
3 INDIKATOR OUTPUT
Indikator Tunggal
a Persentase persalinan ditolong oleh Jumlah ibu bersalin yang persalinannya oleh tenaga Catatan hasil Jumlah (%)
tenaga kesehatan. kesehatan dibagi dengan jumlah seluruh ibu pendataan PHBS
bersalin dikali 100 %
b Persentase bayi yang diberi ASI Jumlah bayi usia 6-12 bulan yang mendapat ASI Catatan hasil Jumlah (%)
Eksklusif saja pada usia 0 - 6 bulan (lulus ASI Eksklusif) bayi pendataan PHBS
dibagi dengan jumlah seluruh bayi usia 6-12 bulan
bayi dikali 100 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c Persentase bayi dan balita yang Jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan Catatan hasil Jumlah (%)
28
ditimbang setiap bulan dibagi jumlah seluruh bayi dan balita dikali 100 % pendataan PHBS
d Persentase Rumah Tangga yang Jumlah rumah tangga yang menggunakan air bersih Catatan hasil Jumlah (%)
menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci dan pendataan PHBS
memasak) yang memenuhi syarat fisik dibagi
jumlah seluruh rumah tangga dikali 100 %
e Persentase Rumah Tangga yang Jumlah rumah tangga mencuci tangan setiap kali Catatan hasil Jumlah (%)
mencuci tangan dengan air bersih dan tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat pendataan PHBS
sabun anak, dan sesudah buang air besar dengan memakai
sabun serta air bersih yang mengalir dibagi jumlah
seluruh rumah tangga dikali 100 %
f Persentase Rumah Tangga yang Jumlah rumah tangga menggunakan jamban/WC Catatan hasil Jumlah (%)
menggunakan jamban sehat /cubluk/kakus leher angsa dengan tangki septik atau pendataan PHBS
lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan
akhir dibagi jlh seluruh rumah tangga dikali 100 % .
g Persentase Rumah Tangga yang Jumlah rumah tangga melaksanakan pemberantasan Catatan hasil Jumlah (%)
memberantas jentik di rumah sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu pendataan PHBS
dibagi jumlah seluruh rumah tangga dikali 100 %
h Persentase Rumah Tangga yang makan Jumlah rumah tangga mengkonsumsi sayur dan Catatan hasil Jumlah (%)
sayur dan buah setiap hari buah setiap hari dibagi jumlah seluruh rumah pendataan PHBS
tangga dikali 100 %
i Persentase Rumah Tangga yang Jumlah rumah tangga melakukan aktivitas fisik Catatan hasil Jumlah (%)
melakukan aktivitas fisik setiap hari minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, pendataan PHBS
lari, senam) dan kegiatan rumah tangga lainnya
dibagi jlh seluruh rumah tangga dikali 100 %
j Persentase Rumah Tangga yang tidak Jumlah setiap anggota rumah tangga tidak merokok Catatan hasil Jumlah (%)
merokok di dalam rumah di dalam rumah. Tidak merokok di dalam rumah pendataan PHBS
dibagi jumlah seluruh rumah tangga dikali 100 %
Indikator Gabungan / Komposit
Indikator gabungan adalah persentase Jumlah rumah tangga sudah menerapkan 10 Hasil pendataan Jumlah (%)
Rumah Tangga ber-PHBS. Indikator PHBS RT (apabila RT tsb tidak ada bayi tahun 2014
atau balita, maka pengertian RT ber-PHBS yang
memenuhi 7 Indikator) dibagi dengan jumlah
seluruh rumah tangga dikali 100 %.
29
LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

Tahun : …………………….
SUMBER SATUAN HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 INDIKATOR INPUT
a Dukungan kebijakan pembangunan/ Dukungan kebijakan yang dimaksud adalah Bukti SK, Surat Jumlah dan
perbaikan Kesehatan Lingkungan berupa peraturan-peraturan / Perda / SK Bupati/ Edaran, dll Jenis Kebijakan
SK Walikota / Perdes / Surat Edaran, dsbnya.
b Pembiayaan kegiatan LBS Pembiayaan yang dimaksud adalah berupa Bukti SK, DPA , Ada / tidak -
anggaran keuangan kegiatan LBS mulai di dll Jumlah dan
Desa/Kelurahan. Kecamatan dan Kab/kota jenis biaya
c Sumber pembiayaan kegiatan LBS Sumber pembiyaan adalah pembiayaan yang Bukti SK, DPA , Jumlah Jenis
digunakan untuk mendanai kegiatan LBS bisa dll Sumber Biaya
dari swadaya masyarakat, APBD dan APBN
d Kader PKK khusus kesling aktif yang Kader ketua kelompok dasa wisma membina Catatan TP-PKK Orang Kader
membina Kesehatan Lingkungan kegiatan kesehatan lingkungan dan aktif / Kader
melaksanakan kegiatan
e Kader terlatih LBS Adalah kader PKK yang telah dilatih oleh Dinas Catatan TP-PKK Orang Kader
kesehatan untuk melaksanakan kegiatan- / Kader
kegiatan yang berkaitan dengan LBS
f Adanya Lembaga/Pokja kesehatan Lembaga yang dimaksud adalah berupa POKJA Catatan TP-PKK Jenis Lembaga
lingkungan AMPL/Sanitasi / Kader
1 2 3 4 5 6 7 8 9
30
g Adanya media penyuluhan kesehatan Media Penyuluhan yang dimaksud berupa alat Bukti media di Jenis dan
lingkungan bantu untuk melakukan penyuluhan kesehatan posyandu, balai jumlah media
lingkungan, berupa alat peraga, poster, leaflet, desa, jalan, dll.
brosur, dll.
2 INDIKATOR PROSES
a Pelatihan LBS untuk kader Pelatihan LBS ini diadakan di Kab/Kota/Kec/ Catatan TP-PKK Ada / tidak -
Desa/Kel yang materinya terkait dengan LBS / Kader Orang Kader
b Adanya rencana kegiatan Rencana rehabilitasi/membangun sarana sanitasi Bukti Fisik Ada / tidak -
pembangunan / perbaikan kesehatan dasar (Jamban, SAB, TPS,SPAL) Jenis Rencana
lingkungan LBS
c Adanya pembinaan dan penyuluhan Kegiatannya berupa pembinaan kepada kader Catatan TP-PKK Kali Kegiatan
kesehatan lingkungan PKK dalam cara melaksanakan penyuluhan / Kader dan jumlah
tentang kesling kepada masyarakat sasaran
d Adanya pencatatan kondisi kesehatan Pencatatan / data yang didapatkan kader PKK Catatan TP-PKK Ada / tidak - %
lingkungan di rumah tangga dari masyarakat tentang kondisi sarana yaitu / Kader cakupan per
rumah, sarana air bersih, jamban, tempat sampah jenis sarana
dan SPAL apakah masyarakat memiliki sarana-
sarana tersebut atau tidak
e Adanya keterampilan kader untuk Keterampilan kader dalam menentukan rumah Catatan TP-PKK Kader
menghitung rumah sehat sehat. / Kader
f Adanya rapat kesehatan lingkungan Yang dimaksud adalah Rapat-rapat yang Catatan TP-PKK Kali rapat dan
diadakan dalam rangka menangani pengelolaan / Kader unsur yg hadir
kesehatan lingkungan
3 INDIKATOR OUTPUT
a % rumah tangga yang menggunakan Adalah jumlah rumah tangga yang Catatan TP-PKK %
air bersih menggunakan air bersih dibandingkan dengan / Kader
jumlah penduduk dinyatakan dalam persentase
b % rumah tangga yang menggunakan Adalah jumlah rumah tangga yang gunakan Catatan TP-PKK %
jamban sehat jamban memenuhi syarat dibandingkan dengan / Kader
jumlah rumah tangga yang mempunyai jamban
dinyatakan dalam persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c % rumah tangga yang menggunakan Adalah jumlah rumah tangga yang Catatan TP-PKK %
31
sistem pembuangan air limbah menggunakan SPAL memenuhi syarat / Kader
memenuhi syarat dibandingkan dengan jumlah rumah tangga yang
mempunyai jamban dinyatakan dalam
persentase
d % rumah tangga yang mempunyai dan Adalah jumlah rumah tangga yang mempunyai Catatan TP-PKK %
memanfaatkan tempat pembuangan dan memanfaatkan tempat pembuangan sampah / Kader
sampah dibandingkan dengan jumlah rumah tangga
dalam persentase
Keterangan : Catatan mesti disiapkan di setiap desa / kelurahan.
32
POSYANDU

Tahun : …………………….
Format ini sebagai acuan dalam perencanaan dan monitoring evaluasi kegiatan Kesrak PKK KB Kesehatan.
SUMBER SATUAN KETERANGAN

DATA SASARAN
1 2 3 4 5 6 7
1 INDIKATOR INPUT
a Adanya kebijakan tentang posyandu Dukungan kebijakan yang dimaksud adalah Bukti SK, Surat Jumlah dan Jenis Penjelasan tentang Kebijakan yang
berupa peraturan-peraturan / Perda / SK Bupati/ Edaran, dll Kebijakan ada dan buktinya. (nomor …..,
SK Walikota / Perdes / Surat Edaran, dsbnya. tentang …..)
b Adanya struktur kepengurusan SK Kepala Desa tentang struktur kepengurusan Bukti SK Ada SK SK.. No … tentang
Posyandu Posyandu
c Adanya Posyandu Multifungsi Adanya kegiatan kegiatan selain 5 kegiatan Struktur Jumlah dan jenis Sebutkan macam kegiatan yang ada
Posyandu dibidang kesehatan kepengurusan kegiatan dan lampirkan jadwal kegiatan hari
& jadwal keg dll buka Posyandu
d Adanya SK Pokja Posyandu tentang SK Pokja Posyandu tentang penetapan Strata Bukti SK Ada SK SK.. No … tentang ….
penetapan Strata Posyandu Posyandu Strata Posyandu …………
e Adanya rencana kerja tertulis dan Dibuatnya rencana kerja posyandu (bulanan, Bukti rencana Jumlah jenis Ada lengkap dan terperinci,
lengkap tahunan) kerja rencana serta lampirkan atau foto
kelengkapan
isinya
f Adanya pembiayaan Pembiayaan yang dimaksud adalah berupa Bukti SK, DPA , Jumlah dan jenis Sebutkan sumber biaya jumlah biaya
anggaran keuangan kegiatan LBS mulai di dll biaya dan penggunaan biaya
Desa/Kelurahan. Kec dan Kab/kota
1 2 3 4 5 6 7
33
g Tersedia sarana (dacin, celana Adanya dan berfungsinya sarana (dacin, celana Catatan TP-PKK Jumlah jenis Sebutkan jenis sarana dan jumlahnya
timbang, buku KIA, Formulir timbang, buku KIA, Formulir Pencatatan / Kader Bukti sarana yang ada
Pencatatan Pelaporan, Media Pelaporan, Media Penyuluhan, Papan Data) Sarana
Penyuluhan, Papan Data)
h Tempat Pelaksanaan Posyandu yang Tempat Posyandu dilaksanakan Bukti tempat Nama Tempat Jelaskan apakah tempat pelaksanaan
layak PY Menetap, luas dan ruangannya
mencukupi
i Adanya jumlah kader yang terlatih Jumlah kader posyandu terlatih dalam berbagai Catatan TP-PKK Orang Sebutkan materi pelatihan dan
materi / Kader jumlah kader yang dilatihnya dimana
dan oleh siapa (bukti
penyelenggaraan pelatihan)
2 INDIKATOR PROSES
a Frekuensi hari buka posyandu Jumlah kali buka posyandu dalam sebulan Catatan TP-PKK Kali Lihat jadwal Posyandu nya
/ Kader
b Kegiatan Penimbangan Kegiatan penimbangan dilakukan di Posyandu Catatan TP-PKK Ada / Tidak Lihat pelaksanaannya
/ Kader
c Kegiatan imunisasi Kegiatan imunisasi dilakukan di Posyandu Catatan TP-PKK Ada / Tidak Lihat pelaksanaannya
/ Kader
d Kegiatan Pemanfaatan Buku KIA Kegiatan pemanfaatan Buku KIA dan KMS Catatan TP-PKK Ada / Tidak Lihat pelaksanaannya
dan KMS dilakukan di Posyandu / Kader
e Kegiatan rujukan balita ke Kegiatan rujukan balita ke puskesmas dilakukan Catatan TP-PKK Ada / Tidak Lihat pelaksanaannya
Puskesmas di Posyandu / Kader
f Pelayanan Ibu Hamil / Ibu Nifas / Kegiatan Pelayanan Ibu Hamil / Ibu Nifas / Ibu Catatan TP-PKK Ada / Tidak Lihat pelaksanaannya
Ibu Menyusui Menyusui dilakukan di Posyandu / Kader
g Pelayanan KB Kegiatan pelayanan KB dilakukan di Posyandu Catatan TP-PKK Ada / Tidak Lihat pelaksanaannya
/ Kader
h Penyuluhan di posyandu Kegiatan penyuluhan dilakukan di Posyandu Catatan TP-PKK Ada / Tidak Lihat pelaksanaannya
/ Kader
i Pelacakan Kasus Gizi Buruk Kegiatan penimbangan dilakukan di Posyandu Catatan TP-PKK Ada / Tidak Lihat pelaksanaannya
/ Kader
Kegiatan bidang pendidikan Kegiatan bidang pendidikan dilakukan di Catatan TP-PKK Ada / Tidak Jenis dan jadwal kegiatannya ………
Posyandu / Kader Lihat pelaksanaannya
Kegiatan bidang Keluarga Kegiatan bidang Keluarga Berencana dilakukan Catatan TP-PKK Ada / Tidak Jenis dan jadwal kegiatannya ………
Berencana di Posyandu / Kader Lihat pelaksanaannya
1 2 3 4 5 6 7
Kegiatan Bidang ekonomi Kegiatan Bidang ekonomi dilakukan di Catatan TP-PKK Ada / Tidak Jenis dan jadwal kegiatannya ………
34
Posyandu / Kader Lihat pelaksanaannya
Kegiatan bidang sosial Kegiatan bidang social dilakukan di Posyandu Catatan TP-PKK Ada / Tidak Jenis dan jadwal kegiatannya ………
/ Kader Lihat pelaksanaannya
j Keterampilan Kader dalam Kader terampil mengisi KMS Catatan TP-PKK Terampil / Tidak Lihat pelaksanaannya
Pengisian KMS / Kader bukti
fisik
k Keterampilan Kader dalam Kader terampil melakukan konseling Catatan TP-PKK Terampil / Tidak Lihat pelaksanaannya
Konseling (Langkah 4) / Kader bukti
fisik
3 INDIKATOR OUTPUT
a % kehadiran balita di Posyandu – Jumlah balita ditimbang / jumlah seluruh balita Catatan TP-PKK %
D/S x 100 % / Kader
b % balita yang naik berat badannya – Jumlah balita yang naik berat badannya / jumlah Catatan TP-PKK %
N/S seluruh balita x 100 % / Kader
c % kehadiran kader Jumlah kader hadir /jumlah seluruh kader x100 Catatan TP-PKK %
% / Kader
d % bayi yang diimunisasi Jumlah bayi yang diimunisasi lengkap / jumlah Catatan TP-PKK %
seluruh bayi x 100 % / Kader
e % KK peserta dana sehat Jumlah KK peserta dana sehat / jumlah seluruh Catatan TP-PKK %
KK x 100 % / Kader
f % balita yang dirujuk Jumlah balita yg dirujuk /jumlah seluruh balita Catatan TP-PKK %
yang mengalami gangguan kesehatan x 100 % / Kader
g % kasus gizi buruk yang dilacak Jumlah kasus gizi buruk yang dilacak / jumlah Catatan TP-PKK %
seluruh kasus gizi buruk x 100 % / Kader
h % rumah bumil yang memakai stiker Jumlah rumah bumil yang memakai stiker P4K / Catatan TP-PKK %
P4K jumlah seluruh ibu hamil x 100 % / Kader
i % kehadiran Ibu Hamil / Ibu Nifas / Jumlah kehadiran Ibu Hamil / Ibu Nifas / Ibu Catatan TP-PKK %
Ibu Menyusui Menyusui / jumlah seluruh Ibu Hamil / Ibu Nifas / Kader
/ Ibu Menyusui x 100 %
35
Indicator yang kosong diisi dengan kegiatan bidang lain dalam Posyandu Multifungsi Tanya ke Pokja Lain
36
BAB 1V
FORMAT TAMBAHAN MONITORING EVALUASI KEGIATAN

KESATUAN GERAK PKK KB-KESEHATAN DI TINGKAT KAB/KOTA, KECAMATAN DAN DESA / KELURAHAN
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………..

KECAMATAN : …………………………………………………..
DESA / KELURAHAN : …………………………………………………..
PELAKSANA MONEV : …………………………………………………..
TANGGAL : …………………………………………………..
No Indikator Sumber Kriteria Nilai Nilai Nilai Desa /

/ Bukti Kab/Kota Kecamatan Kelurahan
1 2 3 4 5 6 7
A INPUT
1 Panitia / Tim Pelaksana Kesrak PKK KB-Kes Bukti SK Bupati tkt kab/kot–Camat = 4
Sekda – Sekcam = 3
TP PKK Kab/kota-kec-desa = 2
Tidak ada = 0
2 Petunjuk Teknis Bukti Juknis Ada tersebar ke seluruh desa / kelurahan = 4
Ada tersebar ke sebagian desa / kelurahan = 3
Ada di kab / kota saja = 2
Tidak ada = 0
3 Penetapan target / sasaran, Rencana Kerja Dokumen Ada rencana kerja, target = 4
Perencanaan Ada rencana kerja atau target = 2
Tidak Ada =0
4 Dukungan anggaran / sarana / perlengkapan : Catatan 4 sumber = 4
(Kemitraan , swadaya, APBD, ADD) Keuangan 3 sumber = 3
2 sumber = 2
1 sumber = 1
5 Posko Kesrak PKK KB-Kes Bukti Tempat Kantor PKK = 4
Dinas terkait = 2
Tidak ada = 0
1 2 3 4 5 6 7
37
6 Jumah materi pada Media penyuuhan tentang Kesrak Bukti media >= 4 buah =4
PKK KB-Kes 2-4 buah =3
1 buah =1
Tidak ada =0
B PROSES
1 Pertemuan Persiapan : Dokumen =>5 kali = 4
 Pembahasan Juknis (Daftar hadir 3-4 kali = 3
 Koordinasi Pelaksanaan Notulen) 1-2 kali = 1
 Monev kegiatan Tidak ada = 0
2 Pencanangan Kegiatan Kesrak PKK KB-Kesehatan Dokumentasi Ada – dokumentasi lengkap = 4
Kegiatan Ada - dokumentasi tidak lengkap = 2
Tidak ada pencanangan = 0
3 Monitoring / evaluasi kegiatan Format hasil =>3 kali = 4
monitoring 1-2 kali = 2
Tidak ada = 0
4 Kemitraan pelaksanaan kegiatan kesrak PKK KB- Bukti =>3 mitra = 4
Kesehatan (pemda, swasta, ormas, LSM, dsb.) kemitraan 1-2 mitra = 2
Tidak ada = 0
5 Kelengkapan Visualisasi data di Posko : Bukti 6-7 jenis = 4
 Struktur Organisasi Tim Visualisasi 4-5 jenis = 3
 Sasaran , PPM, pencapaian data 1-3 jenis = 2
 Grafik pencapaian Tidak ada = 0
 Dokumentasi kegiatan
 Mekanisme operasional
 Pemetaan kegiatan
 Jadwal kegiatan
C OUTPUT
1 Rasio kader Dasa Wisma dengan KK Catatan Rasio 1: <= 20 KK : 4
Kegiatan Rasio 1: 20-30 KK : 3
Rasio 1: 31-40 KK : 2
Raso 1 > 40 KK : 1
Tidak ada data = 0
1 2 3 4 5 6 7
38
2 % kader dasa wisma dilatih Catatan 61-80 % : 4
Kegiatan 41-60 % 3
21-40% 2
< 21 1
Tidak ada data = 0
3 Frekuensi penyuluhan oleh kader Catatan >= 4 kali/bulan = 4
Kegiatan 2-3 kali/bulan = 3
<=1 kali/bulan = 2
Tidak ada data = 0
4 Cakupan KK yang mendapat penyuluhan. Catatan 61-80 % 4
Jumlah KK = ……………. Kegiatan 41-60 % 3
Jumlah disuluh = …………………………. 21-40% 2
< 21 1
Tidak ada data = 0
5 CU/PUS Catatan 61-80 % 4
Kegiatan 41-60 % 3
21-40% 2
< 21 1
Tidak ada data = 0
6 Kualitas poktan Catatan 61-80 % 4
Kegiatan 41-60 % 3
21-40% 2
< 21 1
Tidak ada data = 0
7 % Linakes Catatan >= 80 % : 4
Kegiatan 70-79 % 3
60-69 % 2
< 20 1
Tidak ada data = 0
8 % cakupan campak Catatan >= 80 % : 4
Kegiatan 70-79 % 3
60-69 % 2
< 20 1
Tidak ada data = 0
1 2 3 4 5 6 7
9 % posyandu naik strata Catatan Naik 20 % 4
39
Kegiatan Naik 15 % 3
Naik 10 % 2
Naik 5 % 1
Tidak ada kenaikan 0
10 % rumah tangga ber-PHBS Catatan >= 80 % : 4
Kegiatan 70-79 % 3
60-69 % 2
< 20 1
Tidak ada data = 0
11 % akses jamban sehat Catatan >= 80 % : 4
Kegiatan 70-79 % 3
60-69 % 2
< 20 1
Tidak ada data = 0
40
FORMAT TAMBAHAN MONITORING EVALUASI KEGIATAN PROGRAM KEGIATAN BP3AKB
KESATUAN GERAK PKK KB-KESEHATAN DI TINGKAT KAB/KOTA
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………..

KECAMATAN : …………………………………………………..
DESA / KELURAHAN : …………………………………………………..
PELAKSANA MONEV : …………………………………………………..
TANGGAL : …………………………………………………..
No Indikator Sumber Kriteria Nilai Nilai Nilai Desa /

/ Bukti Kab/Kota Kecamatan Kelurahan
1 2 3 4 5 6 7
1 Apakah ada peraturan perundangan tentang Catatan Ada = 4 Sebutkan …….
pelaksanaan perlindungan perempuan dan anak, baik Kegiatan, Tidak = 0
yang bersifat pencegahan, pelayanan maupun Dokumen
pemberdayaan di Kabupaten/Kota Saudara?
2 Apakah peraturan perundangan tersebut sudah Catatan Ada = 4
diinformasikan di wilayah Saudara? Kegiatan, Tidak = 0
Bukti
Dokumen
3 Bagaimana peraturan perundangan tersebut Catatan Forum Sosialisasi = 4
diinformasikan? Kegiatan, Media Massa = 3
Bukti Surat Edaran = 2
Dokumen
4 Apakah ada lembaga yang menangani pemberdayaan Catatan Pusat Pelayanan Terpadu Pemberdayaan Perempuan
perempuan perempuan dan anak di Kabupaten/Kota Kegiatan, dan Anak (P2TP2A) = 1
Saudara? Bisa lebih dari 1 lembaga. Bukti Forum Anak Daerah (FAD) = 1
Dokumen Pokja Pengarusutamaan Gender (PUG) = 1
Pokja Anak Berhadapan dengan Hukum (ABH) = 1
Pokja Kota Layak Anak (KLA) = 1
5 Apakah Gugus Tugas Trafficking sudah terbentuk di Catatan Ya = 4
wilayah Saudara? Kegiatan, Tidak = 0
Bukti
Dokumen
1 2 3 4 5 6 7
41
6 Apakah ada alokasi anggaran untuk pelaksanaan Catatan Ya = 4
layanan perlindungan perempuan dan anak korban Kegiatan, Tidak = 0
kekerasan, termasuk untuk penanganan dan Bukti
pemberdayaan korban, di wilayah Saudara? Dokumen
7 Apakah ada penyuluhan mengenai pendewasaan usia Catatan Ya = 4
perkawinan di wilayah Saudara? Kegiatan, Tidak = 0
Bukti
Dokumen
8 Berapa kali penyuluhan mengenai pendewasaan usia Catatan > 4 kali dalam setahun = 4
perkawinan dilaksanakan? Kegiatan, 3-³ kali dalam setahun = 3
Bukti 2 kali dalam setahun = 2
Dokumen 1 kali dalam setahun = 1
9 Apakah di wilayah tersedia data. Bisa lebih dari 1 Catatan Data Terpilah Gender dan Anak = 1
jenis data. Kegiatan, Data Kasus Kekerasan terhadap Perempuan dan
Bukti Anak (KtP/A) = 1
Dokumen Data Anak yang tidak memiliki Akte Kelahiran= 1
Jumlah Anak Berhadapan Hukum= 1
10 Apakah ada peran serta masyarakat dan dunia usaha Catatan Ya = 4
dalam upaya perlindungan perempuan dan anak Kegiatan, Tidak = 0
korban kekerasan di wilayah Saudara? Bukti
Dokumen
42
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
43
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
44
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
45
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
46
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
47
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
48

Bahasa

Revisi 2015 Isi Pedoman Pengisian Format PKK KB KES-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi 2015 Isi Pedoman Pengisian Format PKK KB KES-1

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAGIAN I

CATATAN HASIL KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK KB-KESEHATAN

Kelurahan / Desa : …………………….

I PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

3 Jumlah/Frekwensi penyuluhan tentang :

3 KIE Individu, KIP / Konseling

a. Kunjungan Rumah Jumlah Keluarga yang mendapat penyuluhan KB PLKB/Kader Keluarga /

D Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

o BKB Jumlah Keluarga mendapatkan Penyuluhan tentang PLKB/Kader Keluarga

o BKL Jumlah Keluarga yang mendapatkan Penyuluhan PLKB/Kader Keluarga

o UPPKS Jumlah Keluarga mendapatkan Penyuluhan tentang PLKB/Kader Keluarga

o Dasar ke Jumlah kelompok yang meningkat tahap PLKB/Kader Buah

o Dasar ke Jumlah kelompok yang meningkat tahap PLKB/Kader Buah

o BKB Jumlah terbentuknya kelompok pengelolaan selama PLKB/Kader Buah

o UPPKS Jumlah terbentuknya kelompok pengelolaan selama PLKB/Kader Buah

o Aktif berusahaJumlah kelompok UPPKS yang ada selama PLKB/Kader Buah

o Bank BJB Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah

o Bank Mandiri Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah

o Koperasi Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah

o PNPM Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah

o APBD I dan II Jumlah UPPKS yang mendapatkan modal PLKB/Kader Buah

c. Imunisasi WUS Jumlah WUS mendapatkan status imunisasi T5 / Catatan TP-PKK %

DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK KB-KESEHATAN

Kelurahan / Desa : …………………….

Keterangan : Untuk ditayangkan di papan data sesuai tabel di buku pedoman .

19 Jumlah KK menggunakan Jumlah KK menggunakan Sumber Air Bersih. % = Idem Jumlah

INDIKATOR PENILAIAN LOMBA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK KB-KESEHATAN

Kelurahan / Desa : …………………….

Kelurahan / Desa : …………………….

Keterangan : Catatan mesti disiapkan di setiap desa / kelurahan.

Kelurahan / Desa : …………………….

SUMBER SATUAN KETERANGAN

FORMAT TAMBAHAN MONITORING EVALUASI KEGIATAN

KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………..

No Indikator Sumber Kriteria Nilai Nilai Nilai Desa /

KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………..

No Indikator Sumber Kriteria Nilai Nilai Nilai Desa /

Anda mungkin juga menyukai