KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden : …………………………………………………………………
Alamat/Desa : …………………………………………………………………
Tanggal Wawancara : …………………………………………………………………
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK : …………………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………………
5. Pendidikan : …………………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………
7. Anggota Keluarga
Status dalam
No Nama L/P Umur Pendidikan
Keluarga

Jawaban
No Pertanyaan Alasan
Ya Tidak
A Pembiayaan Kesehatan
Apakah Bapak/Ibu memiliki kartu
1 BPJS/KIS/JAMKESDA atau Asuransi lainnya ? Jika
jawaban Tidak berikan alasannya
B Akses Pelayanan
Apakah fasilitas pelayanan kesehatan mudah
1
dijangkau ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya

Apakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga yang

sakit, dibawa berobat ke fasilitas pelayanan
2
kesehatan (Pustu, Puskesmas, Poskesdes) ? Jika
jawaban Tidak berikan alasannya

Apakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga rutin

3 melakukan cek kesehatan secara berkala di fasilitas
kesehatan ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya

Imunisasi, KIA, GIZI

C
Jika ada anggota keluarga berusia 1-5 Tahun
Apakah Bapak/ibu mengetahui tentang imunisasi
1 lanjutan yang diberikan pada balita usia 18 bulan ?
Jika jawaban Tidak berikan alasannya

1
 Apakah balita Bapak/ibu di imunisasi BCG dibawah
2 usia 3 Bulan ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah balita Bapak/Ibu selalu ditimbang secara
3 teratur ke posyandu ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah anak Bapak/Ibu setiap ditimbang berat
4 badannya selalu naik ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah balita Bapak/Ibu diberikan Vitamin A pada
5 bulan Februari dan Agustus ? Jika jawaban Tidak
berikan alasannya
Pada saat anak Bapak/Ibu berusia < 6 Bulan,
6 Apakah anak anda tidak diberikan makanan apapun
selain ASI ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah balita Bapak/Ibu memiliki buku KIA/KMS ?
7
Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah anak Bapak/Ibu rutin diberi obat cacing
8 setiap 6 bulan sekali ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Kecacingan/Filariasis
D
Jika ada anggota keluarga berusia 6-12 Tahun
Apakah anak Bapak/Ibu rutin diberi obat cacing
1 setiap 6 bulan sekali ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
PTM (Penyekit Tidak Menular)
E
Jika ada anggota keluarga berusia > 18 Tahun
Apakah ada anggota keluarga yang tidak pernah
menderita penyakit tidak menular (seperti Darah
1 Tinggi, kencing manis, stroke, ginjal dll) dalam 1
Bulan terakhir ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah ada anggota keluarga yang tidak pernah
menderita penyakit menular (seperti Demam
2 berdarah, diare, Kaki Gajah, Kusta dll) ? Dalam 1
bulan terakhir ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Lansia
F Jika ada anggota keluarga yang berusia > 45
tahun
Apakah Bapak/Ibu selalu melakukan pemeriksaan
1 kesehatan di posbindu secara rutin ? Jika jawaban
Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/Ibu mengetahui pantrangan
2 makanan untuk lansia ? Jika jawaban Tidak
berikan alasannya

Apakah Bapak/Ibu mengetahui cara senam lansia ?

3
Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/Ibu mengetahui manfaat olahraga ?
4
Jika jawaban Tidak berikan alasannya
KIA, Gizi, Imunisasi
G
Jika ada Ibu Hamil
Apakah Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke
1 Posyandu setiap bulan ? Jika jawaban Tidak
berikan alasannya

2
 Apakah ibu mengetahui tanda bahaya kehamilan ?
2
Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah ibu berencana melahirkan ditolong oleh
3
bidan ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah ibu berencana melahirkan di
4 Puskesmas/Poned ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah ibu hamil rutin mengkonsumsi tablet
5 tambah darah ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah ibu mengetahui imunisasi yang harus
6 diberikan pada ibu hamil ? Jika jawaban Tidak
berikan alasannya
Program Gizi, Kesling, Promkes, KIA, P2,
H
Pengembangan
Apakah menurut Bapak/Ibu, Imunisasi itu penting
1 bagi kesehatan ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah keluarga anda menggunakan garam
2
beryodium ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah dalam keluarga anda selalu mengkonsumsi
3 makanan beraneka ragam dengan gizi yang
seimbang ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/Ibu menggunakan jamban sehat ?
4
Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/ibu menggunakan air bersih untuk
5 kebutuhan sehari-hari ? Jika jawaban Tidak
berikan alasannya
Apakah Bapak/Ibu melakukan pemilahan sampah
6 rumah tangga ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah Bapak/Ibu melakukan Cuci tangan pakai
sabun dengan air mengalir setiap sebelum dan
7
sesudah aktivitas ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah Bapak/Ibu memiliki tempat pengolahan
8 saluran air limbah rumah tangga ? Jika jawaban
Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/Ibu melakukan aktifitas fisik selama
9 30 menit setiap hari ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah Bapak/ibu mengetahui bahaya merokok ?
10
Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/ibu mengetahui tanda bayi sakit ?
11
Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/Ibu anda menggunakan alat
12 kontrasepsi (KB) ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah Bapak/Ibu secara rutin menggunakan alat
13 kontrasepsi (KB) sesuai jadwal ? Jika jawaban Tidak
berikan alasannya
Apakah Bapak/Ibu mengetahui tanda dan gejala
14 kanker mulut rahim ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya

3
 Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang pemeriksaan
15 kanker mulut rahim yang ada di Puskesmas ? Jika
jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/ibu mengetahui cara perawatan luka
16 gigitan anjing/kucing/kera ? Jika jawaban Tidak
berikan alasannya
Apakah Bapak/ibu mengetahui ciri-ciri hewan yang
17 terkena rabies ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah Ada anggota keluarga yang batuk > 2
18
minggu ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/Ibu mengetahui tanda/gejala
19 penyakit TB Paru ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah bapak/ibu mengetahui tentang penyakit
20
diare ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah bapak/ibu mengetahui tanda bahaya
21 penyakit diare ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah Bapak/ibu mengetahui cara perawatan gigi
22 dengan benar ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang penyakit
23
Katarak ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya
Apakah Bapak/Ibu mengetahui tanda/gejala
24 penyakit Katarak ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya
Apakah Bapak/Ibu mengetahui tanaman obat
25
keluarga ? Jika jawaban Tidak berikan alasannya

Apakah Bapak/Ibu mengetahui manfaat tanaman

26 obat keluarga ? Jika jawaban Tidak berikan
alasannya

Jika ada anggota keluarga yang menderita

I
gangguan jiwa
Apakah anggota keluarga yang menderita gangguan
1 jiwa tersebut tidak di pasung ? Jika jawaban Tidak
berikan alasannya
Apakah anggota keluarga yang menderita gangguan
2 jiwa tersebut minum obat secara teratur ? Jika
jawaban Tidak berikan alasannya

PETUGAS SURVEY RESPONDEN

(KADER)

…………………………………… ………………………………………