BPJS Kesehatan Cab.

YOGYAKARTA
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1902000048770

Provider : Klinik Kurnia Husada

Bulan Pelayanan : February 2019

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 24 Total Data : 24

Total Tagihan : Rp. 11.080.000 Total Tagihan : Rp. 11.080.000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

0178B0120119Y000094 EXAN WENITA (0000654141014) 30/01/2019 01/02/2019 Rp. 240.000 Setuju

SASKIA TATA PUSPITASARI

0178B0120119Y000095 30/01/2019 01/02/2019 Rp. 240.000 Setuju
(0000653127265)

0178B0120119Y000096 BUDIYANTO (0002350609839) 29/01/2019 01/02/2019 Rp. 360.000 Setuju

0178B0120219Y000007 EVA KRISTANTI (0000672172547) 24/02/2019 25/02/2019 Rp. 700.000 Setuju

0178B0120219Y000008 SUYAMI (0000653072005) 20/02/2019 21/02/2019 Rp. 700.000 Setuju

0178B0120219Y000009 LINAWATI (0000654119144) 17/02/2019 18/02/2019 Rp. 700.000 Setuju

0178B0120219Y000010 SUMIYATI (0000653247505) 10/02/2019 11/02/2019 Rp. 700.000 Setuju

ROSALIA PUSPITA SARI

0178B0120219Y000011 05/02/2019 06/02/2019 Rp. 700.000 Setuju
(0000654236436)

0178B0120219Y000012 TRI WIYANTI (0001532969649) 03/02/2019 04/02/2019 Rp. 700.000 Setuju

0178B0120219Y000025 SITI SHOLIHAH (0000654656512) 01/02/2019 02/02/2019 Rp. 700.000 Setuju

0178B0120219Y000027 DIAN NURVITASARI (0001035360821) 24/02/2019 25/02/2019 Rp. 700.000 Setuju

0178B0120219Y000029 DEVI NURFITASARI (0000653826701) 06/02/2019 08/02/2019 Rp. 240.000 Setuju

0178B0120219Y000030 SUKIMAN (0000653741379) 16/02/2019 18/02/2019 Rp. 240.000 Setuju

0178B0120219Y000031 SAKIYEM (0000654152927) 11/02/2019 14/02/2019 Rp. 360.000 Setuju

0178B0120219Y000032 UJANG NUGROHO (0000653625573) 05/02/2019 08/02/2019 Rp. 360.000 Setuju

0178B0120219Y000033 ROMI MULYANA (0000652538384) 04/02/2019 07/02/2019 Rp. 360.000 Setuju

0178B0120219Y000034 RUBIYEM (0000095325298) 05/02/2019 07/02/2019 Rp. 240.000 Setuju

0178B0120219Y000035 PAINEM (0000654384475) 06/02/2019 08/02/2019 Rp. 240.000 Setuju

PRADITA IRA PUSPITASARI

0178B0120219Y000037 10/02/2019 12/02/2019 Rp. 240.000 Setuju
(0001035369584)

0178B0120219Y000038 RIA JULIANI EFENDI (0002178109304) 09/02/2019 12/02/2019 Rp. 360.000 Setuju

JAMAL AL GITO WIYONO

0178B0120219Y000039 09/02/2019 12/02/2019 Rp. 360.000 Setuju
(0000654564868)

0178B0120219Y000040 JUMINGIN (0000652539958) 21/02/2019 23/02/2019 Rp. 240.000 Setuju

0178B0120219Y000041 DWI NURHIDAYAH (0000653535988) 12/02/2019 13/02/2019 Rp. 700.000 Setuju

0178B0120219Y000042 EMI NURASIH (0002350738866) 25/02/2019 26/02/2019 Rp. 700.000 Setuju

Tanggal, 15/06/2019
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator