Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM


INTEGUMEN PADA KASUS VULLNUS LACERATUM DI PUSKESMAS
GUNUNG SARI NUSA TENGGARA BARAT

DISUSUN OLEH :

NAMA: SITI HARDIANTI MULIA


108 STYC16

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG S1
MATARAM
2019
1. Konsep Dasar penyakit
A. Pengertian Vullnus Laceratum
Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri
dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka
dapat menyebabkan luka/vulnus.
Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat
trauma, kimiawi, listrik radiasi ( Soerjarto Reksotradjo, dkk, 1995;415 ).
Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh
yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu
aktivitas sehari-hari ( A. aziz Alimul. H, 1995;134 ).
Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda
lainya yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang menyebutnya
vulnus laseratum adalah luka yang bentuknya tidak beraturan. Vulnus/luka adalah
hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R. Syamsuhidjar, dkk, 1998 ; 72 ).
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka
yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui
elastisitas kulit atau otot”.

B. Etiologi
1. Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka
2. Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) & luka
terbuka (vulnus avertum).
3. Zat-zat kimia.
4. Radiasi.
5. Sengatan listrik.
6. Ledakan perubahan suhu

C. Klasifikasi
1. Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana
pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang:
a. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya
dengan jahitan.
b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini
biasanya tetap terbuka.
c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari).Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir.
2. Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka (Carpenito, L.J.)
(2012)
a. Hematoma : Perdarahan dibawah kulit
b. Countosio : Luka memar
c. Albratio : Kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
d. V. scissum : luka iris
e. V. ictum : luka tusuk
f. V. sclopetornum : luka tembak
g. V. lacertum : luka robek.

D. Manifestasi Klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan
gejala umum (mengenai seluruh tubuh):
1. Gejala Lokal
a. Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau
derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan
ujung-ujung saraf dan lokasi luka.
b. Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis
pembuluh darah yang rusak.
c. Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
d. Ganguan fungsi, fungsi anggota badan akan terganggu baik oleh karena
rasa nyeri atau kerusakan tendon.
2. Gejala umum
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi
yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.
E. Pathway
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah
lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang
terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan
sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus.

G. Komplikasi
1. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak
adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan
dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting,
perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi
serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah
dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang
menekan otot, saraf, dan pembuluh darah.
3. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
4. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.
H. PENATALAKSANAAN
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan
luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan :
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau
larutan antiseptik seperti:
a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
b. Halogen dan senyawanya
c. Oksidansia
d. Logam berat dan garamnya
e. Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
f. Derivat fenol.
g. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan
turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka
terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah
pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan
pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga
memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam
pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Pembersihan
Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA,
2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptic.
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi
lokal.
e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400).
3. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang
dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan
atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau
pertertiam.
4. Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada
luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada
kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan,
infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses
penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
6. Pemberian Antibiotik
7. Prinsipnya pada luka
bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau
kotor maka perlu diberikan antibiotik.
8. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi
pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi
(Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44).
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian sekunder
a. Identitas
Nama, Umur, Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan
a. Riwayat kesehatan sekarang
a. Sumber kecelakaan
b. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c. Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.
d. Keadaan fisik sekitar luka.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung,
sirosishepatis, gangguan pernafasan).
c. Pemeriksaan fisik (Refiew of sistem )
B1 – Breath (Pernafasan)
MEmperhatikan pola nafas klien. Pola nafas yang cepat dan ireguler
mengindikasikan klien merasakan nyeri pada angota bagian tubuhnya.
B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Memperhatikan irama dan frekuensi denyut jantung, reguler/ireguler. Perabaan
denyut nadi perifer untuk mengindikasikan kemungkinan adanya perdarahan
didalam dekat jaringan yang mengalami fraktur, sehingga nadi teraba cepat
namun lemah.
B3 – Brain (Persyarafan)
Tingkat kesadaran klien dapat dikaji lewat pertanyaan-pertanyaan seperti nama
dan alamat klien, dan menentukan nilai GCS klien.
B4 – Bladder (Perkemihan)
Memeriksan jumlah, warna, dan karaktersitik urine. Ada atau tidaknya distensi
kandung kemih.
B5 – Bowel (Pencernaan)
Penilaian apda rongga mulut, ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada
lidah menunjukkan adanya dehidrasi. Ada atau tidaknya bising usus. Ada atau
tidaknya distensi abdomen.
B6 – Bone (Muskuloskeletal)
Perhatikan warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit, adanya luka,
Kebiruan menunjukkan sianosis, kemerahan menunjukkan adanya infeksi atau
perdarahan. Warna kulit pucat menandakan klien memiliki kadar Hemoglobin
(Hb) yang rendah. Mengkaji rentang gerak dan kekuatan ekstremitas klien, dan
juga melihat integritas atau keutuhan kulit klien.

B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan pada klien dengan diagnosa Vulnus Ictum (Nanda NIC-NOC Tahun
2015-2017).
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan.
C. INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
Diagnosa keperawatan/ Rencaana keperawatan
masalah kolaborasi Tujuan dan Intervensi
kriteria hasil
Nyeri Akut NOC NIC :
Tujuan Pain Management
Definisi : nyeri hilang / a. Kaji karakteristik luka
Sensori yang tidak berkurang. secara konprehensif.
menyenangkan dan R/: Membantu dalam
pengalaman emosional menentukan status nyeri
yang muncul secara Kriteria Hasil : klien dan dapat menentukan
aktual atau potensial
1. Klien menyatakan intervensi yang akan
kerusakan jaringan atau nyeri berkurang. diberikan.
menggambarkan adanya
2. Pasien tidak b. Observasi Tanda-tanda vital
kerusakan (Asosiasi meringis lagi. khusunya TD, dan Nadi.
Studi Nyeri
3. Skala nyeri R/ : Dapat mengetahui
Internasional): serangan berkurang. keadaan umum klien,
mendadak atau pelan respon klien terhadap nyeri.
intensitasnya dari ringan c. Ajarkan relaksasi seperti
sampai berat yang dapat napas dalam pada saat nyeri
diantisipasi dengan akhir datang.
yang dapat diprediksi R/ : Hipoksemia lokal
dan dengan durasi kurang menyebabkan rasa nyeri
dari 6 bulan. dan meningkatkan suplai
oksigen pada area nyeri
Batasan karakteristik : dapat membantu
a) Laporan secara menurunkan rasa nyeri.
verbal atau non d. Atur posisi fisiologis.
verbal R/ : Posisi dapat
b) Fakta dari observasi mempengaruhi rasa
c) Posisi antalgic untuk nyaman, dengan
menghindari nyeri memberikan posisi yang
d) Gerakan melindungi pas dapat meningkatkan
e) Tingkah laku berhati- rasa nyaman.
hati. e. Kolaborasi pemberian
analgesik.
R/ : Pemberian Analgesik
dapat mengurangi rasa
nyeri dengan terapi medis.

2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan


Rencaana keperawatan
Diagnose keperawatan/ Tujuan dan Intervensi
masalah kolaborasi kriteria hasil
Kerusakan integritas NOC: NIC :
kulit berhubungan Tujuan i. Kaji pantau luka jahitan.
dengan kerusakan tidak terjadi
R/ : Mendeteksi secara dini
jaringan kerusakan integritas
gejala-gejala infeksi yang
kulit. KH :
mungkin timbul akibat adanya
a) Luka dalam
luka jahitan.
kondisi bersih
ii. Lakukan perawatan luka secara
dan baik.
steril.
b) Terdapat
pertumbuhan R/ : Teknik perawatan luka
jaringan baru. steril dapat mengurangi
c) Luka jahitan kontaminasi.
dapat kering dan
iii. Tingkatkan asupan nutrisi,
menutup.
kalori tinggi protein.

R/ : Meningkatkan
kemampuan secara umum dan
kekuatan otot, serta
merangsang responbilitas
sistem imun.
iv. Bantu perawatan diri dengan
keterbatasan aktivitas sesuai
toleransi.

R/ : Menunjukan kemampuan
secara umum dan kekuatan
otot, serta merangsang
responbilitas sistem imun.

v. Kolaborasikan dalam
pemberian obat-obatan
antibiotik.

R/ : Satu atau beberapa obat


yang diberikan tergantung pada
sifat pathogen, dan infeksi tidak
terjadi.
C. Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana tindakan
interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan,
validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan
asuhan keperawatan dan pengumpulan data. (Susan Martin, 1998).

D. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai alat
untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus
menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan.
DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylin E., (2004), Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis
Company.

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2003). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan
Essentia Media.

Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI
Jakarta.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidayat. 1997, Buku Ajar Bedah, EC, Jakarta.

Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan


Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.

CarpWidiyato, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek


Klinis, Edisi 6, EGC ; Jakarta.